蒋益兰教授治疗肝癌经验

曾瀚，蒋益兰*，简小兰，荣悦含

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙410006）

蒋益兰教授治疗肝癌经验

曾瀚1，蒋益兰2*，简小兰1，荣悦含1

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙410006）

肝癌病因病机错综复杂，尚未明确。蒋益兰教授认为脾肾亏虚乃肝癌发病之本，痰、郁、毒、痰、瘀乃致病之标。蒋益兰教授临证治疗肝癌中西医学结合，辨病辨证论治；扶正祛邪灵活运用，整体局部全面兼顾；善补气血阴阳，注重护肾保肝；未病先防，既病防变。提出健脾补肾、化瘀解毒、疏肝解郁的肝癌基本治法，临证运用，获得良好疗效。

肝癌；健脾补肾；化瘀解毒；疏肝解郁；蒋益兰

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC），是肝细胞及肝胆管细胞内发生的癌，是常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，进展快，预后差是其主要特点［1］。蒋教授从医30余载，致力于恶性肿瘤中西医结合防治，不断从临床实践和实验研究中探寻中医药防治恶性肿瘤的经验与特色，见解独到，颇有造诣。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，收获颇丰，现将其治疗肝癌的临床经验阐述如下。

1　病因病机

肝癌属于中医学“肝积”、“肥气”、“积聚”、“臌胀”、“黄疸”、“胁痛”等范畴。《医宗必读·积聚》载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

肝癌病因病机错综复杂，各医家认识角度不同，因而治疗各有偏倚。李佩文教授［2］认为肝癌的病因病机乃肝郁脾虚血瘀，肝脾肾三脏同病，湿、热、气、血、毒结聚成块，形成肝积；我院潘敏求教授［3］将肝癌病因病机总结为瘀、毒、虚三个方面。《医宗必读·积聚》载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。脾主运化，脾失健运，或气血化源枯竭，脏腑失养，功能失调；或痰湿内生，或水液内停，日久气滞血瘀，蕴热化毒，痰瘀毒结于肝；故脾虚是肝癌发病之本。肾为五脏之本，肝肾同源，肾气亏虚可累及肝，致肝失疏泄，或气滞血瘀；或水湿内停，痰浊内生；或气郁化火，炼液为痰，灼血为瘀血；或木旺克土，脾失健运；故肾气亏虚也是肝癌发病重要病机。此外，情志久郁，肝失疏泄，气机不利，气滞血瘀，也是肝癌形成的主要因素之一。六淫邪毒入侵，与内生痰浊、水湿、瘀血、热毒相合，痰、郁、瘀、毒互结而成肝癌。因而蒋教授认为肝癌病因病机以脾肾两虚为正虚之本，肝郁、毒聚、痰湿、血瘀为标，虚实夹杂。

