腹腔镜和开腹手术治疗大肠癌的疗效及其对患者机体免疫功能的影响

吕高波，王亚儒，唐孝良，陈永乐

(宝鸡市中心医院肛肠外科，陕西 宝鸡 721001)

腹腔镜和开腹手术治疗大肠癌的疗效及其对患者机体免疫功能的影响

吕高波，王亚儒，唐孝良，陈永乐

(宝鸡市中心医院肛肠外科，陕西 宝鸡 721001)

目的 比较开腹大肠癌根治术与腹腔镜大肠癌根治术的临床疗效及其对机体免疫功能的影响。方法选取2010年1月至2013年1月期间在我院肛肠外科行腹腔镜大肠癌根治术(腔镜组)与传统开腹大肠癌根治术(开腹手术组)治疗的大肠癌患者各40例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、肠管切除长度、淋巴结切除数目，住院时间，住院费用，术后并发症及术后1年、3年生存率。使用ELISA方法检测两组患者手术前后的血清IgA、IgG、IgM和C反应蛋白(CRP)水平，比较两种术式对免疫功能的影响。结果两组患者手术均顺利完成，无手术死亡患者。腔镜组患者的术中出血量、术后排气时间、下床活动时间和住院时间明显小于开腹手术组，但住院费用明显高于开腹手术组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；开腹组患者术后并发症发生率为35%(14/40)，明显高于腔镜组的15%(6/40)，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者1年(91.18%vs 88.89%)和3年(53.84%vs 51.72%)生存率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后第1天的IgA、IgG、IgM同术前相比均有降低，而CRP则显著升高(P＜0.05)；术后第7天，IgA和IgG等指标基本恢复正常；术后第1天和第7天开腹组患者IgA和IgG比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，开腹组IgM明显低于腔镜组，CRP则明显高于腔镜组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论腹腔镜大肠癌根治术具有出血少、术后恢复快、并发症少及对机体免疫功能影响较小等明显优势，其短期生存率可以达到与开腹手术同样的效果，值得临床推广。

腹腔镜手术；开腹手术；大肠癌；免疫功能；疗效

大肠癌是临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一，在全身肿瘤中其发病率居第三位，死亡率居第二位，严重危胁患者的身体健康[1]。目前，手术治疗仍然是最直接、最有效的根治方式。传统开腹手术是治疗大肠癌的经典术式，但存在手术创伤大、术中出血量多、术后恢复时间慢等缺点[2]。近年来，腹腔镜大肠癌根治术以其安全、微创及可靠地疗效等优点获得了临床医生和患者的广泛认可[3]。由于手术会使患者出现一定程度的应激反应，机体免疫功能会呈现出不同程度的变化，这对患者术后的康复过程有重要影响[4]。本文回顾性分析近年来在我院肛肠外科行腹腔镜大肠癌根治术与传统开腹大肠癌根治术治疗的大肠癌患者的临床资料，旨在比较该两种术式的临床疗效及其对患者机体免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年1月期间在我院普外科及肛肠外科行大肠癌根治手术的患者为研究对象，其中行开腹大肠癌根治术者40例(开腹组)，男性22例，女性18例，年龄34～64岁，平均(60.12±4.24)岁；Dukes分期A期6例，B期14例，C期20例；经腹腔镜手术切除者40例(腔镜组)，男性21例，女性19例，年龄32～62岁，平均(59.87±3.21)岁；Dukes分期A期4例，B期15例，C期21例。所有患者均经纤维结肠镜及病理检查证实为大肠腺癌，均为首次手术，无合并其他严重脏器功能障碍，术前均未接受放化疗。两组患者的性别、年龄和Dukes分期比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有80例患者各项术前准备均保持一致，初始手术体位取改良截石位，手术进行中根据手术需要可适当调整体位；所有患者均采用气管插管全身麻醉，以保证手术顺利进行。手术步骤：①切口选择：传统开腹手术在靠近肿瘤侧腹部做一长约15 cm的直切口，可充分暴露手术视野。腹腔镜手术在脐部附近做一穿刺孔并放入Trocar，作为腹腔镜入口；操作孔位置的选择应根据术前确定的肿瘤位置进行操作，采用4孔法，所有穿刺孔长度总和为8 cm左右。此外，腹腔镜手术首先向腹腔内注入CO2造成人工气腹，压力应持续维持在10～13 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。②手术操作要点：两组均需根据不同的病变肠段的位置，先在肿瘤近端将肠管结扎。随后，仔细分离、结扎、切断病变肠管的主要供支血管，其中腹腔镜手术组结扎时选择可吸收夹和钛夹进行操作。接下来，开腹手术组沿肠系膜根部游离肠管并做结扎切除，腹腔镜手术组可借助超声刀完成根部系膜的游离，随后结扎切除。完成切除后，开腹手术组直视下小心移出癌变肠管；腹腔镜手术组应首先关闭人工气腹，在手术范围内另做一长约5 cm的切口，将完成切除的癌变肠管移出。大肠癌手术时应保证肿瘤远近端肠管的切除长度大于5 cm。③消化道重建：两组均可借用吻合器进行消化道重建及系膜缝合，腹腔镜手术组移除肠管后需缝合腹壁切口后重新建立人工气腹，进行消化道重建。所有操作动作幅度应该尽量轻柔，避免给患者带来严重的不良影响。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术临床效果，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、肠管切除长度、淋巴结切除数目，住院时间，住院费用，术后并发症及术后1年、3年生存率，并观察不同术式对患者血清IgA、IgG、IgM和C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)水平的影响。

