《金匮要略》论治月经不调特色探析

陈慧，朱灿，谭达全，刘余，罗桂香，郭春秀*

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

《金匮要略》论治月经不调特色探析

陈慧，朱灿，谭达全，刘余，罗桂香，郭春秀*

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

文章从《妇人杂病脉证并治第二十二》及《妇人产后病脉证治第二十一》入手，剖析《金匮要略》对月经不调病因病机的认识，探讨《金匮要略》治疗月经不调立方遣药的特色，系统探讨《金匮要略》论治月经不调的学术思想。

《金匮要略》；月经不调；瘀血；胞中风寒；热入血室；煎服方法

《金匮要略》为医圣张仲景所著，是最早的论治杂病的专著，书中所列《妇人杂病脉证并治第二十二》及《妇人产后病脉证治第二十一》为后世治疗妇科病之圭臬，现将其中论治月经不调特色略作探讨。

1　《金匮要略》对“月经不调”病因病机的独特认识

1.1“瘀血”为致病之关键因素

“瘀血”既是致病原因，又是病理产物。《金匮要略》［1］中把“瘀血”作为导致月经不调的关键因素，此在《妇人杂病脉证并治第二十二》中第9条、第10条、第14条及《妇人产后病脉证治第二十一》中第6条均有论述，并创制了“温经汤治疗冲任虚寒夹瘀”、“土瓜根散治疗瘀血内阻”、“抵挡汤治疗瘀结成实”、“下瘀血汤治疗产后瘀血内结”等有效方剂，为后世医家从“瘀血”论治月经不调提供了理论基础和实践经验。

“瘀血”所致月经病，现今临床也是甚为多见。常见病因有：（1）现代妇女多外出工作，社会、生活和工作的多方压力与日俱增，精神紧张，长期存在负性情绪，导致气机郁滞，气滞则血停，进一步导致气滞血瘀；（2）日常不良生活及饮食习惯等导致寒气、湿气的入侵，引起寒气下结，湿气不能顺畅排泄，形成血瘀的症状；（3）剖宫产、人流术泛滥，术后多有瘀血阻滞，因清除不够及时，常影响妇女正常月经。后世《备急千金要方》［2］所载桃仁汤、《傅青主女科》［3］中的生化汤及《医林改错》［4］所载少腹逐瘀汤亦是来源于《金匮要略》“瘀血致病”的理论。

此外，《金匮要略》还提到了水血并结血室导致的少腹胀大、小便不利、口不渴等症状，选用大黄甘遂汤破血逐水、养血扶正。虽然与“瘀血”有差异，但是在症状表现、治疗方法上却有相似之处。

1.2外寒为致病之重要原因

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中第8条载：“妇人之病，因虚、积冷、结气”，明确将妇人病因概括为三方面，而对于月经失调的发生机制，《金匮要略》十分重视“寒邪”致病，有2条经文强调了“寒”为病：“温经汤，治疗冲任虚寒夹瘀血而导致月经不调”，“胶姜汤治疗妇人冲任虚寒所致月经不调”。虽然具体列出的都是“虚寒”，但是根据第8条“积冷”可以推知，应当包括阳虚内寒和外寒内侵。后世医家孙思邈沿袭《金匮要略》学术观点，在月经不调篇特别强调了“胞中风寒”在月经失调中的致病机制。

随着明清温病学派的兴起，对于“风冷”导致月经失调的“病因”越来越不重视，这值得当今医家反思。现代人类生活方式的改变使女性在吃、穿、住、行等方面都与古时大不相同，如穿着以时尚为主（短裤、薄丝袜等），即使冬季亦穿着单薄，饮食方面速食产品、西式餐饮、冷饮等使饮食偏向生冷，居室或出行较长时间处于有冷气或空调环境等。女性体质偏阴易感寒湿，因感寒而引起月经不调者较多，在治疗过程中用当归四逆汤、温经汤治疗效果显著。这也反证了“胞门寒伤”仍然是临床上导致月经不调的重要病因。

1.3“热入血室”为致病之诱因

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中第1条载:“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，指出患者行经时，邪气乘虚入于血室，与血搏结，导致经血郁结不能正常疏泄而停止，若出现寒热往来，发作有时如疟状的少阳证，可用小柴胡汤和解少阳，祛邪外出；第2条云：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈”，此条指出热入血室的症候及强调不应用攻下法损伤中焦胃气，不宜用发汗法损伤上焦清气，从侧面指出应治疗其下焦血室；第3条曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”，此条指出可用针刺法治疗热入血室，但从症状描述来看，应配合凉血化瘀、疏肝理气之品，否则单凭针刺，恐难获良效。

