三种中心静脉导管应用于乳腺癌化疗中的并发症观察分析

严梅 刘莉娟 王雪芹

(云南省肿瘤医院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

·经验教训·

三种中心静脉导管应用于乳腺癌化疗中的并发症观察分析

严梅 刘莉娟 王雪芹

(云南省肿瘤医院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

目的 观察乳腺癌化疗中常用的三种中心静脉导管置入后常见并发症的发生率，并对观察结果进行分析，为临床静脉导管的选择和护理提供理论依据。方法 采用便利抽样的方法选取2013年12月-2015年1月确诊为乳腺癌且需行首次化疗的患者150例，VPA组50例采用静脉输液港行化疗，CVC组50例采用经颈内静脉置入中心静脉导管行化疗，PICC组50例采用经外周静脉置入中心静脉导管行化疗，对三组患者在化疗期间导管相关性局部感染、导管相关性全身感染、导管完全阻塞和导管部分阻塞发生率进行两两比较。结果 CVC组的导管相关性局部感染、导管完全阻塞伴血栓形成及导管部分阻塞发生率伴血栓形成均高于VPA组(P<0.05)；PICC组的导管完全阻塞发生率伴血栓形成、导管部分阻塞伴血栓形成发生率均低于CVC组(P<0.05)；PICC组的导管相关性局部感染、导管相关性全身感染、导管完全阻塞、导管部分阻塞伴血栓形成发生率与VPA组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 VPA的导管相关性感染和堵管伴血栓形成发生率比CVC低，PICC的堵管发生率比CVC低。但PICC发生导管相关性感染和堵管伴血栓形成的风险较VPA高。

乳腺癌； 中心静脉导管； 并发症; 护理

Breast cancer; Central venous catheter; Complication; Nursing

近年来，乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，10年来乳腺癌发病率增长了37%，死亡率增长了38.9%，农村死亡率增长了39.7%，发病年龄也逐渐年轻化，乳腺癌已成为威胁女性健康的首位疾病[1]。目前，乳腺癌以综合治疗为主，化疗在综合治疗中占有重要地位。临床常采用中心静脉置管，如经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)、经颈内静脉置入中心静脉导管(Central venous catheter，CVC)、植入式静脉输液港(Venous port access，VPA)进行化疗。其中，CVC和PICC已在临床中广泛应用，而VPA作为乳腺癌化疗静脉通路的新选择，在国内发达城市已为大多数乳腺癌患者接受，但在云南省内应用尚少，VPA并发症的发生有待进一步研究。我们采用临床调查方法，对不同中心静脉导管留置后导管相关性感染及堵塞发生率进行对比分析，为乳腺癌化疗静脉导管通路的合理选择以及维护方法提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法，选取2012年12月-2015年1月在我院乳腺外科经手术病检确诊为单侧乳腺癌，Ⅱ～Ⅲ期，且预计需行6个周期以上化疗的患者150例，均为女性，年龄38～69岁，平均年龄(50.12 ± 4.32)岁，均为首次留置中心静脉导管，且整个化疗期间均选择同一类型中心静脉导管，无血液系统疾病，凝血功能正常，Karnofsky功能状态评分均大于70分，体力状况PS评分均大于2级，预计生存期1年以上者。根据留置中心静脉导管的类型，分为VPA组、CVC组、PICC组各50例。签订知情同意书。排除标准：有凝血功能障碍、上腔静脉阻塞综合征、严重心肺疾患；置管前确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症；预插管位置有肿瘤(包括巨大甲状腺肿)、淋巴结肿、放射治疗史、血栓史、血管外科手术史；确诊或疑似对器材过敏或穿刺部位不易固定；肿瘤晚期或复发或有远处转移；有精神疾患；沟通交流障碍及不识字；不能按照医嘱按时进行管道后期维护；不同意参与本研究； 研究期间持续失访或死亡的患者。三组患者在年龄、文化程度、家庭收入、病期、Karnofsky功能状态 、体力状况方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 VPA组采用静脉输液港行化疗，CVC组采用经颈内静脉置入中心静脉导管行化疗，PICC组采用经外周静脉置入中心静脉导管行化疗，三种导管的留置均按照中心静脉导管插管标准操作规程进行操作，患者置管完成后均拍 X 光片确定导管位置。导管的维护由经培训合格的护士进行，按照中心静脉导管标准护理程序执行，建立导管维护登记本，记录每次患者进行导管维护及并发症发生情况，置管期间由患者自行保管，拔管后交由研究人员保管。建立随访登记本，对出院患者进行定期电话随访。

1.3 观察指标 对三组患者化疗期间的导管相关性局部感染、导管相关性全身感染、导管完全阻塞、导管部分阻塞发生率进行观察，将相关数据进行统计学分析对比。

1.4 判定标准

1.4.1 导管堵塞 通畅：抽取有回血，输液重力滴速大于60滴/min；部分堵塞：抽取无回血，输液重力滴速21～60滴/min；完全堵塞：抽取无回血和/或输液重力滴速小于或等于20滴/min。

1.4.2 血栓 彩色多普勒超声诊断：血栓处静脉管腔不能被压瘪，管腔内有实性回声和挤压远端肢体血流增强消失或减弱，血栓分级：Ⅲ级：血管狭窄程度>50%；Ⅱ级：血管狭窄程度>31%～50%；Ⅰ级：血管狭窄程度>1%～30%[2]。

1.4.3 导管相关性感染 局部感染：导管穿刺点周围皮肤或组织红肿硬结，范围在2 cm2以内，有分泌物，包括置入部位感染、皮袋感染及隧道感染；全身感染：按照中华医学会重症医学专业委员分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》，留置中心静脉导管的患者出现菌血症，存在感染的临床表现，如发热、寒战、低血压，无明显的其它血液感染源，至少一次外周血液培养阳性，拔出导管后临床症状缓解，导管尖端培养阳性，且与血培养为同一致病菌[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料以百分率表示，采用多个样本率两两比较的方法，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者各项观察指标比较 见表1。