1.4 检测方法 两组患者均于术前1天和术后第1天和第7天晨起抽取空腹静脉血，使用ELISA方法检测血清IgA、IgG、IgM和C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用Student-t检验，计数资料率及构成比采用χ2检验或四格表的Fisher确切概念法检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术效果比较 两组患者手术均顺利完成，无手术死亡患者。两组患者的手术时间、淋巴结清扫个数和肠管切除长度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；腔镜组患者的术中出血量、术后排气时间、下床活动时间和住院时间明显小于开腹组，但住院费用明显高于开腹组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术效果比较(±s)

表1 两组患者的手术效果比较(±s)

组别腔镜组(n=40)开腹组(n=40) t值P值手术时间(min) 185.74±37.19 175.11±30.27 1.437 0.158术中出血量(mL) 194.17±73.21b247.37±82.27 3.131 0.003术后排气时间(h) 48.12±10.56b65.61±11.24 7.170 0.000下床活动时间(d) 24.26±4.39b52.74±6.78 22.3 0.000清扫淋巴结数(个) 15.91±4.14 14.51±4.01 1.536 0.132切除长度(cm) 21.04±3.89 20.12±3.21 1.554 0.255住院时间(d) 8.78±2.02b 14.64±3.04 10.15 0.000住院费用(万元) 3.67±0.81 2.88±0.69 4.696 0.000

2.2 两组患者的术后免疫功能比较 两组患者术后第1天的IgA、IgG、IgM同术前相比均有降低，而CRP则显著升高(P＜0.05)；术后第7天，IgA和IgG等指标基本恢复正常。两组患者术前第1天的IgA、IgG、IgM和CRP水平比较均差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后第1天和第7天，开腹组IgA和IgG比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，开腹组IgM明显低于腔镜组，CRP则明显高于腔镜组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的术后并发症比较 开腹组患者术后并发症发生率为35%(14/40)，明显高于腔镜组的15%(6/40)，差异具有统计学意义(χ2=4.000，P=0.045，P＜0.05)，见表3。

表2 不同术式对患者免疫功能的影响(±s)

表2 不同术式对患者免疫功能的影响(±s)

