悟透寒热说辨证医案连载（二）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

·名医撷华·

悟透寒热说辨证医案连载（二）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

寒热；阴阳；自汗；多汗；偏头痛

〔Keywords〕cold-heat；Yin-Yang；self-evaluation；hyperhidrosis；cephalagra

病案3身冷自汗偏头痛

蔡某某，男，40岁。

2014年1月13日初诊：周身发冷，容易感冒，右侧偏头痛，双腿、腰部感觉凉飕飕的，容易发困，容易出汗。脉微细，舌极浅淡，苔少。处方：炙黄芪50 g，红参15 g，麻黄10 g，附子30 g，砂仁15 g，干姜30 g，淫羊藿15 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，牛膝30 g，当归15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

1月22日：仍然倦怠，提不起精神，双眼睁不开，干咳。上方加减：炙黄芪50 g，红参15 g，麻黄10 g，附子30 g，细辛3 g，吴茱萸6 g，黄连3 g，干姜30 g，麦冬10 g，桂枝10 g，炒白术30 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

2月10日：精神好了一点，现在打屁特多，大便转正常；已经不感觉那样怕冷，仍然感觉很容易乏力，有很累的感觉；还有点干咳，最近有点上火，胸部感觉闷。仍从上方加减：炙黄芪50 g，红参15 g，炙麻黄10 g，附子15 g，细辛3 g，吴茱萸6 g，黄连4 g，干姜20 g，旋复花10 g，桑白皮10 g，炒白术30 g，沙参10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。

3月3日：偏头痛未曾再发。现有时晚上冷，精神差，发困，眼内感觉有异物，早上起来胸部与后背板滞不适。上方加减：炙黄芪50 g，红参15 g，麻黄5 g，附子15 g，细辛3 g，吴茱萸6 g，黄连3 g，干姜20 g，川牛膝30 g，淫羊藿10 g，地骨皮10 g，炒白术30 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

按：本例患者阳虚的情况比较严重，周身发冷，腰腿有凉飕飕的感觉，这是阳虚阴盛的临床显著特征。容易出汗是阳虚不能有效控制汗孔，容易感冒是阳虚而抵御外邪的力度减弱，容易犯困是阳虚表现的生命力不旺盛。舌象和脉象更是阴寒内盛的特征性表现。至于偏头痛，那是阴盛于内，阳气虚弱，没有足够的力量到达头部疏通血脉所致。所以，对这个病人治疗的着眼点是全力温化其寒凉的内环境，养护病人的阳气。由于内寒太重，用药超出了常规，药量比较大，而且用了两个温阳经方，一个是麻黄附子细辛汤，是张仲景治疗表里两感温经散寒的名方。另一个是张仲景治疗少阴阳虚的四逆汤。

后来的复诊，处方并无大的改变，一直以温阳为主。一个月以后病人才有“不感觉那样怕冷”的疗效，这才将附子的用量减去一半。

这个病人的治疗还是有点问题，50天后就诊，虽然病人对总体治疗非常满意，但仍然还有精神差、犯困、晚上有点冷的感觉，可能还是温阳散寒的力度不够。

方中用了黄连，阴寒内盛本不宜苦寒药，但阳虚阴盛通常都有阴阳格拒的情况，在一派温阳药中少佐一点黄连，用意在协调阴阳，是反佐的意思。

病案4多汗

李某某，女，50岁。

2015年4月8日初诊：宫颈病变，吃了很多药，现在是出汗特别多，手脚全身冰冷，双脚麻木。脉微细，舌极浅淡，齿痕深，苔薄白。温阳益气法：炙黄芪60 g，红参20 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，山茱萸10 g，炙甘草10 g。

4月24日：药后感觉反应大，现在出汗减少，但双腿仍然怕冷，乳房胀痛，肛门周围胀痛，气胀，有时痛醒。遵上方加减：炙黄芪60 g，红参20 g，麻黄5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，升麻6 g，川芎25 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。

5月6日：近来稍动一下就出大汗，右侧湿，左侧干，拉肚子，脚麻木，痛点在周身游走。遵上方加减：炙黄芪50 g，红参20 g，附子30 g，当归30 g，砂仁10 g，炮姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g，羌活10 g，防风10 g，炒白术30 g，升麻6 g，地骨皮15 g，川芎25 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，甘草10 g。

