首发缺血性脑卒中认知障碍患者听觉P300的变化及影响因素

樊蕴辉　李秀荣　张　婉　郭　霞　王红阳

(华北理工大学附属医院，河北　唐山　063000)



首发缺血性脑卒中认知障碍患者听觉P300的变化及影响因素

樊蕴辉李秀荣张婉郭霞王红阳

(华北理工大学附属医院，河北唐山063000)

〔摘要〕目的探讨缺血性脑卒中认知障碍患者听觉P300变化及其影响因素。方法应用肌电诱发电位仪对275例稳定期(住院15 d后)缺血性脑卒中患者进行听觉P300评测，以同期住院治疗的无认知功能障碍的缺血性脑卒中116例为对照组和病例组159例，结合一般临床资料分析相关因素。结果与对照组比较，病例组患者P300潜伏期延长，P300波幅减低(P<0.05)；单因素方差分析显示不同年龄、教育程度、生活方式、梗死体积、梗死部位以及是否有并发症的认知障碍患者P300电位变化存在差异；多因素分析认知障碍患者P300潜伏期及波幅与性别无关，与年龄、教育程度、梗死部位、梗死体积以及并发症(与P300潜伏期OR值分别为：1.23、0.68、2.52、3.76、1.58；与P300波幅OR值分别为：1.08、0.57、2.24、3.52、1.36)等有关。结论影响缺血性脑卒中认知障碍患者听觉P300变化的因素较多，临床应用中要注意缺血性脑卒中患者的具体情况。

〔关键词〕缺血性脑卒中；认知障碍；事件相关电位；P300

第一作者：樊蕴辉(1977-)，女，副主任医师，硕士，主要从事脑血管疾病康复学研究。

脑卒中后患者大都遗有认知功能障碍〔1〕。临床研究显示〔2，3〕，如果能早期发现认知或执行功能异常，并采取积极防治措施，可延缓或预防老年痴呆的形成。听觉事件相关电位(ERP)P300被公认为是反映认知功能最有价值的电生理客观指标，P300波的变化在脑梗死后认知障碍患者的研究中已得到部分结果，并得到一定的认可。而脑卒中认知障碍患者P300波的变化的影响因素的综合研究尚少。本研究观察缺血性脑卒中认知障碍患者听觉P300变化及其影响因素，旨在为临床应用听觉P300波分析脑卒中患者认知障碍时提供影响因素。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年10月至2012年6月本院神经内科住院治疗后病情平稳的首发缺血性脑卒中认知障碍病人275例。男135例，女140例，年龄54～70〔平均(62.2±7.3)〕岁。小学及以下教育程度者72例，初高中者165例，大专及以上者38例。选择同期在此医院住院治疗的非认知障碍的首发缺血性脑卒中病人116例为对照组，男54例，女62例，年龄53~69〔平均(63.8±5.9)〕岁；其中小学及以下教育程度者42例,初高中者54例，大专及以上者20例。两组年龄、性别、文化程度均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准①纳入标准：均符合1995年10月中华医学会第四届脑血管病学术研讨会通过的脑卒中诊断标准〔4〕；均通过MRI验证存在脑梗灶，且为单一病灶，无明显脑萎缩者；所有病人均为右利手；入院15 d左右，无意识障碍，病情稳定，测验时无明显失语症和听力障碍。②排除标准：其他器质性脑部疾病；危重脑卒中后失语或(和)双侧上肢运动功能障碍，不能参与临床心理测试者；严重躯体疾病；精神障碍史阳性、色盲、色弱者或严重视力或(和)听力障碍者；不能理解或完成测试者。