注：与同组术前1天比较，aP＜0.05；与开腹组相同检测时间点比较，bP＜0.05。

组别开腹组(n=40)术前1 d术后1 d术后7 d腔镜组(n=40)术前1 d术后1 d术后7 d IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)CRP(mg/L) 2.91±0.80 2.32±0.78a2.79±0.81 12.47±1.24 9.61±1.88a11.12±1.56 1.62±0.31 0.66±0.24a0.98±0.29a4.71±1.27 53.26±11.24a13.96±4.31a2.90±0.73 2.41±0.84a2.73±0.81 12.71±1.88 10.03±1.56a11.24±1.37 1.64±0.32 1.11±0.21ab1.39±0.31b4.53±1.83 38.74±10.31ab5.01±1.22b

表3 两组患者术后并发症比较(例)

2.4 两组患者术后生存率比较 我们对术后患者通过电话方式进行随访，随访时间为6～63个月(中位数26个月)。术后第1年，开腹组34例(85.00%)患者获术后随访，3例(8.82%)死亡；腔镜组36例(90.00%)患者获术后随访，4例(11.11%)死亡。术后第3年，开腹组26例(65.0%)患者获术后随访，12例(46.15%)死亡；腔镜组29例(72.5%)患者获术后随访，14例(48.27%)死亡。两组患者1年(91.18%vs 88.89%)和3年(53.84%vs 51.72%)生存率比较差无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

大肠癌是临床上发病率和死亡率最高的恶性消化道肿瘤，严重危害患者的生命健康。Global Cancer 2012年最新统计数据表明，世界范围内大肠癌每年新增病例超过135万，死亡病例接近70万[1]。在我国，大肠癌的总体发病率和死亡率逐年增高，且其发病年龄呈逐渐年轻化趋势[1]。目前，手术治疗仍然是大肠癌的唯一根治方法。然而，传统开腹手术对患者创伤较大，术后恢复较慢，极易给患者带来生理与心理方面的痛苦，这也迫使医疗工作者不断寻求更好的手术方式来改善大肠癌患者的临床疗效[2]。随着手术微创理念的不断发展和腹腔镜手术器械的不断革新，与腹腔镜相关的操作技术也在逐步成熟，大部分医师通过长期训练都已经具备了较为熟练的操作能力，这也促使腹腔镜下大肠癌根治术在临床上的广泛开展[5-8]。

本文回顾性对比分析近年来在我院肛肠外科行腹腔镜大肠癌根治术与传统开腹大肠癌根治术治疗的大肠癌患者的临床疗效。结果表明，腔镜组的术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间和术后并发症发生率明显小于开腹手术组，但是住院费用明显高于开腹组。两组之间术后1年和3年生存率差异无统计学意义。这说明作为微创手术，腹腔镜手术在完成大肠癌根治的同时，又充分体现了其出血少、损伤小、恢复快以及并发症少等优点。同时，随着术者日渐熟练的腹腔镜操作技术，在高效、顺利完成手术的同时，也保持了与传统开腹手术同一水准的根治率，术后短期的生存率未出现降低。但是，作为一项新技术，腹腔镜技术不可避免的出现费用高等问题，这一定程度增加了患者的经济负担。随着腹腔镜技术的革新，我们相信未来腹腔镜手术的价格将会更加低廉，其普及率也将得到更大的提高。外科手术会对机体造成不同程度的应激反应，这会影响患者正常的免疫功能。这可能与外科手术对机体的创伤程度、术中出血量、手术时间长短以及麻醉的方式和时间长短等因素有关[9]。另一方面，大肠癌根治性手术可以大幅度地减少机体肿瘤的负荷，解除由肿瘤细胞导致的机体免疫抑制，提高患者的免疫功能[10]。因此，恶性肿瘤的手术治疗在本质上也属于免疫治疗。腹腔镜手术作为微创手术，在一定程度上维持了机体内环境的相对稳定，但仍然可以对机体的免疫系统产生一定的影响。国内外在此领域的研究存在诸多不同之处，有学者认为气腹腹腔镜手术后腹膜的CD4+T细胞下降，而CD8+T细胞相对不变，加上CO2气腹可以造成高碳酸血症进而抑制T淋巴细胞，从而抑制了机体免疫功能[11]。免疫球蛋白包括IgA(分为血清型IgA和分泌型IgA)、IgG和IgM等几类，它们遍布全身，在机体中维持相对恒定的浓度，参与机体免疫反应。当机体遭遇重大的应激反应时，例如手术、创伤等，可以导致血清免疫球蛋白浓度降低[12-13]。C反应蛋白(CRP)是一种由IL-6诱导肝细胞合成的急性反应蛋白，其浓度也可受机体应激反应的影响[14]。目前，国内外针对腹腔镜手术和开腹大肠癌手术对机体免疫功能的影响相对较少，本研究选择血清IgA、IgM、IgG以及CRP值作为免疫功能监测指标，以期比较两种不同术式对患者免疫功能的影响。结果表明，两种不同术式术后第1天的IgA、IgG、IgM同术前相比均有降低，而CRP则为显著升高，这说明两种术式均会对患者导致一定程度的应激反应，并影响了患者的免疫功能。但是，术后第1天开腹组IgM显著低于腔镜组，CRP则显著高于腔镜组，而术后第7天腔镜组的两项指标已经恢复正常水平。这说明腹腔镜手术对机体的免疫功能影响较小，患者术后免疫功能能够更容易更迅速地得到恢复。

