瑞替普酶治疗肺栓塞57例



瑞替普酶治疗肺栓塞57例

李国强张玉华燕朋波

(武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科，天津300162)

〔关键词〕急性肺栓塞；瑞替普酶；尿激酶；溶栓

第一作者：李国强(1971-)，男，副主任医师，主要从事呼吸和重症医学临床研究。

急性肺栓塞临床上表现为突然的呼吸困难，胸痛，咯血，慢性肺栓塞的症状为重症肺动脉高压和右心功能不全。临床上对出血倾向和过敏患者，通常进行溶栓和抗凝治疗，尿激酶和瑞替普酶是临床上常用的溶栓药物〔1〕。本研究旨在探讨瑞替普酶治疗肺栓塞的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料2012年4月至2013年3月我院呼吸科收治的114例肺栓塞患者，临床症状符合溶栓条件，随机分为治疗组和对照组各57例。治疗组给予瑞替普酶治疗，对照组给予尿激酶治疗。治疗组男25例，女32例；平均年龄(53.0±22.0)岁。对照组男23例，女34例；平均年龄(56.0±21.0)岁。两组年龄、性别无显著差异(P>0.05)。

1.2病例入选标准纳入标准：肺栓塞诊断标准〔1〕：①出现呼吸困难，咯血，胸闷，晕厥等常见的临床症状；②血气分析检查结果，有低碳酸血症，低氧血症等症状；③心电图检查新发SIQⅢTⅢ导联，胸前导联 V1导联T波倒置；④肺动脉造影检查，可见肺动脉内充盈缺损或低密度缺损；伴或不伴血流阻断；⑤放射性核素扫描可见肺段有灌注显像楔形缺损，并且与通气不匹配。排除标准：①体质过度虚弱及恶性肿瘤病史；②2 w内有大手术，胃肠出血，分娩史及不能压迫的血管穿刺史；③经历过较长时间心肺复苏；④血小板<10×1010/L，有感染性心内膜炎，免疫系统疾病。

1.3实验方法两组均需绝对卧床，立即给予吸氧、升压、强心、利尿、扩容等基础治疗，根据患者情况给予镇痛、止咳、抗休克、改善心功能等治疗。溶栓前查血常规、血凝常规、肝功能、肾功能、血气分析、心电图、放射性核素肺灌注扫描，并记录生命体征，采集超声心动图。治疗组在常规治疗基础上给予瑞替普酶(山东阿华生物药业有限公司)18 mg+生理盐水10 ml，静脉推注，时间≥2 min，如症状不缓解，间隔30 min重复给药1次。对照组在常规治疗基础上给予尿激酶 (上海第一生化药业有限公司)150万U+生理盐水100 ml，静脉滴注，30 min内滴完。两组溶栓治疗后均予皮下注射低分子肝素钙(海南通用同盟药业有限公司)5 000 U，1次/12 h，连用7 d。溶栓后4 h复查血气分析、血凝，48~72 h复查心脏超声，1个月后再次行放射性核素肺灌注扫描。

1.4观察指标观察患者治疗前后呼吸困难、咯血、咳嗽、胸痛、发绀、晕厥等临床症状改善情况，分析治疗前后凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺动脉压(PAP)改善情况及出血的情况。

1.5疗效判定分为治愈、显效、有效、无效4个标准。治愈：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状基本消失，血气分析正常，多普勒超声检查血流动力学及平均PAP测定正常，放射性核素肺灌注扫描显示缺损肺段遗留小于1 个或完全消失；显效：呼吸困难、胸痛等临床症状显著减轻，血气分析显示低氧及低碳酸血症显著好转，多普勒超声检查血流动力学及平均PAP测定显著改善，肺灌注扫描显示缺损肺段减少大于原堵塞的 3/4 或7 个；有效：呼吸困难、胸痛等临床症状明显减轻，血气分析显示低氧及低碳酸血症明显好转，多普勒超声检查血流动力学及平均PAP测定明显改善，肺灌注扫描显示缺损肺段减少大于原堵塞的1/4 或1个；无效：呼吸困难、胸痛等临床症状无明显改变，血气分析显示低氧及低碳酸血症无好转，多普勒超声检查血流动力学及平均PAP测定无改善或加重，肺灌注扫描显示缺损肺段无减少或较治疗前增多〔2〕。有效率=(治愈+显效+有效)/例数×100%。

