原发性肝癌合并消化性溃疡临床分析

饶建，郑作深

（江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529070）

原发性肝癌合并消化性溃疡临床分析

饶建，郑作深

（江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529070）

目的 观察原发性肝癌合并消化性溃疡的发病情况，探讨其发生原因，以期为上消化道出血的防治提供依据。方法回顾性分析2011年11月至2014年1月期间我院肿瘤科收治的122例行胃镜检查的原发性肝癌患者的临床资料。结果原发性肝癌患者合并消化性溃疡的发病率为60.5%(76/122)，其中十二指肠溃疡、胃溃疡、复合性溃疡发病率分别为13.9%、29.5%、18.8%。消化性溃疡与肝癌体积、肝功能child分级、HP感染、食管静脉曲张程度均无显著相关(P＞0.05)，仅与门静脉压力升高显著相关(P＜0.05)；122例患者中有部分(100例)给予药物预防消化道出血，其中38例给予奥美拉唑，62例给予奥美拉唑联合心得安，其余22例无预防用药。1年上消化道出血发病率分别为5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)，联合预防用药组上消化道出血发病率较无预防用药组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论原发性肝癌患者消化性溃疡发病率高，发病原因与门静脉压力升高显著相关，因此建议常规行胃镜检查；防治溃疡合并消化道出血时，建议联合给予降低门静脉压力及制酸治疗。

原发性肝癌；消化性溃疡；门静脉压力；药物治疗

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，有文献报道我国每年新发的肝癌患者超过全球每年新发肝癌总数的50%[1-2]。原发性肝癌主要来源于肝细胞肝癌和肝内胆管上皮细胞癌变产生的恶性肿瘤，其病因尚不完全明确，目前认为是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和基因双重因素影响[3]。有研究表明，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、亚硝胺类物质、微量元素等均与肝癌发病相关[4]。消化道溃疡是肝癌患者最常见的并发症之一，继发于肝实质损害而发生的消化道溃疡归类于肝源性溃疡(HU)。肝源性溃疡的发病机制、好发部位、临床表现等方面不同于一般人群的消化性溃疡。既往资料多集中于肝硬化诱导的肝源性溃疡，其发病机制极其复杂仍未完全阐明，目前认为门静脉高压、肝功能不全内毒素血症、肝炎病毒、幽门螺杆菌感染等是HU发病的基础[5-6]。而原发性肝癌有更为严重的基础病情，其合并肝源性溃疡的相关危险因素鲜有报道。肝源性溃疡也是肝癌并发上消化道出血的主要原因。为此，笔者回顾性分析了我院肿瘤科近年来收治的122例行胃镜检查的原发性肝癌患者的临床资料，探讨原发性肝癌合并消化性溃疡的相关原因，以期为上消化道出血的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年11月至2014年1月期间在我院行胃镜检查的122例原发性肝癌患者，其中男性102例，女性20例；年龄27～76岁，中位年龄51岁。所有患者均符合原发性肝癌临床诊断标准[7]，经临床、影像学、甲胎蛋白或病理检查确诊。

1.2 诊断标准 (1)溃疡：按发生溃疡部位将其分为胃溃疡、十二指肠球部溃疡、复合溃疡3种类型：(2)肝功能分级：参照Child-Pugh分级法[8]分为A、B、C三级。(3)肝癌体积:按照CT主病灶最大横截面积换算其肿块体积[9]。(4)门脉高压：行彩超检查，记录门静脉直径(Φ)、平均血流速度(V)和测量夹角(θ)，按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算门静脉瘀血指数CI[10]，从而评价门脉高压度。(5)食管静脉曲张：参照2009年《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》中的食管静脉曲张的内镜分级标准[11]。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，肝癌合并消化性溃疡患者门脉高压发病率采用u检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性肝癌患者合并消化性溃疡检出情况 122例原发性肝癌患者胃镜检查结果显示，消化性溃疡76例，占62.3%，其中十二指肠溃疡17例，胃溃疡36例，复合性溃疡23例，分别占13.9%、29.5%、18.8%。

