浅议《伤寒论》阴阳观

姜益宏，曾海飞，范金茹

（1.萍乡市中医院，江西萍乡337000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

浅议《伤寒论》阴阳观

姜益宏1，曾海飞1，范金茹2

（1.萍乡市中医院，江西萍乡337000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

《伤寒论》中的阴阳观是仲景辨证论治体系的重要组成部分，笔者基于《伤寒论》原文的学习，从阴阳的动态比较、救阳存津的先后缓急、阳气阴形的相互为用等方面对其阴阳观进行探讨，认为阴阳谐和是《伤寒论》阴阳观的核心，并对“贵阳贱阴”的说法提出质疑。

《伤寒论》；阴阳；脉象；症（证）候

阴阳观是中国古代朴素唯物主义哲学的重要组成部分，将其运用到中医学理论当中，则对人们认识、治疗疾病起提纲挈领的作用，所谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。张仲景的《伤寒论》创立了完整的辨证论治思想体系，其中阴阳观是其重要组成部分，但时下有医者认为张仲景组方、用药体现了一种“贵阳贱阴”的思想，其用药多温热，并尊仲景为温热扶阳之祖，故往往以此为依据，力主治病用药以温阳为法。笔者就自己的学习体会，认为张仲景“贵阳贱阴”一说值得商榷，现从以下几方面浅谈仲景《伤寒论》之阴阳观。

1 动态比较的阴阳观

张仲景所创立的辨证论治思想体系不是仅仅辨出一个证型，而是通过动态的、比较的方法完全渗透到了从病因、病机、诊法、治疗的所有阶段，而仲景对于阴阳的分析同样地采用了这种动态的、比较的方法。《内经》[1]云：“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳；迟者为阴，数者为阳”，在何谓阴何谓阳的问题上，不是静止的、孤立的，而是通过动态比较得来的，即时下所讲的对立统一，“无阴则无阳，无阳则无阴”，同时阴阳又互根互用，相互转化[2]。《伤寒论》所论及的阴阳，其中有指虚实的、寒热的、脉象上的、部位的。现从脉象、症（证）候两方面举例说明这种动态性和比较性。

1.1 脉象上阴阳的动态性和比较性

对于脉象的阴阳，《伤寒论·辨脉法第一》开篇即言：“脉有阴阳者，何谓也”，总结之，即脉大、浮、数、动、滑为阳；沉、涩、弱、弦、微为阴。这是从脉之形、势、位、数上而言的，大致上阳脉为有余、阴脉为不足，此其常。如“太阳病之为病，脉浮”，此阳脉浮者，为邪气有余；又“少阴之为病，脉微细”，此阴脉微细者，为正之不足。

仲景论脉之阴阳常通过比较法，动态地进行阐述，如《伤寒论》原文第329条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁主之；服汤，脉暴出者死，微续者生”，按上文《辨脉法》所言，脉暴出、脉浮均应为阳脉,当是正气复来，疾病向愈的表现，但实际是一种残灯复明的假象，这种脉象虽然“暴出而浮”，也应该是一种无根脉，是预后不好的一种表现；而“微续者”，虽然脉象上恢复得很慢，但它是真阳已回、寒邪已退的生理现象，这种脉较之前面的暴出之脉是有根的，这是“阴病见阳脉者生”的道理。这里的阳脉就又不是指暴出之脉了，是指的有根之脉。

脉象上的阴阳，除有仲景明确定义的和比较而得来的阴脉、阳脉外，凡文中言脉而含有阴阳二字的条文还有8处，其中有指脉之部位的，如原文第3条的“脉阴阳俱紧者”，即是指的寸、关、尺三部；有指切脉之法的，如原文第13条太阳中风证的“阳浮而阴弱”即是指浮取与沉取……不一而足。

1.2 症（证）候上阴阳的动态性和比较性

《伤寒论》原文第8条言：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，寒热是阴阳的一个表征，阴阳反映在六经病上是寒热。在三阳经病证中或发热恶寒并见，或壮热不寒，或寒热往来；在三阴经病证中则表现为阳虚而有寒邪，多是恶寒无热。

但在三阳经病证的论述当中，亦多有言及阳虚的情况，有的是本气自虚，有的则是见于并病、传经、失治、误治的情况，如原文第22条的桂枝加附子汤证、第62条的干姜附子汤证等即是误治后导致阳虚的情况。

而在三阴经病证当中，特别是厥阴病的条文论述中，就有多处论及了发热的情况。一方面“阴之极也，阳之始也”，正如一日之中“夜半而阳气还”，疾病发展到厥阴寒极的时候往往孕育着小阳之气的来复；另一方面，厥阴肝体阴用阳，其蕴相火，厥阴寒极又会导致相火郁而不伸以至发热[3]。因此厥阴病往往可表现为寒热错杂之证，如原文第340条厥阴病的提纲证，既有“食则吐蛔，下之利不止”的寒证表现，又有“消渴，气上撞心，心中疼热”的热证表现。

