CT图像引导下三维腔内后装治疗宫颈癌的临床疗效

孟凡旭　左雅芳　欧　健　刘江山　郎志国　刘天博　孙宝胜

(吉林省肿瘤医院放疗四科(妇瘤病区)，吉林　长春　130012)



CT图像引导下三维腔内后装治疗宫颈癌的临床疗效

孟凡旭左雅芳欧健刘江山郎志国1刘天博2孙宝胜

(吉林省肿瘤医院放疗四科(妇瘤病区)，吉林长春130012)

〔摘要〕目的探讨老年宫颈癌患者三维适形放疗联合三维后装治疗后胃肠道毒性反应及其相关影响因素。方法56例局部晚期老年宫颈癌患者,进行盆腔外照射50 Gy/25 f后，进行CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗，观察胃肠道毒性反应率及相关影响因素、总生存率(OS)、无病生存(DFS)、盆腔复发、远处转移情况。结果中位随访时间22.4个月，胃肠道毒性反应16例(28.6%)(1级14例，2级1例，3级1例)。在严格控制剂量体积限制的前提下，多因素分析显示胃肠道毒性反应与FIGO分期及是否同步化疗密切相关，而与年龄、瘤体大小、淋巴结转移及放疗持续时间未显示明显的关联性。56例患者2年OS 87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，无病生存率(DFS)78.6(95%CI49.7%~89.8%)局部复发率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),远处转移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。结论联合三维后装患者胃肠道毒性反应明显减少，尤其是3级反应，FIGO分期及是否同步化疗与胃肠道毒性反应的发生率密切相关，具有显著统计学差别。

〔关键词〕宫颈癌；近距离放疗；三维后装近距离

1吉林省肿瘤医院影像科2吉林省肿瘤医院放疗研究室

第一作者：孟凡旭(1984-)，男，博士，医师，主要从事放射生物及临床转化研究。

同步放化疗及后装近距离放疗已经成为多数期别宫颈癌的标准治疗方案，且为大多数老龄患者耐受，尤其是伴随着影像技术的发展，三维后装技术的开发应用，让宫颈癌患者在生存率逐渐提高的基础上，生活质量也得到了进一步保障。与二维近距离后装治疗相比，CT或MRI图像引导下的后装治疗能很好地显示肿瘤靶区与周围危及器官的关系，从而在理论上提高肿瘤局控率，降低治疗相关副反应的发生；但作为一种相对应用时间较短的后装技术，其临床疗效、近远期副反应以及进一步的与病灶靶区及危及器官计量体积参数推量关系等多个方面仍需大量的临床数据进行分析总结。

1材料与方法

1.1一般资料吉林省肿瘤医院2012年5月至2014年6月诊治的56例宫颈癌患者，中位年龄52岁。国际妇产科联合会(FIGO)分期为ⅠA~ⅢB期，病理诊断均为鳞状细胞癌。经生化检验及影像学检查排除远处转移及严重基础疾病。入组标准：年龄≤60岁，功能状态评分(PS)>2分，血尿便常规、肝肾功能、心电图无明显异常。行根治性放疗患者且预计生存时间超过6个月。

1.2治疗方法所有患者体外照射均选择三维适形调强放疗(IMRT)，1.8 Gy/次，外照射总剂量 50.4 Gy/28 次/6 w，外照射40 Gy/20 次后行 CT 图像引导下使用荷兰核通公司高剂量率192Ir后装机进行腔内后装放疗，1次/w，500~600 cGy/次，共5~6次。每次三维腔内后装放疗前留置尿管，排空膀胱，以保证膀胱体积固定；宫腔和阴道内同时放置荷兰核通公司生产的 CT 下专用施源器(宫腔管联合穹窿卵圆体)，阴道填塞纱布推开膀胱直肠，以国际辐射单位与测量委员会(ICRU)38 号报告为基础，对靶区各参考点进行监测。治疗前进行CT扫描，图像传入核通后装三维计划治疗系统，在三维重建图像上逐层勾画肿瘤靶区、危及器官包括直肠、膀胱。肿瘤靶区勾画为可见肿瘤和整个宫颈(即高危CTV)，直肠勾画定义为下界从齿状线开始，上界到直肠和乙状结肠交界处。物理师在荷兰核通公司三维后装治疗系统下行三维计划的设计。

