双向型肺母细胞瘤1例并文献分析



双向型肺母细胞瘤1例并文献分析

马建赢唐燕华杨崛圣李金罗威

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西南昌333000)

〔关键词〕双向型肺母细胞瘤

第一作者：马建赢(1986-)，男，硕士，医师，主要从事肺部肿瘤研究。

肺母细胞瘤(PB)是一种罕见的肿瘤侵袭性，占所有的原发性肺肿瘤的0.25%~0.5%〔1〕，通常预示着预后不良，形态与怀孕4个月的胚胎肺组织相似，由间质细胞和上皮细胞组成〔2〕。过去，PB被认为包括纯胎儿腺癌、胸膜母细胞瘤及经典双相母细胞瘤，然而，最近的世界卫生组织(WHO)重新对其进行分类，将高分化胎儿腺癌、胸膜母细胞瘤与经典双向肿瘤分离开来。以我院最近收治的成人双向型PB为例，并复习国内外文献，对PB的诊断及其治疗进行总结。

1病历摘要

患者，女，58岁，因反复咳嗽，咳痰1年，加重伴胸闷3月余入院。入院查体：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，右侧呼吸音稍减弱，两肺未闻及明显干湿性啰音，余系统未见阳性体征。入院后胸部CT提示右肺下叶占位伴右肺门增大淋巴结影，进一步行纤支镜并送检，提升右下叶后基底段组织肺泡间隔增宽，灶性淋巴细胞浸润，部分肺泡腔内组织细胞聚集。经皮肺穿刺活检提升右肺间质大量淋巴细胞，浆细胞浸润，局部见纤维组织增生，肺泡间隔增宽。肿瘤四项：癌胎抗原(CEA)9.7 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)841.2 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE)16.6 ng/ml，余生化检查未见明显异常。明确手术指征后于2014年12月21日在全麻下行右下肺肿块切除术。整个手术过程顺利，术后安返我科监护室，术后病理提示(图1)：镜下瘤细胞大部分呈短梭型，片状排列，夹杂支气管上皮的腺样结构及稀疏的原始间叶组织，免疫组化示腺样结构及部分梭形瘤细胞CK(+)，CK5/6(+)，P63(+)，腺样结构TTF-1(+)，NapsinaA(+)，部分梭形细胞SMA(-),Vim(+)，CEA(-)，Des(-)，MyoD1(-)，Ki-67约40%(+)，考虑双向型PB。

图1　术后病理结果(HE，×200)

2讨论

PB是一种少见的来源与肺或者胸膜的恶性肿瘤，Barnard等在1952年第一次描述了PB，随后PB被分为三个亚组:经典两相的PB、分化良好型的胎儿腺癌和胸膜PB。而高分化胎儿腺癌包含恶性腺体和良性间叶组织，胸膜PB含有胚胎外观的恶性腺体和良性上皮，经典的双向型PB则含有恶性腺体和胚胎样间质组织。在1999年和2004年世界卫生组织的分类中〔3〕，高分化胎儿腺癌和胸膜母细胞瘤与双向型肿瘤分离出来。目前认为，双向型PB是肉瘤样癌亚组的一种，肉瘤样癌还包括癌肉瘤和多形性癌，组织学上都类似于成年型癌和肉瘤，属于分化差的、含有肉瘤样成分的非小细胞癌〔3〕。Manivel等〔4〕将PB 分为儿童型和成人型，后者又根据组织起源的不同分为单向型和双向型两种，双向型PB既含有恶心原始上皮充分也含有原始间叶成分，而单向型则仅含有恶心上皮充分〔5〕。本例患者的术后病检符合双向型PB诊断。

