大剂量生半夏治疗失眠验案一则

许纪超　洪海都

【摘 要】 以温胆汤、四物汤为基础方，大剂量使用生半夏并成功治愈长期慢性失眠的验案一则，阐述大剂量生半夏在治疗失眠中豁痰定惊、和胃利胆、调和阴阳的重要性。

【关键词】 失眠；大剂量生半夏；痰火扰神

【中图分类号】R256.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0047-01

失眠，又称入睡和维持睡眠障碍（disorder initating and maintaining sleep，DIMS），是失眠者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满意，或睡眠后存在未恢复感，影响日间功能的一种主观体验[1]。中医称失眠为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”等。张介宾在《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，炽痰郁而致不眠者多矣。”其有邪者，多由肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治疗上多以理气化痰、和胃利胆的温胆汤为基础方加减，目前临床上多化裁使用。

1 病案举例

患者陈某，女，46岁。主诉：失眠10余年，加重2月。患者10多年前因丈夫病逝、抑郁失落后开始失眠，入睡较浅，惊扰易醒，多梦，常年服用谷维素，未经系统治疗。2月前，因儿子外出打工，夜间忧思难眠，每日睡眠时间不足5小时，甚则彻夜未眠，精神倦怠，症状加重，求治于多家私人诊所，经用地西泮、酸枣仁汤及温胆汤等中西药治疗效果不佳，经朋友介绍，邀余诊治。

初诊：面色萎黄，眼眶深凹，双目无神，纳差，大便稀烂，多噩梦，舌质淡暗边尖红，苔白腻，双脉沉细滑，左寸稍涩，右关弱。辨证：气血两虚，血瘀痰扰。处方：生半夏60g，生地10g，熟地10g，赤芍10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，茯苓15g，陈皮8g，枳实8g，竹茹15g，天竺黄15g，白薇8g，生甘草10g。共4剂，水煎服，生半夏以温开水洗三遍，减其毒性，用冷水先煎15min，再纳入其它药物同煎1.5h，约为250～300ml，每日一剂，日二服，晚饭后及睡前半小时服用。

二诊：诉服药后当天即可入睡，睡足6h，睡醒自觉疲劳减轻，四剂服后每晚睡眠质量提高，仍有梦，各项症状均有所改善，要求继续治疗。面色较前佳，偏黄，有疲态，双目较前有神，眼袋变浅，饮食尚可，大便稀，舌质淡暗，尖红，苔白腻，双脉沉细滑，左寸稍涩，左关弦，右关弱。处方：生半夏60g，生地10g，熟地10g，赤芍15g，当归10g，川芎15g，茯苓15g，黄芪30g，陈皮8g，枳实8g，竹茹10g，天竺黄10g，白薇8g，生甘草10g。共10剂，煎服法同前。

三诊：睡眠基本恢复正常，诸症较前明显改善，舌质淡暗，尖不红，双脉细弱，左关弦。予服用逍遥散和归脾丸收功。嘱放宽心态，多到户外活动。

2 按语

黄连温胆汤、十味温胆汤等经临床实验证明治疗失眠具有确切疗效[2]。生半夏为温胆汤之君药，《灵枢·邪客》就有半夏汤治疗失眠的相关记载：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”。《伤寒杂病论》、《肘后备急方·卷二》用半夏皆生用，煎煮前洗之。今人多惮生半夏之毒性，临床用量均为10g左右，李可老中医把生半夏的临床用量分为四类：小剂量10g，平剂30g，中剂45g，大剂60～135g[3]，常大剂量使用。清代名家吴鞠通论半夏亦有“一两降逆，二两安眠”之言。

此案患者乃因夫儿不在，忧思成疾，《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾血亏虚则精液失其输布运化，上无以养心神而致心血亏虚，心神不安，阴精亏虚于内；加之情志抑郁则肝气郁结，胆为邪扰，失其清净，气滞则血瘀，瘀则生痰化火，胆热犯胃，上扰心神，郁结于中上二焦，阳气浮越于外。又患者面色萎黄，结合舌脉可知其素体气血亏虚，气虚则无以推动营卫之气正常运转，血虚则无以输布濡养心神血脉，此为虚中夹瘀，痰瘀互结。故用温胆汤合四物汤加减治疗，以理气化痰、和胃利胆为治疗总则，佐以补血养阴、活血行气治法。重用生半夏60g以消痞散结，畅通中上，清肃肝胆之郁热，降宣心胃之痰扰。张锡纯在其自创的“安魂汤”下注曰：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”故半夏亦具调和阴阳之功，兼收虚浮之阳气内敛，引阳入阴，调和阴阳离散之精气，营卫调和则自安眠。方中加之当归、熟地养血补阴，赤芍、川芎活血化瘀，生地清热凉血，竹茹、天竺黄、白薇清热豁痰定惊，黄芪升阳益气，佐以陈皮、枳实、茯苓理气渗湿，使其补而不滞，生甘草补脾益气、清热解毒。但其重中之重，乃一味君药生半夏纵横捭阖，豁痰伏火，和胃利胆，调和阴阳，故非大剂重投而无以生效。

参考文献

[1]张鹏，赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志.2013，13（5）：363-367.

[2]白晶.温胆汤治疗失眠的临床研究概况[J].中医临床研究，2015，7（10）：140-142.

[3]许明辉.浅谈李可老中医运用生半夏的临床体会[J].中华中医药杂志，2010，25（9）：1415-1417.

（收稿日期：2015.11.03）