悟透寒热说辨证——医案连载（五）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（五）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

手心热；痉挛；四肢麻木

病案14晚上手心发烧20年

彭某某，女，69岁。

2015年12月25日初诊：晚上手心发烧20余年，但脚不发烧，失眠，精神尚可，偶尔头痛；有时牙痛，服牛黄制剂和红霉素无效，吃饭稍多就腹胀。脉沉细，舌浅淡、润，苔薄白。温阳益气汤加减：炙黄芪30 g，参须10 g，麻黄4 g，附子10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g,炒白术20 g，当归15 g，升麻6 g，川芎15 g,黄连3 g,吴茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炙甘草10 g。

2016年1月5日：手心发烧好了40%，效果很好，睡眠也有好转。上方加减：炙黄芪30 g，参须10 g，麻黄6 g，附子10 g，干姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g,炒白术20 g,升麻6 g，川芎20 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炒枣仁15 g，山茱萸15 g，炙甘草10 g。

按：这个病人仅晚上手心发烧，长达20余年，治疗未效的原因，恐怕是辨证不当的问题。手心发热，且发于晚上，很容易让人得出阴虚内热的结论，而予以滋阴清热。如果仔细了解病情，就会发现病人脚心并无热感，不诉心中烦热，就不能归于阴虚内热的“五心烦热”；吃饭稍多就腹胀不适，则是脾阳虚而不运不化；脉沉细不数，不是阴虚有热；而舌质的浅淡润，苔薄白，绝非阴虚的舌象，而是阳虚寒湿内聚。昼日属阳，阳气自然旺盛一些，阳虚的病证就不至于发作；夜晚属阴，阴气旺盛，逼阳于外于上，虚阳浮于上，扰动清窍而见失眠，扰于肢末而发手心发热。病机既是如此，治疗自然就考虑温阳的法则了。以温阳益气法治之。服药7剂，病人极为高兴的诉说“效果很好”，病证已去四成。

病人的症状是感觉双手掌心发烧20余年未能治愈，通常医生一听到手心发热，很快就会想到阴虚内热的五心烦热，至于是不是确属阴虚引起的症状，可能就没有再深究了。持续几十年没有治好，恐怕是辨证用药未能得宜。细询病人，没有足心发烧、内热心烦的感觉，和“五心烦热”并不一致，虽伴有失眠、头痛、牙痛症状，但也并不一定就是阴虚引起。从病人的脉沉细，舌浅淡而润看，显然不是阴虚，而是寒气内聚引起的阳虚。虚阳被格拒于外，聚于手掌而感觉发烧，格拒于上扰动神志而失眠头痛。所以，笔者治疗本病，不仅不用滋阴清热，反而用温经散寒、温阳益气的方药，服药7剂，病人感觉极为高兴，说手心发烧好了差不多一半，失眠也有改善。

病案15脚掌冷痛转筋

王某某，男，63岁。

2015年4月13日初诊：左脚前掌冷痛转筋，不能着地，全部着地就非常痛，去年热天发病；腹胀不痛。脉弦微滑，舌淡红，苔薄白。当归四逆汤：黄芪30 g，当归20 g，白芍30 g，桂枝20 g，灯盏细辛10 g，牛膝30 g，苍术30 g，独活15 g，通草6 g，甘草6 g。

4月27日：腹部气通，脚掌不转筋了。素有吹空调后头痛的问题，现越来越重，不吹空调也痛。温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，白芷20 g，川芎20 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，白芥子15 g，甘草10 g。

5月4日：左脚还有点不适，但已经着地不痛了。现前额冷痛，有点咳嗽。上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，白芷20 g，川芎20 g，黄连3 g，独活15 g，伸筋草15 g。

5月11日：脚病已经改善很多，现有点干咳，无痰。上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，炙麻黄6 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，白芷20 g，川芎20 g，黄连3 g，独活15 g，伸筋草15 g。

