抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床疗效及安全性

李华，刘畅

(海南医学院附属医院呼吸内科，海南 海口 570100)

抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床疗效及安全性

李华，刘畅

(海南医学院附属医院呼吸内科，海南 海口 570100)

目的 比较抗生素降阶梯方案与传统抗生素方案治疗重症肺炎的临床疗效及安全性。方法将2013年1月至2015年1月在本院呼吸科住院的100例重症肺炎患者按照随机数表法分为观察组和对照组各50例，观察组患者给予抗生素降阶梯治疗方案，对照组给予传统抗生素方案。治疗7 d后，比较两组患者的临床疗效，治疗前后C反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)、降钙素原(PCT)的变化，以及抗生素静脉用药时间、感染控制时间、病死率、肺部啰音消失时间、平均住院时间、痰细菌培养结果。结果观察组患者的治疗总有效率为88.00%(44/50)，二次感染率为8.00%(4/50)，总有效率明显高于对照组的72.00%(36/50)，二次感染率明显低于对照组的28.00%(14/50)，且差异均有统计学意义(P＜0.01)；两组患者治疗前的CRP、D-D、PCT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者CRP、D-D、PCT均有所下降，且观察组下降明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；与对照组比较，观察组患者的抗生素静脉用药时间、感染控制时间、肺部啰音消失时间、平均住院时间明显低于对照组，病死率明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的细菌清除率为87.04%(47/54)，明显高于对照组的52.17%(24/46)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论抗生素降阶梯治疗方案治疗重症肺炎临床疗效优于传统方案，且安全性较高，值得临床推广使用。

抗生素；降阶梯；重症肺炎；临床疗效；安全性

重症肺炎为临床常见的急危重症，其具有发病迅猛、病情进展快、临床治疗难度大等特点，且有着较高的病死率，仅次于恶性肿瘤和心脑血管疾病[1]。抗生素应用于重症肺炎的治疗可有效清除病原菌，是控制肺炎发展的有效手段，但抗生素的大量使用增加了耐药菌株，使原有抗生素的效果不明显，严重者可出现交叉耐药[2]。相关研究表明，抗生素的不当使用在诸多死亡危险因素中位居第一，因此治疗重症肺炎的关键在于抗生素的恰当、及时使用以及更换时间准确[3]。抗生素的降阶梯治疗是近年来提出的一种治疗方案，为对比抗生素降阶梯方案与传统抗生素方案治疗重症肺炎的临床疗效及安全性，笔者应用两种方法对100例重症肺炎患者进行治疗，对临床疗效和治疗前后相关指标变化情况进行比较和分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年1月期间在本院呼吸科住院治疗的100例重症肺炎患者，所有入选患者均符合2006年中国中华医学会呼吸病学分会制定的有关重症肺炎的诊断标准[4]。患者出现以下几项中任意一项或以上即可诊断为重症肺炎[5]：(1)存在意识障碍；(2)呼吸频率≥30次/min；(3)少尿：尿量＜20 mL/h或尿量＜80 mL/4 h，甚至并发急性肾衰竭需要进行透析治疗；(4)动脉氧分压(PaO2)＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指数(PaO2/FiO2)＜300，且需要进行机械通气治疗；(5)X线胸片检测显示双侧或多肺叶受累，或者入院48 h内病变扩大在50%及以上；(6)动脉收缩压(SAP)＜90 mmHg；(7)出现抽搐、休克、消化道出血、感染或者弥散性血管内凝血等症状。排除因恶性肿瘤需要放化疗的患者、患有静脉导管禁忌证者、严重基础疾病患者、多器官功能衰竭者及存在严重自身免疫性疾病或有免疫抑制的患者。100例患者中，社区获得性肺炎47例，院内感染性肺炎53例；单侧肺部病变43例，双侧肺部病变57例；合并心衰12例，合并呼吸衰竭者11例，合并多脏器功能衰竭15例，合并胸腔积液8例，合并脑血管疾病18例，合并肾功能损害(氮质血症期)10例，合并糖尿病21例。采用随机数表法将100例患者分为观察组和对照组各50例，其中观察组男性28例，女性22例；年龄36～80岁，平均(60.2±8.5)岁；急性生理和慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ评分)为(21.4±5.6)分；平均发病时间(5.1±3.0)d。对照组中男性26例，女性24例；年龄38～81岁，平均(60.5±8.7)岁；APACHE-Ⅱ评分为(20.9±5.5)分；平均发病时间(5.0±2.9)d。两组患者的性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、发病时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予吸氧、祛痰、机械通气、扩张支气管、维持内环境稳定等基础治疗。在应用抗生素前，所有患者取痰标本做细菌学检查和药敏试验，同时在治疗过程中反复进行病原学检查。观察组采用抗生素降阶梯治疗方案：0.5 g美罗培南注射剂加100 mL生理盐水静脉滴注，8 h/次，连续治疗3 d。3 d以后根据细菌学检查与药敏结果针对性选用窄谱抗生素。如果细菌学检查显示阴性，继续治疗5 d，感染控制后降级换用二线抗生素。对照组给予传统抗生素治疗方案：采用传统的某一类抗生素，病情恶化或根据细菌学检查结果调整抗生素，2.0 g头孢哌酮舒巴坦注射液加100 mL生理盐水静脉滴注，8 h/次，并联合0.4 g盐酸左氧氟沙星加250 mL生理盐水静脉滴注，8次/d。如果细菌学检查与药敏结果显示阴性，继续使用头孢哌酮舒巴坦治疗或换用其他二线抗生素。