2　论治特色

2.1病证结合，分期论治，衷中参西

（1）手术后患者宜补益气血，轻解余毒。手术是早期肝癌治疗首选，可明显延长患者生存期，降低复发转移几率［4］。术后患者，元气损伤，气血亏虚，症见神疲乏力，少气懒言，面色无华，易汗出，头晕，纳呆，舌质淡胖，苔薄白，脉细等。蒋教授认为：此类患者可以归结于“气血亏虚，余毒未尽”，治以补益气血，轻解余毒。方以八珍汤加减。（2）肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是中晚期肝癌非手术治疗首选方法［5］，配合中医药治疗可增效减毒，但介入后综合症难以避免，介入后患者往往出现肝区疼痛、乏力、食欲不振、腹胀、发热、黄疸、舌红、苔黄、脉弦等。蒋教授认为：此类患者，往往“肝郁脾虚，毒瘀互结，湿热内蕴”，治以疏肝健脾，化瘀解毒，利湿退黄。方以柴芍六君子汤合茵陈蒿汤加减。（3）放化疗对于肝癌敏感性较差［6］，临床应用较少，但不失为补充治疗手段。化疗患者往往出现恶心、呕吐、腹泻、纳呆、畏寒肢冷、面色苍白、自汗、盗汗、心慌、舌质淡胖、苔薄、脉沉细等症状；此类患者因化疗导致脾肾亏虚，气血不足，以健脾补肾为主，治以健脾补肾，益气养血。方以柴芍六君子汤合二至丸加减［7］；放射线属于“热毒”范畴，易耗气伤阴，损伤肝肾功能。肝癌放疗者易出现腹痛，腹泻，身热夜甚，尿灼热，乏力，咽干口燥，皮肤干燥瘙痒，舌红少津，脉细数等症状；此类患者，热毒为患，伤阴耗气，损伤肝肾，治以补益肝肾，滋阴降火。方以柴芍六君子汤合沙参麦冬汤加减。（4）带瘤稳定患者：病情稳定，蒋教授通常从肝癌总体病因病机出发，治以健脾益肾，适当予以疏肝解郁，软坚散结，活血化瘀，清热解毒等以稳定瘤体，延长生存期，常以柴芍六君子汤加减。（5）晚期肝癌全身转移者宜大补脾胃，顾护正气，佐以疏肝解郁，化瘀解毒。晚期肝癌患者，全身转移者多见，往往合并多种危重并发症：如肝性脑病，消化道出血，恶性腹水等，西医治疗多以对症治疗为主。蒋教授认为:此类患者元气亏虚，气血阴阳耗竭；应灵活运用方药，随时对症处理。

2.2补为主，伐为辅，兼顾全面

蒋益兰教授治疗肝癌充分考虑患者个体差异、病期早晚及合并症情况。年轻患者，往往新陈代谢活跃，疾病发展相对迅速，正气尚足，可耐受攻伐，故蒋教授常加强祛邪攻毒之药，拮抗疾病进展；而年老体弱者，疾病发展相对缓慢，攻伐太过反而伤其正气，得不偿失，往往以扶正为主，适当增量补益之药，减量甚至去除攻伐之药，通过调节患者自身免疫力，提高其自身抗癌能力。大量研究表明［8］：癌症发生与人体免疫力低下密切相关，正气虚弱是癌症发生最根本的原因，中药可以通过其有效成分提高机体免疫功能［9］；蒋教授认为扶正乃治病之根本，始终坚持扶正抗癌的基本原则。正如《内经》所云“正气内存，邪不可干”。同时病情有缓急，急则治其标，缓则治其本。肝癌患者处于稳定或者好转阶段时，蒋教授往往固守一方，扶正为主，在细微变化处随证加减用药；当疾病处于进展或者出现急证时，蒋教授往往加大扶正之力度，同时适当加味或加量祛邪之药，但是攻补兼施之时，仍坚守补为主，伐为辅基本原则。同时遣方用药还要充分考虑疾病分期、肝癌合并症、治疗意愿、家庭经济状况、西医治疗状况等，灵活把握扶正祛邪的力度，协调统一整体与局部的关系。

2.3个性化用药，善补气血阴阳，注重护肾保肝

药有四气五味，升降浮沉及归经属性之别，蒋教授用药往往四诊合参，全面考虑。肝癌是消耗性疾病，肝癌日久，气血亏虚，阴阳失调。蒋教授尤善用参补益气血、调整阴阳；人参偏温，大补元气，适于虚寒体质，病情危重者；西洋参偏凉，补气养阴，适用于气阴两伤、阴虚火旺者；党参性味甘平，益气补血，适用于气血亏虚、神疲乏力、面色萎黄者；太子参清补脾胃、生津润肺，适用于脾胃虚弱、胃阴不足、口干舌燥者；沙参益气养阴，适用于肝癌放疗后伤阴耗气者。同时常常配伍黄芪、白术、山药、大枣、阿胶、首乌藤、麦冬、百合补益气血阴阳。肝癌患者往往出现转氨酶、黄疸指数偏高等肝功能异常之表现，晚期患者，肾功能随之异常，因而蒋教授用药尤为注重护肾保肝。淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂补肾助阳，菟丝子补肾养肝，枸杞子、旱莲草、女贞子滋补肝肾为其常用随症加减之药；虫类药物软坚散结，活血化瘀解毒，是肝癌以毒攻毒之药，在治疗同时损伤肝肾功能。因而蒋教授治疗肝癌慎用虫类药物，肝癌早期，患者体质尚可，无明显并发症，肝肾功能无明显异常，往往适当加味全蝎、土鳖虫、水蛭等药，肝癌中晚期，患者体质虚弱，并发症明显，蒋教授往往慎用或者去除此类药物，以免肝肾损害。通过个性化用药，达到扶正祛邪之目的。2.4注重预防，未病先防，既病防变