按：仅仅脚前掌冷痛转筋，不能着地，起病差不多一年，显然已经多处治疗而效不显。这病人脉舌的寒象倒不很明显，弦而微滑稍可提示内寒，但脚是冷痛，则说明仍属于阳虚不能达于四末，而不是阴虚血虚之经脉拘急，因此，方取当归四逆汤加味以温阳散寒，通脉止痉，服用7剂后脚掌转筋停。

病人初诊并不太信任笔者，待治好转筋，方再诉头痛。这种受冷刺激引起的头痛，即便是盛夏，也应当首先考虑寒痛。现代居住小环境几无冬夏之别，对于寒湿内盛的人，空调风扇犹如人造邪风，治疗不可郁于“热无犯热，寒无犯寒”之戒，而要考虑人造寒邪的问题。所以，仍以温建中阳来散寒止痛。最后一诊未再诉说头痛一症，谅来寒已散而头痛不再。

病案16腿麻抽筋

马某某，女，74岁。

2015年6月12日初诊：几年前右足骨折，走不得路，踝部上下抽筋；吹不得冷风，双腿麻木，脚趾麻；腰痛，颈部痛，不能平躺，颈部早上起来僵硬；手指关节痛；腹部不适，大便断续刮不干净，刮了又拉一点；小便多，夜尿至少3次。脉细滑，舌淡紫、润，苔少。温阳建中汤加减：炙黄芪50 g，红参10 g，麻黄6 g，附子10 g，砂仁10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归25 g，川芎25 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，山茱萸10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

6月19日：头部感觉好些，但踝关节上下抽筋还很严重，疼痛剧烈，右脚拇指不能活动。四妙散合当归四逆汤：黄芪30 g，黄柏15 g，苍术24 g，薏苡仁24 g，牛膝24 g，当归15 g，白芍20 g，川芎15 g，细辛3 g，山茱萸10 g，伸筋草15 g，甘草10 g。

6月26日代诉：抽筋减轻，麻木减轻，左脚拇指向上一线痛。温阳建中汤加减：炙黄芪50 g,红参10 g，麻黄6 g，附子10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归25 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，山茱萸10 g，黄柏10 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

7月3日子代诉：好转，能平卧了，但仍怕冷，足底筋痛，腿还有点抽筋，脚趾发麻。上方加减：炙黄芪50 g，红参10 g，麻黄6 g，附子15 g，熟地黄20 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归25 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，独活15 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

2016年1月15日：咳嗽厉害，痰咳不出就呕吐出来，7月感寒后发，一直未愈，近来加重，可能暖气太热引起。腿脚还有点发麻，受寒会加重。脉弦细，舌浅淡，苔薄白。温阳止咳汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，炙麻黄10 g，附子12 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛3 g，炒白术30 g，茯苓30 g，栝楼10 g，紫菀12 g，黄连3 g，枳壳10 g，川芎15 g，甘草10 g，浙贝母10 g。

1月22日：咳嗽好些，咳嗽，痰粘在喉咙里，晚上哮吼，喉痒，手足冷，晚上足部特冷，保温不好就抽筋。上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，炙麻黄10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，干姜10 g，细辛6 g，炒白术30 g，茯苓30 g，紫菀12 g，黄连3 g，厚朴15 g，甘草10 g，川贝5 g，桔梗12 g，羌活10 g，青蒿6 g。

2月16日子代诉：还有点喉痒干咳，但手足冷减轻，腿脚已不抽筋、不发麻了。上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，炙麻黄10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，细辛6 g，炒白术30 g，茯苓30 g，桑白皮12 g，黄连3 g，厚朴15 g，桔梗12 g，牛蒡子10 g，青蒿6 g，甘草10 g。