《伤寒论》的阴阳观多数实是暗含在病因、病机、症候及证治之中。“水火者，阴阳之征兆也”，寒热作为阴阳的表征，在不同的情况下揭示了阴阳的内在情况，而其他如汗出与不出、渴与不渴，痛与不痛、小便利与不利、大便结与不结等反映阴阳表征的对立面，往往在具体的疾病表现中，一个或几个症状的组合就可以为仲景提供确切的辨证依据。

2 阳可顷亡，阴不速生的阴阳观

对于伤阳或阴阳两伤的情况，张仲景的选择是救阳为要;对于顷刻有亡阴伤津的情况，张仲景的选择则是急以存津，这就体现了中医标本缓急的原则。张仲景《伤寒论》中的标本缓急的证治思想可谓典范，其用药组方有的重剂峻猛，有的轻平灵巧,而这些都是服从于辨证论治的需要，是谓“有是证用是方”。

2.1 阳可倾亡，救阳为要

对于阴阳两伤较为严重的，救阳为要，因阳可顷亡，阴不速生，在阴阳两伤而欲出现亡阴亡阳的情况下，往往“阳固则阴存，阳生则阴长”，这实是阴阳兼顾的治疗方法——通过救阳以救阴。如原文第30条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，这一条可谓道尽标本缓急之法，先急以救阳，如果还误治，有亡阳的危险，那甘草干姜汤力量就太小了，就要用四逆汤回阳救逆。但是张仲景不是只看到了“阳”的一面，这个病还有“脚挛急”的症状，以方测证，应当是由于血虚、经脉拘急所致，所以用芍药甘草汤酸甘化阴，养血平肝而治之，标本兼顾，标本缓急之法可见如是。而至于三阴经病证当中，救阳为要，先急后缓就更是理法之中了。

2.2 阴不速生，急以存津

张仲景除了救阳之法，亦有救阴之法，但救阴之法上不是直接反应在阴精与血上，主要是反应在津液上，后世叶天士[4]也说“救阴不在血，而在津与汗”，因阴不速生，因此需借助存津液的方法以防止和救治伤阴的情况。

这种证治之法在阳明病当中有多处体现，其中的三个急下法就是急以存津的典型。原文第256条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”；原文第266条“阳明，发热，汗出多者，急下之，宜大承气汤”；原文第267条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，燥热太甚就可伤津亡阴，所以仲景要釜底抽薪，急下存津。少阴经病证中，原文第334-336条，治疗“下利六七日”“口燥咽干”“自利清水”予大承气汤“急下之”。

另外，存津液不仅仅是体现在急救之中，凡是汗、吐、下的过程中，仲景都强调了不能太过，不能伤阳，也不能伤了阴津，所以陈修园《长沙方歌括》中说：“仲景一百一十三方，以存津液为主”[5]。

3 重阳之用，器阴之形的阴阳观

《伤寒论》中救急之法中善用桂枝、附子、干姜，为救阳之要，其平常治疗用药亦多用温通之药，岂不是“贵阳贱阴”的体现？但这实是由阴阳之特性所决定的，正如《内经》[1]中所言：“阳化气，阴成形”，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。而《伤寒论》的方药运用恰是这种思想的具体体现：阴需得阳之气化，方能不滞；阳需得阴之滋守方能化源。简言之，即“重阳之用，器阴之形”。

3.1 重视阳之气化通达

经方中对于温性药物的应用有走而不守、守而不走的区别，一些温热药的应用确实是起一个温补的作用，但是在有邪滞或气机不畅或方药中药性碍滞的情况下，仲景则特别重视阳气的气化通达，其中对桂枝的应用可见一斑。

首先，当外邪侵袭人体时，往往会闭郁阳气，壅滞经气，故头项强痛甚或骨节疼痛时就当以汗解，而汗之所来，赖之桂、麻等辛温气化。其次是体现在对于饮动证的治疗上，饮动证的成因往往是由于三焦不利、气机失畅、脾阳受约或虚等引起，因此常用健脾利小便的方法以祛水饮之邪，而于方药中又常加入桂枝以治水饮逆动之气，最具代表的当属苓桂剂群。这些方剂中往往组成了桂枝、茯苓、白术的配伍，其中苓术健脾利水，而桂枝的气化作用可降逆气，使气机得复，又苓术之利当得桂枝之通方能无碍。

再以惊悸的治疗为例，其中用到桂枝的如桂枝甘草汤、小建中汤、炙甘草汤等，这些方证当中往往有阳虚的情况，一方面桂枝、甘草相伍可补心阳，另一方面桂枝的温通之性，可温通心阳，补而不滞，是以惊悸可平。