1.3统计学方法采用SPSS16.0软件进行方差分析、t检验。

2结果

2.1胃肠道毒性反应观察本次研究中位随访时间22.4个月，胃肠道毒性反应(按照GBZ111-2002标准)16例(28.6%)(1级14例，2级1例，3级1例)。在严格控制剂量体积限制的前提下，多因素分析显示是否出现胃肠道毒性反应与FIGO分期及是否同步化疗密切相关，而与年龄、瘤体大小、淋巴结转移及放疗持续时间未显示出明显的关联性。见表1。

表1　胃肠道副作用与患者一般临床资料的相关性(n)

2.2近期疗效观察56例患者2年的总生存率(OS)87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，无病生存率(DFS)78.6%(95%CI49.7%~89.8%)，局部复发率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),远处转移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。

3讨论

放疗是治疗宫颈癌的必要手段，而放疗也难免对病灶周围的组织造成损伤；随着放疗技术的不断发展，基于影像引导的三维腔内后装放疗设备及放疗计划系统逐步得到推广应用，三维后装的重要优势在于控制危及器官的高剂量照射体积，根据欧洲妇科放射肿瘤协会(GEC-ESTRO)的推荐及相关的报道〔1〕，D2CC作为最重要的剂量体积参数及直肠 75 G剂量限值已被临床医师广泛接受和应用。基于三维后装的技术特点，其CT影像计划系统可真实的反映靶区及危及器官体积、几何形状变化及实际受照体积和剂量，已有研究结果在局控率及相关治疗副反应发生率上得到了一定的印证〔2，3〕。既往的研究发现，二维和三维计划的A点剂量及直肠参考点剂量无明显差异，但三维治疗计划处方剂量靶区(CTV)覆盖率、D90优于二维治疗计划〔4〕；同时二维后装总体的2年局控率约85%〔5〕，略低于本次研究统计的结果。三维后装治疗的另一个优势在于危及器官受照剂量的控制。二维腔内后装远期3级及以上胃肠道副反应发生率约13%〔2〕。

CT 引导下三维腔内后装放疗技术不管是在剂量分布上，还是在临床应用上均具有一定的优势，可更精确地评估靶区和危及器官剂量，从而提高肿瘤靶区的剂量适形度，控制危及器官的高受量体积，提高局控率、降低严重副反应的发生。

4参考文献

1Georg P,Kirisits C,Goldner G，etal.Correlation of dose-volume param-eters,endoscopic and clinical rectal side effects in cervix cancer patients treated with definitive radiotherapy including MRI-based brachytherapy〔J〕.Radiother Oncol,2009;91(2):173-80.

2Kang HC,Shin KH,Park SY,etal.3d CT-based high-dosed-rate brachy therapy for cervical cancer:clinical impact on late rectal bleeding and local control〔J〕.J Radiother Oncol,2010;97(3):507-13.

3Potter R,Georg P,Dimopoulos JC,etal.Clinical outcome of protocol-based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer〔J〕.J Radiother Oncol,2011;100(1):116-23.

4石梅，魏丽春，刘隽悦,等.局部晚期宫颈癌CT图像阴道下192Ir三维腔内后装治疗剂量体积参数与疗效的关系〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2011;20(1)：49.

5Chung YL,Jian JJ,Cheng SH,etal.Sublethal irradiation induces vascular endothelial growth factor and promotes growth of hepatoma cells:implications for radiotherapy of hepatocellular carcinoma〔J〕.Clin Cancer Res,2006;12(9):2706-15.

〔2015-08-25修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：孙宝胜(1972-)，男，博士，主任医师，主要从事妇科放疗的临床研究。

基金项目：吉林省科技发展计划项目(No.20150204076SF)

〔中图分类号〕R73

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0870-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.046