中国乙肝发病率高，蒋教授往往嘱咐患者家属及时预防接种、防止传染，同时养性调神，加强体魄锻炼，调摄饮食；乙肝患者应定期复查肝功能、乙肝血清免疫学检查、HBV病毒数量、肝脏彩超等检查，积极抗病毒治疗，同时中医药预防肝炎也是行之有效的方法：如茵陈，贯众预防肝炎。做到早发现、早诊断、早治疗。

蒋教授认为稳定瘤体及抗复发转移乃中医药防治肝癌之优势。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因而蒋教授治疗肝癌尤为注重调补脾胃，自拟健脾消癌方加减预防肝癌之传变，取得良好疗效。郭宏华等［10］研究表明，积极抗病毒治疗，可以提高乙型肝炎相关性原发性肝癌1年生存率，改善生活质量，延缓肿瘤生长，降低复发几率。笔者跟随蒋教授门诊也深有体会：积极抗病毒治疗的肝癌患者，症状和生存期上都有明显改善和提高。因而蒋教授注重中西结合防变，积极抗病毒治疗同时注重中医中药预防肝癌复发转移。

3　病案举隅

谢某，男，59岁。因“右腹部疼痛半月余”于2012年3月就诊于湘雅附一并行肝脏病理检查确诊为中分化原发性肝细胞癌，遂行右肝肿块切除术。既往乙肝病史。2013年3月5日复查CT发现右肝占位复发。AFP 16.3 ng/mL、CEA 5.07 ng/mL；彩超示：肝实质肿块42 mm×35 mm，医生建议再次手术，患者拒绝，遂来我院求中医药治疗。2013年3月5日初诊症见：神疲乏力，精神一般，情绪抑郁，稍有腹胀腹痛，纳差，稍有恶心呕吐，厌油，夜寐差，难以入睡，易醒，舌暗淡，苔白厚，脉弦细。辨证属：肝郁脾虚，瘀毒内结。治以健脾益肾、化瘀解毒、疏肝行气。方以柴芍六君子汤加减。方药：柴胡15 g，白芍10 g，明党参15 g，茯苓15 g，甘草6 g，枳壳10 g，法半夏10 g，黄芪30 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，郁金15 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g，壁虎10 g，土鳖虫6 g，麦芽15 g，山楂10 g，鸡内金9 g，合欢皮15 g，酸枣仁30 g。15剂，水煎服，日1剂，分两次温服。同时自备恩替卡韦分散片口服抗病毒治疗。2013年4月20日复诊，患者服用上方30剂（外院按方抓药15剂），自觉神疲乏力稍有好转，腹胀腹痛减轻，纳可，夜寐一般，无明显恶心呕吐，舌红，苔白，脉弦。上方去酸枣仁、合欢皮、山楂，加灵芝15 g，生牡蛎30 g，莪术15 g，15剂，水煎服，日1剂，分两次服用。此后，患者坚持蒋教授门诊用药，每3月更换一次处方，同时配合我院肝喜片成药，患者病情稳定，未行特殊西医治疗。2014年7月23日复查：患者一般情况尚可，未诉特殊不适，AFP 17.91 ng/mL；血常规，肝肾功能未见明显异常，CT提示病灶稳定。2016年1月随访，患者无明显特殊不适。