1.3研究方法

1.3.1认知功能评价简易智力状况检查表(MMSE):共11个题目,总分30分。划分分界值为文盲<17分，小学<20分,中学及以上<24分判定为认知功能受损。

1.3.2ERP测定 事件相关电位检测均在本院肌电图室完成。室温28~32℃。首先向被试者说明检查目的,要求全身放松,注意力集中、闭目。试验进行预测试,待其完全掌握测试要求后开始正式测试。测试时采用Medtronic Keypoint.Net肌电诱发电位仪,按照10-20国际脑电电极系统,将录电极置于C1、C2两点,参考电极置于右耳垂(A2),前额(Fpz)接地,电极间阻抗<5 kΩ。试验以纯音“听觉非靶刺激序列”刺激被试者双耳,声强110 dB,刺频率0.3~1 Hz,刺激波宽50 ms。靶刺激为高频音,出现概率为25%；非靶刺激为低频短音,出现率为75%，两者分别进行叠加平均,靶刺激叠加200次。要求被试者对靶刺激默数。分析时间800 ms,灵敏度50 μV/D。分析指标ERP的P300成分的潜伏期和P300波的波幅。实验时均统一指导语和检验参数，固定操作人员。

1.3.3影像学检查脑卒中影像学数据均由本院影像科协助完成，入选病例均经MRI检验证实。Takagi氏法将脑梗死依其不同的梗死面积分为小面积梗死(<25 mm2)和大面积梗死≥25 mm2)。

1.3.4饮酒的标准收集患者饮酒情况，根据饮酒种类分为饮啤酒，饮白酒，饮葡萄酒三组；酒精的摄入转换为标准单位(1 U=8 g酒精)。其中啤酒(每340.8 ml含13.2 g)，白酒(每44 ml含15.1 g),葡萄酒(每120 ml含10.8 g)。不饮酒(每周<1 U)；轻度饮酒(男性每周1~10 U,女性每周1~7 U)；中度饮酒(男性每周11~21 U,女性每周8~14 U)；重度饮酒(男性每周>21 U,女性每周>14 U)。

1.3.5吸烟的标准每日吸烟一支或一支以上，持续一年或一年以上者认定为吸烟。吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数。不吸烟者，吸烟指数为0。

1.3.6日常锻炼划分标准经常锻炼是指每日有规律的锻炼活动半小时，持续半年以上者。

1.4统计学方法用SPSS13.0统计软件行t检验、方差分析和Logistic回归分析。

2结果

2.1两组P300测试结果与对照组比较，病例组中听觉P300潜伏期延长、P300波幅降低(P<0.05)。见表1。

2.2不同因素组间P300潜伏期、波幅比较不同年龄、文化程度、梗死体积面积、梗死部位、有无并发症、不同吸烟指数、饮酒程度及有无锻炼行为的P300潜伏期及波幅均不同(P<0.05)。见表2。

2.3多因素分析根据上述结果，以年龄大、高教育程度、梗死面积、梗死部位是否(额、基底节)、大量吸烟、重度饮酒、经常锻炼、有并发症为自变量，以P300潜伏期、P300波幅为因变量代入Logistic回归方程，结果显示年龄、教育程度、梗死面积、梗死部位、吸烟饮酒、锻炼情况、有并发症等几项因素在缺血性脑卒中认知障碍患者的P300电位变化间均有显著的统计学差异(P均<0.05)。见表3，表4。

表1　两组P300测试结果比较

与对照组比较：1)P<0.05

表2　不同因素组间P300潜伏期、P300波幅的比较

与同一指标的另一因素比较：1)P<0.05

表3　脑卒中认知障碍患者P300潜伏期的影响因素Logistic回归分析

表4　脑卒中认知障碍患者P300波幅的

3讨论

P300是ERP 的“内源性成分”，不受物理刺激的特性影响，是大脑对信息的初步认知加工，可反映感知、记忆、理解、判断、推理及情感的复杂心理活动，能反映细微的认知障碍或智能障碍。目前已应用于痴呆、精神疾病、脑血管疾病、脑外伤及药物依赖等方面的研究〔5，6〕。本研究通过对比经MMSE筛选评定的缺血性脑卒中患者认知障碍和非认知障碍患者听觉P300变化，发现认知障碍患者P300潜伏期延长、P300波幅降低。与相关研究结果一致〔5〕。