此三条指出“热入血室”的症状、治疗方法及治疗禁忌，为后世治疗“热入血室”导致的月经不调提供了理论依据及治疗措施，但对“血室”的概念，仍存在较大争议。目前对“血室”的解释大致有3种，一指冲脉，二指肝脏，三指胞宫。其中最占优势的是将“血室”指认为子宫，这几乎成了当代的共识［5］。而笔者认为，对“血室”的认识，应从功能上出发，而不单是从器官角度去认识。从原文的内容来看，“血室”可认为是以胞宫为主，涉及冲任二脉、肝脏功能失调的综合病变。但“血室”的准确概念，今后应从临床病例去进一步明确。

2　《金匮要略》对“月经不调”立方用药的特点剖析

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》及《妇人产后病脉证治第二十一》之产后经水不利，共7条经文，载药方7首，即：温经汤、胶姜汤、土瓜根散、抵挡汤、大黄甘遂汤、小柴胡汤、下瘀血汤。全篇用药约23～25味，由于胶姜汤有方无药，后世医家对“姜”有“干姜、生姜、姜炭”不同猜测。按出现频率从高到低的顺序排列，出现3次的药物有大黄；出现2次的药物有桃仁、阿胶、芍药、人参、半夏、桂枝、虫、生姜、甘草等，部分药物冷僻或毒性较大，如土瓜根、甘遂、虫，后世医家在治疗月经不调时少用甚至不用。

2.1喜用攻下善用大黄

治疗月经病中，应用下法有四处，如下瘀血汤、土瓜根散、抵挡汤、大黄甘遂汤，其中下瘀血汤、抵挡汤、大黄甘遂汤中均有大黄，表明张仲景擅长运用下法治疗月经失调。现代临床上治疗月经失调大都强调补肾健脾、益气养血、疏肝和胃三法，这与《金匮要略》的主张有很大差异。

2.2长于化瘀尤衷虫类

《金匮要略》在月经病篇7首方中，除小柴胡汤外，其余6首方药均用了活血化瘀之品，而在活血诸药中，张仲景喜用虫类药，7首方剂中，含虫类药物有3首，即下瘀血汤、土瓜根散、抵挡汤，所用虫类药物为：水蛭、虫、虻虫。后世医家孙思邈继承了张仲景治疗月经病善于化瘀、善用虫药的学术特色，并创了大黄朴消汤、抵当汤等方药。

2.3多用辛温寒温并调

如前所述，《金匮要略》非常重视“寒邪”对女性月经的影响，因此在处方用药中多应用辛温、辛热散寒的药物，姜的用药频次3次、桂枝2次。需要引起注意的是，《金匮要略》在治疗月经失调常常寒温并用，在7首方中，有4首方剂寒温并用，如温经汤、胶姜汤、土瓜根散、小柴胡汤。

2.4攻补兼施补而不滞

应用人参、当归、阿胶、芍药等补益的药物5首，如温经汤、胶姜汤、土瓜根散、大黄甘遂汤、小柴胡汤，但其中攻补兼施、补中有利者4首，即上述五方除外胶姜汤。宋金元以后，尤其赵献可、张介宾诸医家力倡温补，民风畏攻喜补。《景岳全书》主张的“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”［6］，该理论对后世医家影响很深。同样，当今医家不敢攻邪、民风闻补则喜，在“人参杀人无过，大黄救人无功”几乎成定局的今天，重温《金匮要略》治疗月经不调的用药特色，探究其调经辨证原则、用药趋势，有重要的现实指导意义。

2.5针药结合相得益彰

《妇人杂病脉证并治第二十二》中妇人热入血室，针刺期门，以急泻其热，再配以药物，可达事半功倍之效。在妇科急诊中，可以利用针刺救其急，但由于现代中医分科过细，很多医家对针刺掌握不佳，难以做到针药并治。

3　《金匮要略》对“月经不调”方药煎服方法的特别要求

3.1煎煮方法灵活多变

根据不同病证特点和药物特点，《金匮要略》灵活选择煎煮药物的方法。比如小柴胡汤，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”；下瘀血汤，“上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之”；土瓜根散，“上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服”。而现代医师没有建议患者按照严格的煎煮药物的方法，医院自制现煎汤药出于包装需要往往加水较多，这也可能影响药物的功效。