按语：此患者肝癌术后复发，拒绝再次手术，中医药治疗愿望强烈。体质虚弱，肝郁气结，癌毒侵犯，瘀毒内结。故首诊治疗以疏肝解郁，健脾补肾，化瘀解毒为主，采用柴芍六君子汤加减为治。同时自备恩替卡韦分散片坚持抗病毒治疗。方中明党参为君，甘平益气补血，臣以黄芪，加强益气助运之力，佐以甘淡茯苓健脾渗湿，甘草益气和中，共筑健脾益气之功；女贞子、枸杞子补益肝肾；柴胡、白芍、枳壳、合欢皮疏肝解郁，郁金、石见穿、蛇舌草、壁虎、土鳖虫化瘀解毒，山楂、麦芽、鸡内金消食和胃化瘀，法半夏降逆止呕，酸枣仁养心安神。二诊时患者瘀毒内结，肝气郁滞的症状有所缓解，正气稍有恢复，故二诊及以后的治疗主要以健脾养血益气为主，加强抗癌防止复发转移，予以软坚散结、清热解毒、活血化瘀等药物，同时配合中成药扶正抗癌。

［1］周际昌.实用肿瘤内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013:611-618.

［2］李园.李佩文教授治疗肝癌的临床经验整理研究［D］.北京：中国中医科学院，2012.

［3］潘博.潘敏求主任医师治疗肝癌经验［J］.湖南中医杂志，2011，27（3）:46-48.

［4］褚志强，吴向未，杨宏强，等.原发性肝癌手术治疗的生存率分析及影响因素研究［J］.实用医学杂志，2013，29（5）:787-789.

［5］陈耀庭，许林锋.血管介入治疗在肝癌综合治疗中应用与评价［J］.中国实用外科杂志，2014，34（8）:702-705.

［6］陈冬，王仁本.原发性肝癌外放疗临床应用现状［J］.中华肿瘤防治杂志，2015，22（1）:76-80.

［7］简小兰，蒋益兰，曾普华.蒋益兰教授论治宫颈癌学术经验拾菁［J］.湖南中医药大学学报，2015，35（7）:27-29.

［8］温文，蒋筱.中医非药物疗法对癌症患者免疫力的影响［J］.大众科技，2014，（10）：121-123.

［9］胡琦，朱克俭.中药有效成分抗肝癌复发转移的实验研究进展［J］.湖南中医药大学学报，2015，35（2）:60-63.

［10］郭宏华，晁阳，李岩，等.抗病毒治疗对乙型肝炎相关原发性肝癌患者生活质量及预后的影响［J］.肝脏，2012，17（2）:83-86.

（本文编辑贺慧娥）

Experience from Professor Jiang Yilan in Treating Liver Cancer

ZENG Han1，JIANG Yilan2*，JIAN Xiaolan1，RONG Yuehan1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410006，China）

The etiology and pathogenesis of liver cancer are complex and not clear.Professor Jiang Yilan supported that spleen-kidney deficiency is the root of liver cancer，and depression，poison，phlegm-stasis are the symptoms of the disease.The experience of Professor Jiang in treating liver cancer treatment based on syndrome differentiation by combination of Chinese and Western medicine.She flexibly use the method of strengthening body resistance to eliminate pathogenic factors and overall local comprehensive consideration.Nourising Yin-Yang and protecting the kidney-liver are also paid attention.We should prevent disease to control the development of disease.The basic treatment method of strengthening spleen and kidney，removing blood stasis and toxin，disperising liver and relieving depression on liver cancer are put forward. The methods show good effect in clinic.

liver cancer；strengthening spleen and tonifying kidney；detoxicating and dispersing blood stasis；soothing the liver and relieving depression；Jiang Yilan

R273

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.013

2016-03-27

国家重点中医肿瘤临床专科资助项目；湖南省中医药科研计划项目。

曾瀚，男，在读硕士研究生，研究方向:中医药防治恶性肿瘤的研究。

*蒋益兰，女，主任医师，博士研究生导师，E-mail：tianshangren624@163.com。