1.3 观察指标和检测方法 分别于治疗前、治疗7 d检测两组患者C反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)、降钙素原(PCT)，并记录检测结果，同时观察患者抗生素静脉用药时间、感染控制时间、病死率、肺部啰音消失时间、平均住院时间并记录，对比两组患者痰细菌培养结果。CRP的测定采用乳胶凝集比浊法，D-D测定采用胶体金法，PCT采用定量PCT检测。

1.4 疗效判断 疗效判定标准依据卫生部颁布的《抗生素临床研究指导原则》[6]，将治疗效果分为治愈、显效、有效和无效四级来评定。治愈：治疗7 d后，患者的临床症状、体征消失，X线胸片等检查结果完全恢复正常；显效：治疗7 d后，患者症状、体征得到明显改善，X线胸片等检查结果基本恢复正常；有效：治疗7 d后，患者临床症状、体征有一定好转，但X线胸片等检查结果50%及以上未恢复；无效：治疗7 d后，临床症状、体征并无改善，甚至恶化，有些患者出现死亡。总有效率=治愈率+显效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为88.00%，二次感染率为8.00%，总有效率显著高于对照组的72.00%，二次感染率显著低于对照组的28.00%，且差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的CRP、D-D、PCT水平比较 两组患者治疗前的CRP、D-D、PCT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CRP、D-D、PCT均有所下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的CRP、D-D、PCT变化比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的CRP、D-D、PCT变化比较(±s)

注：观察组患者治疗前与治疗7 d后比较，aP＜0.05；观察组治疗7 d后与对照组相比，t=10.56、8.55、23.37，bP＜0.05。对照组患者治疗前与治疗7 d后比较，cP＜0.05。

组别观察组(n=50)对照组(n=50)时间治疗前治疗7 d后t值P值治疗前治疗7 d后t值P值CRP(mg/L) 117.21±21.53 12.34±5.86a87.59＜0.01 116.53±20.84c21.32±6.75b75.33＜0.01 D-D(µg/mL) 2.46±0.45 0.68±0.30a5.46＜0.01 2.51±0.44c1.37±0.39b2.75 0.032 PCT(ng/mL) 6.54±0.36 0.71±0.08a10.29＜0.01 6.49±0.35c2.68±0.28b5.64＜0.01

2.3 两组患者的临床各项指标比较 与对照组比较，观察组患者的抗生素静脉用药时间、感染控制时间、肺部啰音消失时间、平均住院时间、病死率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者的临床各项指标比较(±s)

表3 两组患者的临床各项指标比较(±s)

组别观察组(n=50)对照组(n=50) t/χ2值P值抗生素静脉用药时间(d) 9.54±3.32 17.15±4.42 9.45＜0.01感染控制时间(d) 10.48±2.51 18.72±3.48 8.36＜0.01肺部啰音消失时间(d) 3.26±0.82 6.75±1.46 5.79＜0.01平均住院时间(d) 13.76±3.85 24.15±3.67 15.48＜0.01病死率(%) 2(4.00) 5(10.00) 5.33＜0.01

2.4 两组患者的痰细菌培养结果比较 结果显示，观察组细菌清除率为87.04%(47/54)，对照组为52.17%(24/46)，两组比较差异有统计学意义(χ2=16.52，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的痰细菌培养结果比较

3 讨 论

重症肺炎是呼吸科常见的急危重症，由细菌感染引起，其来势凶猛，可累及多个器官，病死率较高。随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，抗生素的滥用加重，细菌耐药性普遍，导致原本有效的抗生素变得效果差甚至无效，且出现交叉耐药，因此抗生素的选择显得尤为重要[7]。抗生素可分为广谱抗生素和窄普抗生素，其中广谱抗生素主要以第三代头孢菌素为主，窄谱抗生素针对性强，但能对抗的细菌种类相对少，容易产生细菌耐药性[8]。传统上抗生素的治疗原则为“逐代升级、分别袭击”，意思是在开始治疗时先选用某一类普通抗生素，病情恶化或细菌培养结果明确后再使用广谱抗生素，但临床研究证实此升级治疗方案并不能及时有效地控制感染，可导致机体代谢紊乱，免疫力和抵抗力下降，进一步加重炎症，使病情恶化[9]。