PB与其他肺癌类似，临床症状无特异性，通常有咳嗽、咯血、呼吸困难或胸痛等不适，40%的患者可无任何症状，晚期的患者可有声音嘶哑等转移性症状，故临床上容易误诊、漏诊。CT多数呈现为边界清晰、光滑、无明显分叶状和毛刺状的圆形,类圆形肿块或结节影,CT 增强扫描显示强化十分明显，这可能与肿瘤富含血管有关。PB的最终确诊依赖于术后的病理检查以及免疫组化，由于双向型PB特殊组成成分，其免疫组化不仅表达上皮成分的CEA、CK，亦表达间叶成分的S-100、Vimd、Desmin、SMA等，本例患者CK、Vim均阳性，符合双向型PB诊断。随着分子水平诊断学的不断发展，已有研究发现c-kit强烈表达在PB,支持双向型PB起源于一个多能细胞的结论，双向型肿瘤常可检测到p53突变，β-catenin kras突变比较罕见。CD117在上皮细胞和间充质的高度表达也表明双向型PB起源自一个可以分化成间质和上皮形态的多能干细胞。

手术切除肺肿瘤在PB早期阶段比其他方法的疗效更佳，手术的患者平均生存期为33个月，而没有做手术的患者平均生存期仅有2个月，并且部分切除肺优于肺全切，显然手术是最佳选择。如果在不能手术切除的情况下，化疗和放疗的疗效不能到达上述指标。Larsen等〔6〕研究发现43例PB患者的化疗有效率(RR)仅为16%。对于有远处脏器转移的双向型PB,手术联合放疗或许是最佳选择。研究比较热门的还有分子靶向治疗，表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂对于晚期PB患者是一个非常有潜力的治疗选择手段〔7〕，但是具体疗效需要更多的研究去证实。

PB预后差,2/3的患者在2年内死亡,5年存活率只有16%。预后取决于确诊时肿瘤的大小以及肿瘤包膜是否完整，肿瘤<5 cm预后佳，肿瘤转移和手术切除后肿瘤复发提示预后差。本例患者肿瘤直径约3 cm，且无转移，术后3个月复查未见复发，提示预后可能较好。但是由于双向型PB罕见，大多报道都是少数个案报道的统计数据，缺乏可靠的证据，缺乏相关的治疗指南，故早期诊断、治疗以及长期随访十分重要；一旦确诊应及时手术，复发的患者也应及时寻求综合治疗方案。最近有报道术后复发的患者接受4个周期的环磷酰胺、阿霉素和长春新碱(CAV)的化疗,实现部分对治疗的反应〔8〕,至于远期效果仍值得进一步追踪随访。

3参考文献

1Francis D,Jacobsen M.Pulmonary blastoma〔J〕.Curr Top Pathol，1983；73:265-94.

2Fung CH,Lo JW,Yonan TN,etal.Pulmonary blastoma:an ultrastructural study with a brief review of literature and a discussion of pathogenesis〔J〕.Cancer,1997;39(2):153-63.

3Travis WD,Colby TV,Corrin B,etal.Histological typing of lung and pleural tumours.in collaboration with Sobin LH and pathologists from 14 countries:World Health Organization international histological classification of Tumours〔M〕.3rd ed.Verlag:Springerm,1999:1-21.

4Manivel JC,Priest JR,Watterson J,etal.Peuropulmonary blastoma.The so-called pulmonary blastoma of childhood〔J〕.Cancer,1988;62(8):1516-26.

5Zaidi A,Zamvar V,Macbeth F,etal.Pulmonary blastoma:medium term results from a regional center〔J〕.Ann Thorac Surg,2002;73(5):1572-5.

6Larsen H,Sorensen JB.Pulmonary blastoma:a review with special emphasis on prognosis and treatment〔J〕.Cancer Treat Rev，1996；22(3):145-60.

7Macher-Goeppinger S,Penzel R,Roth W,etal.Expression and mutation analysis of EGFR,c-KIT,and β-catenin in pulmonary blastoma〔J〕.J Clin Pathol，2011;64(4):349-53.

8Sharma A，O'Gorman K,Aman C,etal.A rare occurrence of biphasic pulmonary blastoma in an elderly male〔J〕.Anticancer Res,2013;33(9):3911-5.

〔2015-08-11修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：唐燕华(1965-)，女，博士生导师，主任医师，教授，主要从事心胸外科相关疾病的研究。

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81160019)

〔中图分类号〕R734

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0968-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.096