本研究中单因素方差分析和Logistic回归分析结果发现年龄、文化程度、生活方式(吸烟、饮酒、锻炼)可影响听觉P300电位的变化。现代医学认为〔6〕，随着年龄的增加，大脑对信息的整合功能下降，导致抽象思维、注意力和记忆力降低；而个体早期复杂的文化学习和持续的脑力活动可促进大脑的生长发育，使神经元储备充足，使大脑能够耐受一定数量及程度脑损伤引起的脑细胞结构或功能的缺失，延缓认知能力下降〔7〕。因此年龄大的患者表现为P300潜伏期延长、P300波幅降低明显，而高文化程度者P300电位变化相对较小。长期吸烟和大量饮酒可影响全身的血管及血液系统，能够加速动脉硬化，降低脑局部血流量，增加皮层下区及前额叶皮质认知损伤的易感性〔8〕，而规律的有氧运动可促进神经的可塑性，调节脑内多种递质如5羟色胺、乙酰胆碱释放〔9〕，这些均可引起P300电位变化。P300潜伏期表示大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度；波幅反映的是大脑信息加工时有效资源动员的程度，波幅越高，参与感觉信息加工的神经元激活的数量就越多。本研究中除年龄为不可控因素外，文化程度、生活方式(吸烟、饮酒、锻炼)对P300电位的影响，从脑神经电活动角度提示医护人员及个体应重视教育、健康行为方式对卒中患者脑功能重塑的作用。

本研究单因素和多因素分析显示额叶和基底节部位患者P300潜伏期延长、P300波幅降低明显，说明相对于其他部位损伤的脑卒中患者，额叶和基底节部位患者在认知初加工所需要的时间相对较长；对信息加工时能有效动员资源的程度较低。额叶是大脑高级认知功能的核心、而基底节通过输出核质，参与大脑皮质对认知功能的调节。当额叶和基底节发生梗死时，患者认知障碍表现明显，特别是抽象思维和判断能力异常显著〔10〕。有研究显示相对于其他方面的认知能力损伤如空间，思维运作对P300电位的影响，与本研究结果相似〔11〕。从来源上看，P300不是大脑某一局部的功能所引起，是多个皮质部位(大脑皮质、边缘系统、皮质下核团、脑干、小脑等)电位的综合结果，并受到投射纤维的调节〔12〕。本研究中额叶和基底节部位患者P300电位变化显著，从侧面提示相对于其他部位，额叶和基底节对P300产生影响较大。脑梗死体积大小对脑功能的影响是显而易见的，大面积脑梗死时，脑组织结构损害严重，使神经元网络环境破坏、大脑对各种信息的传递、整合功能下降，从而影响脑电电位P300的变化。本研究中多因素分析发现梗死面积与P300潜伏期和P300波幅的OR值最大，提示相对于其他因素，梗死面积对P300波幅的影响较大，即大面积脑梗死时大脑对息加工时能有效动员资源的低下，这和临床上大面积脑梗死患者认知功能缺失严重相吻合。

此外，本研究发现合并有高血压、糖尿病的患者P300电位与无并发症者变化显著。研究认为长期高血压、高血脂引起的脑血管血管病变，可以累及大脑半球及皮质下深部神经核，影响神经纤维的投射〔13〕；这可能使合并有高血压、高血脂等脑卒中患者P300电位变化显著的基本原因，此外有研究显示高血压自身引起的认知损伤可亦引起P300电位异常〔14〕。

本研究发现年龄大、不良生活方式、有并发症、病灶在额叶、基底节部位、梗死面积大等可增加听觉P300电位异常的程度，而教育程度、锻炼情况适当缓冲脑卒中患者P300电位异常变化。P300作为临床判断大脑的认知功能的一种客观的生理指标，正已逐渐被医者认可。本研究结果提示医护在应用P300分析脑卒中认知障碍时，要注视个体实际情况，综合分析患者P300电位变化的差异，指导早期进行认知功能的干预性治疗，具有重要的临床意义。

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〔2014-06-25修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：王红阳(1958-)，女，医学博士，硕士，主要从事脑血管疾病基础与临床研究。

〔中图分类号〕R743.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0836-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.030