3.2服药频次因病制宜

《金匮要略》主张中药日三服，但这只是一般原则，根据疾病特点会灵活调整：遇急症时，可大剂顿服，以快速取效，比如大黄甘遂汤，煮取一升，顿服之，其血当下；下瘀血汤，顿服之，新血下如豚肝。而现代医师对一般疾病，多建议中药每天早晚分两次口服。

3.3经期之中亦可服药

《金匮要略》未有月经期停服中药的记载，如“下瘀血汤，亦主经水不利”及服法中指出“顿服之，新血下如豚肝”，指出瘀血阻滞导致的闭经，无论是否在经期之中，均可顿服之，可使瘀血去而月经复常，收到立竿见影的效果。而现代医师常常告诉患者在经期停服中药，以免造成不良后果。其实临床上在月经期继续服用药物治疗，往往收效更好更快，但前提是辨证的准确性。

3.4善用酒剂以行药力

《黄帝内经》［7］载：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”后世宋代陈自明著《妇人大全良方》［8］总结出“妇人以血为基本，气血宜行，其神自清”。竹简《十问》载：“酒者，五谷之精气也，其入中散流，其入理也彻而周，不胥卧而究理，故以为百药由［9］。”李时珍在《本草纲目》［10］中也认为酒能“行药势，通血脉，润皮肤，散湿气，除风下气”。酒既能活血又能增强药性，酒剂对治疗女性妇科病症确有良效。

《金匮要略》治疗月经不调应用了丸、散、汤等多种剂型，尤其喜用酒剂，以增加药力，提高疗效。7首方中有3首使用了酒剂，如胶姜汤、土瓜根散、下瘀血汤。并且对酒剂的运用具体有三种类型：（1）以酒煎药：如下瘀血汤“以酒一升，煎一丸，取八合”；（2）以酒服药：如土瓜根散“酒服方寸匕”；（3）以酒浸药：抵挡汤方中大黄在煎煮前要“酒浸”。

4　小结

综上所述，《金匮要略》论治月经不调学术特色鲜明，在理、法、方、药以及煎服方面都有独特的理论及临床经验。病因上有虚、瘀、寒、热、水，尤以“宫寒”这一重要病因与现世有新的契合；病机上强调瘀血、寒热、血水并结胞宫导致月经失调，并提出了“热入血室”这一病机；治法上，注重辨证论治，并提出寒热并用、虫类化瘀等特色治法；煎服方法，灵活多变，尤其善用酒剂。故《金匮要略》论治月经不调的学术思想及实践经验值得推广运用。

［1］李克光.金匮要略讲义［M］.第5版.上海:上海科学技术出版社，1985:238-259.

［2］唐·孙思邈.备急千金要方［M］.北京:华夏出版社，2008:66.

［3］杨鉴冰，王宗柱.傅青主女科白话解［M］.西安:三秦出版社，2000: 319-320.

［4］郭霞真，李晓君，许筱颖.《医林改错》白话解［M］.北京：人民军医出版社，2007:127-131.

［5］李晓玥，李慧.试论“下血”是热入血室主症［J］.中华中医药杂志，2014，29（12）:3853-3855.

［6］李志庸.张景岳医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1998:1341.

［7］苏颖.黄帝内经灵枢译注［M］.哈尔滨：黑龙江人民出版社，2003: 372.

［8］宋·陈自明.妇人大全良方［M］.天津:天津科学技术出版社，2003:9.

［9］鲁兆麟，黄作阵.中国医学名著珍品全书［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1995：44.

［10］李经纬，李振吉.本草纲目校注［M］.沈阳:辽海出版社，2001:943.

（本文编辑贺慧娥）

Exploration of Treatment Features on Irregular Menstruation based on Synopsis of Golden Chamber

CHEN Hui，ZHU Can，TAN Daquan，LIU Yu，LUO Guixiang，GUO Chunxiu*
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

This article starts from Women Miscellaneous Diseases Pulse Syndrome and Treatment chapter 22 and 21，to discuss the pathogenesis of Synopsis of Golden Chamber on the treatment of irregular menstruation.The characteristics of decoctions and Chinese medicines on the treatment of irregular menstruation in Synopsis of Golden Chamber are discussed. The academic thoughts of Synopsis of Golden Chamber on irregular menstruation are discussed systematically.

Synopsis of Golden Chamber；irregular menstruation；biood stasis；wind-cold of Baozhong；heat invading blood chamber；decocting and taking method

R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.003

2015-11-11

湖南省科技厅资助项目（2014SK3051）。

陈慧，女，理学硕士，在读医学博士，讲师，研究方向：中医治则与治法研究。

*郭春秀，女，医学博士，讲师，E-mail：195582980@qq.com。