按：老太太周身关节都痛，多处发麻，抽筋，遇冷加重，手足冷，当是寒湿郁着于关节；腹部不适，大便粘滞，应是脾胃阳虚；小便多，夜尿多，是肾阳虚衰，膀胱失约。病证的根本在于内环境阴寒凝聚，阳气虚弱，以致寒湿阻滞经络，气血不畅，无力化散。因此治疗从温阳建中入手，温壮脾肾阳气，以图恢复内环境的温暖。待阳旺气充，即可鼓舞阳气，激活气血，冲关荡滞，通畅脉络，以求止痛、止痉，消除麻木。但究竟年高体弱，一时取效不易，前期虽见病情不断好转，但关键的抽筋发麻尚未完全消除。直待半年后因咳嗽再诊，待咳嗽基本治愈，才诉说肢冷减轻，不抽筋不发麻了。

阴盛阳虚引起的抽筋发麻，《阳虚生风论》[1]的专论，解析了阴寒内盛，阳气无力推送气血，以致经脉肌肉得不到足够的气血滋润，而发生动风证。这个病人即属于阳虚生风，治疗不可滋阴补血以求熄风止痉，那会滋助阴寒。老太太久治未愈，或与前期的治疗以滋阴熄风有关。

病案17臂腿麻胀

马某某，男，50岁。

2014年9月1日初诊：经常失眠，右臂右腿感觉麻痹，发胀，近两年加重；倦怠，晕晕乎乎；以前偏头痛，现在偶尔痛；大便干结；小便频，尿不尽；性功能障碍，萎软难勃。脉细无力，舌淡紫，边有齿痕，苔少。处温阳益气汤加减：炙黄芪40 g，红参10 g，麻黄5 g，附子15 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，威灵仙15 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

9月15日：精神好转，大便不干了，麻痹有改善，但小便仍多，尿不尽。依上方加减：炙黄芪40 g，红参10 g，麻黄5 g，附子20 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，威灵仙15 g，川芎30 g，黄连3 g，枳实10 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

9月29日：睡眠可以了，手臂麻痹减轻，腿的感觉改善不大，小便不净。仍依上方加减：炙黄芪80 g，红参15 g，麻黄5 g，附子20 g，干姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g，炒白术30 g，茯苓30 g，当归15 g，萆薢20 g，黄柏15 g，川芎30 g，黄连3 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

10月13日：各方面均好转，臂腿麻痹基本消除，晨勃已经明显，但小便还有滴沥难净的感觉。上方加减：炙黄芪80 g，红参15 g，麻黄5 g，附子20 g，干姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g，升麻6 g，炒白术30 g，茯苓30 g，当归15 g，黄柏15 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，萆薢20 g，炙甘草10 g，益智仁15 g。

按：这个病人的情况难点在于，病情持续很长时间，反复治疗未见好转。特别是性功能障碍，通常是不很严重时不把当回事，或者过于隐私不好意思说，等到严重了，治疗也就难以很快见效。这个病其实是一个比较典型的阳虚寒湿，右侧肢体麻痹发胀，精神倦怠小便频数，尿不净，性功能障碍，舌脉象无不指向阳虚寒盛。失眠，通常会考虑心火、肝火等扰乱神明，或阴虚、血虚引起心神失养，很少考虑阴盛阳虚时，阴寒内盛，虚阳上浮，同样扰乱神明，引起睡卧不安。《黄帝内经》说“阳化气，阴成形”，阳虚了，化气的能力肯定减弱，运行气血的能力降低，臂腿得不到足够的血液濡养，麻痹就会产生。所以，麻痹虽然是气血不润筋脉，而根源在推送气血的阳气不足，这又是颠覆教科书理念的理论：阳虚也能生风，治疗的基本大法就是温阳益气。一直以用温阳益气汤为主方，服药40多天，失眠、麻痹、大便结、精神萎靡问题基本解决，小便问题和性功能障碍虽得到改善，但并未恢复，还需坚持治疗，因病人未再就诊，结果不得而知。

（未完待续）

[1]潘远根.阳虚生风论[J].湖南中医药大学学报，2016，36（6）：1-4.

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(V) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

palm hot;spasm;numbness of limbs

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.005

2016-08-12

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作。E-mail:ygpan1550@163.com。