2.2 原发性肝癌合并消化性溃疡与肝功能分级的关系 肝功能按Child-Pugh分级法分为A、B、C三级，统计结果显示，肝功能分级各组发生的消化性溃疡比较差异无统计学意义(χ2=1.584，P=0.453)，见表1。

2.3 原发性肝癌合并消化性溃疡与肝癌体积的关系 122例原发性肝癌的影像学资料统计分析结果显示，在相同肝癌体积(CT主病灶最大横截面积)分级中单纯肝癌与合并消化性溃疡的肝癌患者，其消化性溃疡发病率与肝癌体积比较差异无统计学意义(χ2= 0.223，P=0.894)，见表2。

表2 原发性肝癌合并消化性溃疡发病率与肝癌体积的关系[例(%)]

2.4 肝癌合并消化性溃疡发病率与HP感染的关系 随机抽取单纯肝癌患者30例与肝癌合并消化性溃疡患者42例共72例进行HP检测，结果显示，单纯肝癌患者与合并消化性溃疡患者之间HP阳性率及阴性率比较差异无统计学意义(χ2=0.968，P=0.325)，见表3。

表3 肝癌合并消化性溃疡发病率与HP感染的关系[例(%)]

2.5 肝癌合并消化性溃疡与食管静脉曲张的关系 合并消化性溃疡肝癌患者其伴食管静脉曲张及不伴曲张的发病率与单纯肝癌患者的发病率比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.982)，见表4。

表4 肝癌合并消化性溃疡与食管静脉曲张关系的关系[例(%)]

2.6 肝癌合并消化性溃疡与门脉高压的关系 随机抽取44例部分合并消化性溃疡患者行彩超检查，记录门静脉直径(Φ，mm)、平均血流速度(V，cm/min)、测量夹角(θ)，按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算门静脉瘀血指数CI，从而评价门脉高压程度。检查结果表明44例患者的门静脉瘀血指数CI值为2.12～32.6，平均CI值为8.75。经U检验，肝癌患者门脉压高的发生与消化性溃疡显著相关，差异有统计学意义[(U=1.85，t单侧0.05，v=40= 1.684，u＞t，P＜0.05)]。

2.7 药物预防肝癌合并消化性溃疡上消化道出血的效果 在发现肝癌患者消化道溃疡高发后，对部分患者给予降门脉压力及质子泵抑制剂预防上消化道出血。其中38例给予奥美拉唑，62例给予奥美拉唑联合心得安作为预防用药，22例无用药预防上消化道出血。心得安每日30 mg，持续口服；奥美拉唑每日20 mg，持续4～8周。观察到1年上消化道出血发病率分别为5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。联合预防用药组出血发病率最低，与无预防用药组比较，差异有统计学意义(P=0.026)。

3 讨 论

原发性肝癌合并消化性溃疡发病比较缓慢,疾病的周期比较长，患者的症状不典型，没有显著性的特征,容易与肝癌患者的症状混淆而被忽略和漏诊，从而影响患者及时的治疗，造成不良后果。消化性溃疡是发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的发生与服用非甾体抗炎药、胆汁反流、胃酸分泌、幽门螺杆菌感染等因素有关[12]。如进一步发展，最终可能出现出血、穿孔等严重并发症。肝硬化、肝癌易并发消化性溃疡(PU)，此类溃疡与肝病变关系密切，称为肝源性溃疡(HU)。肝源性溃疡发病率报告不一，有文献报道，HU发病率为正常人群的2～3倍，占肝硬化上消化道出血的20%～30%[5，13]。其临床表现有别于一般PU，通常无疼痛、反酸等症状。肝癌合并消化性溃疡的发病率国内、外罕见相关报道。本组122例原发性肝癌患者中检出76例消化性溃疡，达62.3%，远高于文献报道肝硬化合并消化性溃疡发病率。另外对消化道溃疡的类型角度分析，本组患者胃镜检查结果显示胃溃疡的发生率高于十二指肠溃疡，与既往的数据报道一致，复合性溃疡也多见[14]。