5月18日：出汗减轻很多，现在头部腋窝腹部还有汗出，脚麻减轻，未再感觉周身有痛点游走。仍遵上方加减：炙黄芪50 g，红参20 g，附子30 g，麻黄根10 g，当归30 g，炮姜10 g，细辛5 g，羌活10 g，防风10 g，炒白术30 g，升麻6 g，地骨皮15 g，煅龙骨30 g，川芎25 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。

6月1日：药后睡不着，烦躁，不易入睡，梦话，兴奋，视力减退，最近月经20天后来，特多，脚怕冷依然，头部冷减轻，出汗减轻，晚上双手发麻。上方加减：炙黄芪50 g，红参20 g，附子20 g，麻黄6 g，当归30 g，川芎30 g，桂枝10 g，细辛5 g，独活10 g，炒白术30 g，升麻6 g，决明子20 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，磁石30 g，炙甘草10 g。

6月15日：现在腹部胀气，头往前低时腹痛，汗粘腻，睡眠稍好些。上方加减：炙黄芪50 g，红参15 g，附子20 g，麻黄6 g，沙参12 g，当归30 g，川芎30 g，青蒿10 g，细辛5 g，黄柏10 g，炒白术30 g，升麻6 g，决明子20 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，甘草6 g。

8月10日：浑身一块块痛，然后发红斑块，过两天淡化，痛消。受点凉或吹风后胸部出汗，腿冰凉。潜阳丹加减：炙黄芪60 g，红参20 g，附子30 g，砂仁20 g，干姜10 g，细辛5 g，龟板10 g，麻黄6 g，当归20 g，紫草10 g，川芎20 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。另加服附子理中丸，归脾丸。

11月16日：怕冷好了很多，上述各症基本消失，出汗停，红斑及痛消。现在晚上做噩梦，都是伤心事，心痛。温阳建中汤加减：炙黄芪60 g，红参20 g，附子30 g，干姜30 g，细辛3 g，炒白术30 g，当归15 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，磁石30 g，炙甘草10 g，肉桂粉2 g。附子理中丸天王补心丸。

按：这个病人主诉的宫颈病变没有详细去问，只是病人说吃了很多药不见好转，反而出现大量出汗，手脚及全身感觉冰冷，双脚发麻。前面医生的治疗，是否因为宫颈病变（宫颈炎？）用了太多的清热解毒药，以至于阴寒内生？或者病人本身就是一个阴寒体质，前医仅仅过于关注那个“炎”症，忽略了阴寒问题，导致病情逐渐加重？注意：笔者并不是指责别人的治疗，而是在提醒中医治疗必须辨证，而不要老是纠结那些西医诊断的病名，炎症就得消炎解毒？

这个病人的中医辨证应该并不困难，属于阴寒内盛。因为寒盛于内，阳虚不能固摄津液，导致汗出特多；阳虚不能温润机体，全身感觉畏冷；阳虚不能温养四肢，出现肢冷发麻。舌象脉象反映的也是阴寒内盛的问题。一系列的症状都提示阴盛阳虚。辨证出来了，关键是如何治疗，笔者把着眼点放在了出汗特多方面。要处理这个麻烦，重点在温养固摄，因而在初诊就用上大剂量附子，再加上大剂量的炙黄芪和红参为主组方。并嘱咐服药时第一剂少量多次饮服，观察有没有不适的感觉。服药14剂后，出汗虽然有减轻，但感觉反应很大，出现乳房胀，肛门区胀痛，腹部气胀，应当是强力温阳后，虚阳得到鼓舞，奋起与阴寒争斗，扰动寒浊，寒气窜行所致，出汗减少是证据，故治法不变，少加麻黄以引导。药后偏身汗出，转增腹泻，遍身痛点游走。此时有点腹泻倒是好现象，说明寒浊出路已通，寒气被逼走于周身。大法不变，加羌活防风以疏散。5月18日诊时汗出大减，仅局限于头、腋、腹部尚有汗出，大法依然不变。至8月10日出现浑身一块块作痛，痛后发为红斑块，受凉后胸部汗出，两腿依然冰凉，改以潜阳丹为主方温阳潜镇，药后各种症状，包括治疗过程中出现的变化，均已经消失，怕冷也大为减轻。