综上所述，腹腔镜手术具有手术创伤小，术后恢复快，并发症少以及对机体免疫功能影响较小等明显优势，其短期生存率可以达到与开腹手术同样的效果。因此，我们建议将腹腔镜手术作为临床治疗大肠癌的首选术式在临床上进行广泛的推广应用。

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Comparison of laparoscopic surgery and open surgery for the treatment of colorectal cancer and their clinical effects on human immune function.

LV Gao-bo,WANG Ya-ru,TANG Xiao-liang,CHEN Yong-le.Department of Anorectal Surgery,Baoji Central Hospital,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic surgery and open surgery in treatment of colorectal cancer,and to observe the effect of the two surgical methods on immune function.MethodsFrom January 2010 to January 2013,40 patients with colorectal cancer received laparoscopic surgery(laparoscopy group)and another 40 patients received open surgery(open surgery group)in the Department of Anorectal Surgery of our hospital.We compared the operation time,blood loss,the first exhaust time,time of leaving bed,length of excised specimen,total number of lymph nodes,length of stay,hospitalization expenses,postoperative complications and 1-and 3-year survival rates after surgery.Moreover,the serum levels of IgA,IgM,IgG and C reactive protein(CRP)in the peripheral blood were checked before and after operation by ELISA for observation of human immune function.ResultsThe surgery of all patients was successfully completed,and no death occurred.The blood loss,first exhaust time,time of leaving bed and length of stay in the laparoscopy group were significantly less than those in the open surgery group,whereas the hospitalization cost was significantly higher than that in the open surgery group(P＜0.05).The complication rate in open surgery group was 35%(14/40), which was significantly higher than that in the laparoscopy group 15%(6/40),P＜0.05.The 1-year survival rate(91.18%vs 88.89%)and 3-year survival rate(53.84%vs 51.72%)showed no significant difference between the two groups(P＞0.05). The two groups of patients did not significantly differ in IgA,IgG,IgM and CRPbefore operation.The levels of IgA,IgG and IgM at day 1 after operation were lower than those before surgery,but CRP was significantly increased(P＜0.05).The levels of IgA and IgG returned to normal levels at day 7 after surgery.Compared with those in laparoscopy group,the levels of IgA and IgG did not decrease significantly at day 1 and 7 after surgery(P＞0.05),whereas the level of IgM in open surgery group was significantly lower than that in laparoscopy group,and CRP was significantly higher in open surgery group than in laparoscopy group(P＜0.05).ConclusionThe laparoscopic radical surgery of colorectal cancer has the advantages of less bleeding,faster recovery,fewer complications and less impact on the immune function,with the same short-term survival rate achieved by the open surgery.Therefore,it is worth popularizing in clinical application.

Laparoscopic surgery;Open surgery;Coloretal cancer;Immune function;Curative effect

R735.3+4

A

1003—6350（2016）11—1792—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.023

2015-12-08)

吕高波。E-mail:lvgaobolgb@sina.com