肝源性溃疡发病发病机制至今尚未明确。有学者认为肝硬化患者胃十二指肠黏膜表面生长因子含量减少，使胃肠道黏膜的完整性受到损坏，可能是促进HU的形成机制之一[15]。另有研究显示，肝炎后肝硬化并发HU的发生率高于其他肝硬化者，且HU的发生与肝功能的严重程度呈正相关[16]。本研究中肝癌并发的消化道溃疡发生率在Child-Pugh分级的A、B、C三级肝功能分级中没有差异，但远高于一般的肝源性溃疡的发生率，笔者认为高发病率或者样本量较少稀释了肝功能分级因素。

有研究认为，男性和Hp感染是肝硬化合并消化性溃疡的主要危险因子[17]。本组研究中，肝癌合并消化性溃疡患者与Hp阳性率未见显著相关性。关于Hp感染与HU的相关性及发生机制，有待于进一步研究。

HU的发生与肝硬化门静脉高压导致的胃黏膜血流状态的异常改变有明显的相关性。有学者报道，肝硬化门脉高压的患者胃血流量比正常人高10%，而血氧饱和度则明显下降[18]。主要原因为：门静脉压增高，血液流动受阻，黏膜细胞处于缺血、缺氧状态使上皮细胞坏死、变性；门脉高压造成静脉回流受阻，H+逆渗增多造成胃黏膜损害[19]。本研究亦发现肝癌患者门脉压高的发生与消化性溃疡显著相关。

本研究中，肝癌并发的消化道溃疡发病情况与食管静脉曲张、肝功能状态、肝癌分期、Hp感染无显著相关性，仅与门静脉高压有显著相关。笔者认为肝源性溃疡发病机制可能与以下原因有关：(1)门脉高压为主要因素，但与食管静脉曲张不平行。与食曲不平行的原因：食管静脉曲张仅与门脉高压相关；而肝源性溃疡是多因素共同作用的结果，这与张亚辉等[17]的研究结果一致。(2)胆汁返流。(3)肝功能受损、Hp感染，但似乎关系不大。

原发性肝癌多合并肝硬化，胃镜可观察食道胃底是否静脉曲张，假如发生上消化道出血，可根据治疗前胃镜结果，判断出血原因，及时采取相应处理。因此，笔者认为应将胃镜列为肝癌患者术前常规检查项目之一。由于肝硬化的基本病因不能去除，HU患者的溃疡同期愈合率比单纯性消化性溃疡的愈合率明显降低，HU一旦确诊就应进行积极的内科综合治疗，且疗程需适当延长[20]。积极治疗原发性肝病，改善肝功能，降低门静脉压力，同时予抗溃疡治疗。针对肝源性溃疡患者，均应给予护肝、降酶、降低门脉高压及抑酸治疗。总临床治愈率能达到78.6%[21]。本研究尝试使用奥美拉唑或奥美拉唑联合心得安预防上消化道出血，获得了较好的疗效。奥美拉唑组、奥美拉唑联合心得安组、无用药组，1年上消化道出血发病率分别为5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。初步显示出预防用药的临床价值。

综上所述，本研究发现在肝癌患者中，消化性溃疡发病率达62.3%，远高于文献报道肝硬化合并消化性溃疡的发生率。溃疡出血是肝癌上消化道大出血的重要原因，加以防治有重要临床意义。单因素分析，肝癌合并消化性溃疡的原因与肝功能分级、肝癌体积、是否合并食管胃底静脉曲张、是否合并HP感染无关，仅与门静脉压力升高有关。提示肝癌合并消化性溃疡虽属于肝源性溃疡，但有其特殊性。防治溃疡合并消化道出血时，据此给予降低门静脉压力、制酸等治疗措施显示出一定的临床价值，值得进一步探索。

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R735.7

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1003—6350（2016）11—1848—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.041

2016-02-19)

饶建。E-mail：2653652991@qq.com