降阶梯治疗方案是近年来提出的治疗方案，其疗法与传统抗生素恰好相反，在治疗的初始选用最佳的广谱抗生素，及时迅速的控制感染，在3 d内将感染控制后，根据细菌培养和药敏试验结果选用窄谱抗生素进行针对性的治疗[10]。其有效缩小了抗生素的靶向使用范围，从而减少细菌耐药，有效降低并发症和不良反应的发生，进而提高疗效。采用降阶梯治疗方案，主要是强调用药的早期性和及时性，在开始治疗时由于无确切的细菌培养和药敏试验结果，此时应用广谱抗生素可有效抑制可能感染的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，但广谱抗生素不可长期使用，长期使用可促使真菌感染的发生，还可增加二重感染和耐药菌的发生率，在明确感染的病原菌后，针对性的使用窄谱抗生素治疗，能最大限度的避免抗生素不及时或不恰当使用造成的副反应[11-12]。本研究对象多数为老年患者，其肝肾功能差，因此应用抗生素后不良反应相应多，美罗培南为碳青霉烯类药物，其具有肾毒性小的特点，可减轻抗生素应用的不良反应发生率[13-14]。本研究结果证实，重症肺炎在早期及时应用广谱抗生素可缩短患者的住院时间、抗生素的静脉用药时间、感染控制的时间及肺部啰音消失时间，减少病死率，并减少耐药菌的产生，避免了细菌耐药造成的反复更换抗生素，可尽快控制病情，减少不良反应，缩短病程，从而改善患者预后。同时，本研究还发现，采用降阶梯治疗方案的患者在临床疗效和血液学指标的改善方面显著优于传统抗生素方案的患者。

综上所述，采用抗生素降阶梯治疗方案治疗重症肺炎，其总有效率显著高于传统抗生素方案的患者，且二次感染率低于传统方案患者。同时，还可缩短患者的住院时间、抗生素的静脉用药时间、感染控制的时间及肺部啰音消失时间，减少病死率，值得在临床上推广使用。

[1]孙定卫,何平,陈建南,等.血必净注射液联合抗生素治疗重症肺炎32例疗效观察[J].海南医学,2010,21(16):30-31.

[2]郝振华.老年性肺炎60例临床分析[J].中国现代医生,2009,47 (25):163-164.

[3]陈占伟.抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床效果观察[J].社区医学杂志,2014,12(19):38-39.

[4]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[5]黄建会,张志鸿,黄远琼,等.抗生素降阶梯治疗在重症肺炎中的疗效分析[J].检验医学与临床,2013,15(15):1990-1992.

[6]卫生部抗生素临床药理基地.抗菌药物临床研究指导原则[J].中国临床药理学杂志,1987,3(2):126-130.

[7]李乾兵,陈俊,童亚玲.抗生素降阶梯治疗在慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎患者的应用[J].皖南医学院学报,2011,30(1):50-53.

[8]温海鸿,李庆忠.PICU中应用抗生素治疗新进展-降阶梯疗法[J].海南医学,2004,15(6):105-106.

[9]陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略[J].新医学,2002,33(7):390-391.

[10]易冬玲,陈东风.抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用[J].重庆医学,2011,40(21):2162-2164.

[11]Hartwog W,Werner J,Muller CA.Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(4):429-435.

[12]熊明芳.探讨抗生素序贯疗法的临床应用[J].中国社区医师,2009, 9(1):7.

[13]Leone M,Garcin F,Bouvenot J,et al.Ventilator-associated pneumonia:breaking the vicious circle of antibiotic overuse[J].Crit Care Med,2007,35(2):379-385.

[14]王伟才,黎敏如,温小敏.抗生素降阶梯疗法与传统抗生素治疗老年肺炎疗效及安全性比较[J].中国现代药物应用,2014,8(13): 27-28.

Clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.

LI Hua,LIU Chang. Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.MethodsA total of 100 cases of severe pneumonia,who admitted to the Department of Respiratory Medicine of our hospital from January 2013 to January 2015,were divided into observation group and control group according to the random number table method,with 50 cases in each group.The observation group received antibiotics de-escalation therapy of antibiotics.The control group was given traditional antibiotic regimens.After seven days of treatment,the clinical efficacy,C reactive protein(CRP),D-dimer(D-D),procalcitonin(PCT)changes,intravenous antibiotic medication time,infection control time,mortality,pulmonary rales disappearance time,average hospitalization time,sputum bacterial culture and drug sensitivity detection results of two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group[88.00%(41/50)]was significantly higher than that of the control group[72.00% (36/50)];The rate of second infection of the observation group[8.00%(4/50)]was significantly lower than that of the control group[28.00%(14/50)],P＜0.05.Before treatment,there was no significant difference between the two groups in CRP,D-D and PCT(P＞0.01).After treatment,CRP,D-D,PCT of two groups decreased,and the decrease of CRP,D-D and PCT of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The intravenous antibiotics time,medication time control time,pulmonary rales disappeared time,average hospitalization time and mortality of observation group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).The bacterial clearance rate of observation group[87.04%(47/54)]was significantly higher than that of control group[52.17%(24/46)],P＜0.05.ConclusionAntibiotic de-escalation therapy in the treatment of severe pneumonia is safe and effective,which is better than the traditional method and worthy of clinical promotion.

Antibiotics;De-escalation therapy;Severe pneumonia;Clinical efficacy;Safety

R563.1

A

1003—6350（2016）11—1773—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.017

2015-11-24)

李华。E-mail：lihua23020025@163.com