1.6统计学方法应用SPSS15.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1两组临床疗效比较治疗组临床疗效(有效率为77.29%，治愈2例、显效18例、有效24例、无效13例)明显优于对照组(有效率91.2%，治愈7例，显效26例，有效19例，无效5例；P<0.05)。

2.2两组治疗前后凝血功能的比较两组治疗前后凝血指标皆发生有效改变，治疗组优于对照组(P均<0.05)，见表1。

2.3两组治疗前后血气比较两组治疗后血气分析均较前明显恢复，治疗组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表1　两组治疗前后凝血功能比较±s,n=57)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；下表同

表2　两组治疗前后血气比较

2.4两组出血情况比较治疗组出血发生率(7.0%，重度出血0例、中度17例、轻度3例)低于对照组(15.8%，重度0例、中度3例、轻度6例)，但差异不显著(P>0.05)。

3结论

肺栓塞是临床常见的急性病症，目前其病死率位居第3位〔3〕，是造成猝死的主要原因之一。目前临床上对肺栓塞的治疗方法较多，如溶栓、取栓、抗凝、介入等，因为消除血栓是急性肺动脉栓塞治疗的终极目标，所以溶栓治疗是临床首选治疗方案〔4〕。尿激酶和瑞替普酶是临床上常用的溶栓药物。尿激酶属第一代溶栓药物，是从健康人尿中或人胚肾细胞中分离获得的双链丝氨酸蛋白酶，不具有纤维蛋白选择性，可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、FIB、凝血因子等，从而达到溶栓的效果，同时还可以提高血管腺苷二磷酸酶活性，抑制血小板聚集，预防血栓形成〔1〕，尿激酶在体内一般不会引起药物毒性或抗原性过敏反应，半衰期为 14~20 min。瑞替普酶为第三代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激酶(rt-PA)衍生物，它是 rt-PA 的单链非糖基化缺失变异体，因其缺失了rt-PA的指状结构区，而只保留了K2区，使瑞替普酶对纤维蛋白的亲和力较 rt-PA 弱，仅为其亲和力的 1/5，同时具有很强的纤维蛋白选择性，优先激活与纤维蛋白相结合的纤维蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度〔5〕，其血浆半衰期为14~16 min，静脉给药方便。本研究结果说明瑞替普酶较尿激酶可在短时间内可改善肺栓塞对于心功能的影响，并改善组织缺氧状态。出血是溶栓治疗期间最常见的不良反应，本研究还发现瑞替普酶的出血反应发生率低于尿激酶，这可能与瑞替普酶使用剂量较小有关，也可能是因为尿激酶不具有纤维蛋白特异性，其激活纤溶酶作用不受纤维蛋白存在与否影响，从而引起出血等不良反应较多〔6〕。

4参考文献

1张明亮,张萍萍,汪凡,等.瑞替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗中的比较研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2010;4(1):86-8.

2刘德新,柳淑云,白荣杰.急性肺栓塞26例临床分析〔J〕.中国医师杂志,2006;11(5):660-1.

3海翔,姚靖.尿激酶与低分子肝素联合治疗急性肺动脉栓塞的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(4):1683-4.

4Chamsuddin A,Nazzal L,Kang B,etal.Catheter-directed thrombolysis with the Endowave system in the treatment of acute massive pulmonary embolism:a retrospective multicenter case series〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2008;19(3):372-6.

5白福新.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效观察〔J〕.中国社区医师·医学专业,2012;14(18):42.

6杨清泉,王金兰.小剂量尿激酶治疗肺栓塞的临床观察〔J〕.中国心血管病研究杂志,2008;6(12):924-5.

〔2014-11-21修回〕

(编辑赵慧玲/杜娟)

通讯作者：张玉华(1970-)，男，副教授，副主任医师，主要从事呼吸和重症医学临床研究。

基金项目：武警医学院附属医院种子基金(No.FYZ201102)

〔中图分类号〕R563

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0969-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.097