这个病人首次就诊即是典型的阳虚阴盛，不能固护汗孔，以致津液外泄，急当温阳益气。温阳药用量很大，整个治疗过程中虽然不断出现不同状况，但根本原因还是阳虚不固，阴盛逼阳，故治疗并不犹疑，仍然坚持大剂量温阳固摄，底气在两个方面：一是悟透了病人的根本问题是阴寒内盛，病人的内环境是寒湿凝聚，不去温阳就无法散寒；二是多汗不止是阳虚不能固摄所致，没有足够的阳气，就无法管住汗出。悟透寒热其实就是悟透阴阳的问题。

病案5私处疼痛数十年

吴某某，女，81岁。

2014年11月12日初诊：小便处痛几十年。小便时感觉尿道口痛，小腹和会阴处痛，酸胀，没有什么诱因，一般下午痛，上午不痛。经常有较严重泛酸。诉患病几十年，多处求医未愈，已经没有什么信心，有时甚至觉得病发起来太痛苦，不想活了。脉细弦，沉按无力，舌极浅淡，后部苔薄白。处方：炙黄芪50 g，红参20 g，麻黄3 g，附子10 g，砂仁5 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白芍20 g，炒白术30 g，当归15 g，黄连4 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g，熊胆粉0.5 g。

11月19日：病人非常高兴，说几十年的病现在治好了。私处痛好转，小肚子不痛了，只是仍然泛酸较重，不打呃。处上方加减：炙黄芪50 g，红参20 g，麻黄4 g，砂仁5 g，干姜15 g，细辛3 g，苏子15 g，桂枝10 g，白芍20 g，炒白术30 g，当归15 g，黄连4 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g，牡蛎30 g。

11月26日：上方服至第三剂药开始泛酸很厉害，口里清水往外冒，不痛，要喝很多热开水才好点，下午到晚上重些。处乌梅丸加减：乌梅20 g，细辛3 g，肉桂6 g，白人参10 g，附子6 g，川椒10 g，黄柏10 g，吴茱萸6 g，泽泻15 g，滑石10 g，甘草6 g。

按：这个病人的病情很奇怪，家境并不错，几十年很多地方的医生都看过了，就是没有疗效，病情又让病人十分痛苦，不想去治疗了。就诊时说，活到81岁也够了，真的不想活了，太痛苦。病情为什么得不到控制？笔者不愿评判其他医生的对错，但没有悟透这个病人的寒热则是肯定的。首先，辨证不能只关注痛的那一点。如果只是注意痛的那一个地方，会如何辨证？是感染，还是瘀血痰浊阻滞？对这么大年纪的老太太，笔者并没有过多去询问私处痛的具体情况，而是重点在辨别病的本质。病人没有诉说感觉上的寒热，从舌脉看，脉细弦，但沉按则无力，舌质颜色极为浅淡，说明病情不属于阴虚，而是寒浊内凝，阴盛阳虚。从发病的时间看，上午不痛，下午才痛。上午是阳气本该旺盛的时段，阳气虽然虚了，但不至于虚到衰弱的程度，所以在它“主政”的时段还能控制局面，疼痛就没有发生；下午阳气处于下降趋势，力量越来越弱，控制不了局面，疼痛便发作了。病情归结起来就是，寒凝于内，阳气不足，属阴盛阳虚的病情。治疗的重点就是大力温散寒凝，并不特别着眼于止痛，寒凝散开，阳气温运恢复，或者就可以消除疼痛。7剂药后复诊，病人非常高兴，几十年的困扰就这么解除了。之后复诊不再诉说私处痛，说明至少在治疗期间困扰已经不复存在。另外泛酸的问题，服用两次处方后未再复诊，应当是控制住了。

这个病人的困扰，在治疗的时候如果过多把关注点放在痛的问题上，可能就会只考虑如何活血化瘀止痛，行气涤痰止痛，清热解毒止痛，这可能是长期治疗没有效果的原因。是不是没有悟透病的寒热呢？病情局限于私处，初看起来似乎无从着手，悟透她的内环境寒热后，才会知道寒凝不散会引起奇怪的病。

（未完待续）

（本文编辑李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized M edical Records（II）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R249.1

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.013

2016-04-09

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作，E-mail：ygpan1550@163.com。