全膝关节置换术中两种途径应用氨甲环酸的疗效观察

李小兵 胡维俊 方君 何惠生

全膝关节置换术中两种途径应用氨甲环酸的疗效观察

李小兵 胡维俊 方君 何惠生

目的观察全膝关节置换术中两种途径应用氨甲环酸的临床疗效。方法32例(64膝)行双膝关节置换的双膝骨关节患者, 左膝为实验组(32膝), 缝合关节囊后应用氨甲环酸100 ml/1 g灌注关节腔并夹闭引流管, 间断开放；右膝为对照组(32膝), 应用氨甲环酸10 ml/1 g加入生理盐水至50 ml在关节局部注射, 其余同实验组, 对比两组术后24 h出血量, 评价临床疗效。结果实验组术后失血量较对照组明显减少, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组均无下肢深静脉血栓形成等血栓相关并发症的发生。结论全膝关节置换术中应用氨甲环酸灌注关节腔可显著减少失血, 并不增加血栓相关并发症的发生率。

全膝关节置换术；氨甲环酸；出血量

全膝关节置换术是关节外科技术较为成熟并普遍开展的手术, 因术中需广泛松解软组织并对股骨, 胫骨截骨, 修整髌骨, 致使创面大、渗血多, 如何减少出血也成为研究的热点。本实验对同期手术患者的双膝分别采用灌注和局部注射氨甲环酸的方法, 对比术后24 h的出血量, 评定临床疗效。

现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2009～2014年因双膝骨关节炎在本科行全膝关节置换的32例患者, 纳入标准：①成年双膝骨关节炎患者, 男女不限。②X线片显示, Kellgren-Lawrence分级［1］达到Ⅲ～Ⅳ级, 可合并有半月板损伤或游离体形成等。③血凝检查在正常范围。④未服用影响凝血系统的药物或停用1周以上。排除标准：①凝血机制异常。②合并类风湿性关节炎及心脑血管等基础疾病或贫血、低蛋白血症等。③膝关节既往有手术史, 内、外翻畸形有明显差异。32例患者中男7例, 女25例, 年龄62～74岁, 平均年龄 68.5岁 , 手术采用腰硬联合麻醉并由同一组医生完成, 使用相同假体, 髌骨未行置换。

1.2方法 入组患者32例(64膝), 左右膝分别为实验组和对照组, 由同一组医生手术, 全程使用止血带。切开暴露,切除滑膜及软组织松解时严格止血, 股骨髓腔用松质骨堵塞,钉孔及假体未覆盖的截骨面用骨蜡封闭。实验组在关闭关节腔后通过引流管向关节腔内灌注氨甲环酸100 ml/1g, 如有漏液加强缝合；对照组应用氨甲环酸1 g加入生理盐水稀释至50 ml, 在关节局部注射。术后两组均夹闭引流管, 每小时开放6～10 min, 24 h后拔除引流。记录项目包括失血总量, 术中失血量及术后24 h引流血量, 同时在术前及术后6月复查时按美国膝关节外科学会(HSS)评分标准进行评分。术后处理措施:术后下肢弹力绷带加压包扎, 局部间断冷敷, 麻醉清醒后指导患者进行股四头肌及踝泵功能锻炼, 第2天开始关节伸曲功能锻炼, 3～5 d后下地行走, 如凝血检查无异常术后24 h开始皮下注射低分子肝素钙 5000 IU, 1次/d, 疗程为2周。

1.3观察指标［2］治疗前后采用HSS评分系统评价患者膝关节功能情况, 监测两组患者失血总量、显性失血量、隐形失血量的差异。失血总量= 术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；血容量( 男性)=0.3669×身高(m)3+0.03219×体重+0.6041；血容量(女性)=0.3561×身高(m)3+0.03308×体重+0.1833；显性失血量=术中失血量+术后引流血量；隐性失血量=失血总量-显性失血量。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后失血量的比较 对照组的总失血量、显性失血量、隐性失血量均显著高于实验组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后失血的比较(±s, ml)

表1 两组患者术后失血的比较(±s, ml)

注：两组比较, P＜0.05

组别 膝数 总失血量 显性失血量 隐性失血量对照组 32 719±86 635±55 239±31实验组 32 608±84 442±56 171±24

2.2对照组术前膝关节HSS评分为(45.0±8.6)分, 术后6个月HSS评分为(89.0±4.1)分；实验组术前膝关节HSS评分为(48.0±8.4)分, 术后6个月HSS评分为(93.0±2.3)分。两组患者术后6个月膝关节HSS评分较术前明显提高, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

全膝关节置换术以及关节镜下清理术是目前减轻骨关节炎, 改善关节功能较为可靠的两个治疗办法［3］, 全膝关节置换手术创面大, 渗血较多, 有广泛的截骨与软组织剥离以及开通骨髓腔导致的髓腔内出血, 且术后需要应用抗凝药物和早期行康复功能锻炼［4］。该手术出血较多, 易引起多种不良并发症, 手术的出血包括术中可控出血及术后出血, 术中出血主要是微小动静脉破裂, 软组织外渗和截骨面出血等, 可在术中采取多种手段加以控制, 而术后出血主要是软组织创面渗出和截骨面的出血, 难以控制, 对于维持生命体征平稳,减少异体输血, 使患者安全度过围手术期具有重大意义。

本文研究结果显示：实验组术后总失血量和隐性失血量明显低于对照组(P＜0.05)。平均较对照组减少25%左右。本试验采用同期手术的患者, 左右对比, 有效地避免了凝血机制不同及个体因素的影响。本实验32例(64膝)患者术后恢复均较满意, 两组患者平均HSS 评分术后较术前显著提高(P＜0.05)。

关于氨甲环酸的安全问题, 在本组试验的临床观察的32例患者均未出现心、肺等重要脏器血栓的并发症, 也无下肢深静脉血栓形成, 部分患者术后出现下肢肿胀, 及时复查彩超, 排查血栓后给以药物治疗, 症状缓解。

综上所述, 全膝关节置换术是目前治疗骨关节炎行之有效的方法, 而术后出血对手术安全性有极大的影响, 在术中采用氨甲环酸灌注关节腔, 并未增加静脉应用的不良并发症,同时有效减少围手术期出血, 操作简单, 在控制人工膝关节置换术后失血中有一定的临床应用价值。

［1］Kellgren JH, Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis.Ann Rheum Dis, 1957, 16(4):494-502.

［2］Nakahara M, Sakahashi H.Effect of application of a tourniquet on bleeding factors in dogs.J Bone Joint Surg Am, 1967, 49(7):1345-1351.

［3］高福强, 李子剑, 张克, 等.初次全膝关节置换术后隐性失血的影响因素研究.中华外科杂志, 2011, 49(5):419-423.

［4］Li B, Wen Y, Wu H, et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop, 2009, 33(5):1263-1268.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.153

2015-10-09］

453000 河南省新乡市第一人民医院(李小兵 方君何惠生)；贵州省贵阳市小河区300医院(胡维俊)