3.2 倚器阴之滋守化源

再观经方之配伍往往寒温并用，但药物之寒温并不一定代表了它在方剂当中的阴阳地位，药物除了有温凉之性，亦有气味厚薄之分，“味厚者为阴，薄为阴之阳……气薄则发泄，厚则发热”。如葛根汤中，葛根辛凉，但其是解肌退热，升阳止泻之功用，相对芩连是阳；又如桂枝汤中，姜枣草虽均为温性，却是健脾补中兼以佐使之用，相对于桂枝是阴，同时桂、芍相合又可酸甘化阴，此又是仲景动态阴阳观之又一体现。由此观之，不可以温热之药多于寒凉之药而断定仲景不重视阴，《伤寒论》中处处体现了阴阳并重的思想，只是切入点和治疗的需要不同而已，其对于阴的重视实则是体现在了倚器阴之滋守化源上。就如桂枝汤，倘若无芍药、生姜、大枣、甘草之滋守化源而专主于辛温发散，则难免伤人正气。

经方的配伍当中莫不如此，有阴有阳，除了可以相互佐制，阳之用与阴之形相得益彰，这也是辨证论治的意义，就是为了使人体阴阳谐和。

4 阴阳谐和为《伤寒论》中阴阳观的核心

当人体处于疾病状态时，阴阳就发生了偏盛，包括邪盛以及人体本身的阴阳偏盛，在治疗上就要或祛邪或扶正或二者兼顾，以调整阴阳使阴阳谐和。

4.1 阴阳自和，病则自愈

《伤寒论》中有多处论及自愈的，如原文第9条“头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”是为邪自去正自安而阴阳自和便愈；其他如原文第48条、第50条、第60条、第124条、第278条、第301条、第304条、第350条等条文中，有的同样表现为邪去正安的，有的则表现为虚而复实而自愈的，虽然自愈的表现和途径不一，但正如原文第59条所言：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈”。

4.2 祛邪不忘正气

凡病已表现出了欲自愈的转机了，有的情况就不需要盲目地治疗，但是在大多数情况下，仍然需要恰当的治疗措施，方能达到或帮助机体自身达到阴阳谐和的状态。在治疗中，如何使阴阳谐和？《伤寒论》中体现的总体思想和原则是祛邪不忘正气。一方面，祛邪本身就是为了保正气，使阴阳复和；另一方面，祛邪本身又可伤正，这可从《伤寒论》中论及的误治、失治的条文中窥见一二，故而祛邪不可伤正，如此方能阴阳和谐。郜文辉等[6]从麻黄汤、桂枝汤的应用系统地探讨了《伤寒论》顾护正气的思想。

《伤寒论》中对于一些方剂的服药方法上做的特殊说明也体现了这一点，如大青龙汤后明言“一服汗者，停后服，汗多亡阳”；大陷胸汤后注明“得快利，止后服”；其他如十枣汤、大承气汤等的说明各有深意，不可不注意。因此，陈修园又在总结《伤寒论》治法时，除了前已述及的“存津液”外，还有“保胃气”。胃气为后天之本，“有胃气则生，无胃气则死”。“保胃气、存津液”正是要时刻不忘正气为本，以使阴阳复合，疾病向愈。

5 结语

通过对《伤寒论》中阴阳观的浅析，可总结如下：张仲景《伤寒论》中的阴阳观是动态比较、对立统一的，张仲景在注重阴阳属性、功用和特点的基础上，针对标本缓急、扶正祛邪的不同，组方立论，辨证施治，以达到阴阳谐和的目的。因此，阴阳谐和是仲景《伤寒论》阴阳观的核心，“贵阳贱阴”一说在很大程度上并不能完整、如实地反映出张仲景《伤寒论》中的阴阳观，其带有一定的主观性和片面性。

[1]佚名.黄帝内经素问[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2009：8-22.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：35-41.

[3]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：342.

[4]王孟英.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，2006：75.

[5]陈修园.长沙方歌括[M].北京：人民军医出版社，2007：9.

[6]郜文辉,曾普华,刘娟.从麻黄汤、桂枝汤的应用探讨《伤寒论》顾护正气的思想[J].湖南中医药大学学报,2013,33(5):11-12.

（本文编辑 李路丹）

Brief Analysis of Yin-Yang View from Treatise on Febrile Diseases

JIANG Yihong1,ZENG Haifei1,FAN Jinru2
(1.Pingxiang TCM Hospital,Piangxiang,Jiangxi 337000,China;2.The First Affiliated Hospital of Chinese Medicine, Changsha,Hunan 410007,China)

Yin-Yang view from Treatise on Febrile Diseases is an important part of syndrome differentiation and treatment system of Zhongjing.In this paer,we discuss the Yin-Yang vew from dynamic comparison of Yin-Yang,the priority of strengthen Yang and accumulate Yin,yin and yang affecting each other based on the study of original Treatise on Febrile Diseases.Then,we think the harmony between Yin and Yang is the core concept of Yin-Yang from Treatise on Febrile Diseases,and questioned the view of emphasize Yang and neglect Yin.

Treatise on Febrile Diseases;Yin and Yang;pulse condition;syndrome

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.016

2016-10-25

姜益宏，男，硕士，主要从事中医药防治心血管疾病研究，E-mail：baopuzihong@163.com。