表1 置管期间3组患者各项观察指标比较 例(%)

表1显示，VPA组与PICC组的导管相关性局部感染、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成发生率差异无统计学意义(P>0.05),VPA组与CVC组的导管相关性局部感染发生、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成率差异有统计学意义(P<0.05)；PICC组与CVC组的导管相关性局部感染、全身感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，PICC组与CVC组的导管完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前，乳腺癌已成为威胁女性健康的第一位疾病，化疗是治疗乳腺癌的主要手段之一。乳腺癌化疗常需经历6～8个疗程，历时半年以上时间，如果长期采用外周静脉进行化疗药物输注，由于化疗药物的化学性、酸碱性及高浓度的刺激，常发生静脉炎、药物渗漏性皮肤肌肉溃烂、神经损伤和肢体关节功能障碍等并发症，不仅增加护理工作难度，且严重影响患者的生存质量[4]。为避免化疗刺激性药物对组织及血管的损害，中心静脉置管成为首选的化疗静脉输液通路，化疗药物通过导管进入流速较快的上腔静脉迅速被稀释，解除了药物对血管、组织的损伤。而乳腺癌患者切除了病变乳房和清扫了患侧腋窝下淋巴结，为防止患肢淋巴水肿，严禁在患侧上肢进行置管，乳腺癌患者只能选择在健侧上肢或颈部或健侧胸部进行置管，对比其它疾病患者，乳腺癌患者置管难度更大，技术要求更高[5]。因此，对于乳腺癌化疗患者，选择安全、可靠的静脉通道以减少患者痛苦，并保证治疗的顺利完成，显得尤为重要。随着置管材料和技术的不断改进，现在可供选择的中心静脉置管主要有CVC、PICC、VPA，这些置管导致的感染和血栓形成在临床不容忽视，严重时可导致败血症和肺栓塞等并发症的发生，给患者带来经济负担和心理压力，甚至威胁患者生命。

引起中心静脉置管后感染和堵管的因素主要与导管材料、型号、患者疾病类型、选择穿刺血管及穿刺部位、操作者穿刺技巧及是否为应急情况下穿刺、无菌技术操作的规范性以及对患者的健康教育、术后导管固定、贴膜不透气或敷料潮湿未及时更换等有关。本研究结果显示：CVC组50例患者置管期间发生完全堵塞伴血栓形成Ⅲ级者8例、部分堵塞伴血栓形成Ⅱ级者22例、导管穿刺点周围皮肤或组织感染征象者8例，不明原因全身感染者1例，而VPA组50例患者中仅1例出现皮囊袋感染并发部分堵管伴血栓形成Ⅱ级，CVC组的导管相关性局部感染、导管完全阻塞伴血栓形成及导管部分阻塞伴血栓形成发生率均高于VPA组(P<0.05)，VPA完全植入体内，具有完整的皮肤屏障保护，可有效防止细菌迁移，减少导管相关性感染的发生，而且VPA的材质比较柔软，避免了导管对血管内壁的损伤，1次置管完成化疗，降低了血栓形成的发生率[6]。而CVC进行乳腺癌化疗时每次置管时间不能超过1个月，完成整个疗程需要反复穿刺5～6次，容易损伤静脉导管内膜，引起血栓形成，且导管有部分外露在体外，细菌易经穿刺点迁移引起导管相关性感染[7]。本研究中PICC组50例患者置管期间发生部分堵塞伴血栓形成Ⅱ级者4例、导管穿刺点周围皮肤或感染6例、不明原因全身感染者1例(革兰氏阳性菌感染)，PICC组的导管完全阻塞伴血栓形成发生率、导管部分阻塞伴血栓形成发生率均低于CVC组(P<0.05),可能与PICC的头端有瓣膜，可以防止血液逆流进入导管，以及1～2次置管完成化疗有关。虽然与VPA组相比，PICC组的导管相关性局部感染、导管相关性全身感染、导管完全阻塞伴血栓形成及导管部分阻塞伴血栓形成发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但PICC组发生导管相关性感染和堵管的风险较VPA高，PICC置管后肢体活动受限，血液回流不畅，且外周静脉管径较小，导管管壁可对静脉产生机械性刺激，导致静脉内膜损伤，引起导管外壁血栓形成，因此PICC仍然存在堵管的风险，另外，PICC导管内径较小，如果留置时间长，易出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗菌药物破坏，可发生导管相关性感染[8]。护理人员可根据中心静脉置管并发症发生情况及原因分析，为乳腺癌化疗采用的静脉导管通路进行合理的选择，并采取有效的管道维护方法。本研究也存在一些不足之处，样本量有限，且样本仅来源于云南省肿瘤医院，下一步可以扩大样本量并与其它单位合作，针对中心静脉导管并发症的发生及维护技术问题行进一步研究，从而提升静脉输液专科护理质量，促进护理专科的发展。

[1] 陈万青,郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床,2015,42(13):668-674.

[2] Evans RS,Sharp JH,Linford LH et al.Reduction of peripherally inserted central catheter associated DVT [J].Chest,2013,143(3):627-633.

[3] 张长春,贾晓君,张淑敏,等.中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(2):2709-2711.

[4] 王铁军,耿慧,祝永刚,等.乳腺癌化疗现状及相关研究进展[J].现代生物医学进展,2013,13(22):4398-4400.

[5] 李小宁,郭爱宁,李梅.环节质量管理对乳腺癌经外周静脉置入中心静脉导管置管成功率及并发症的影响[J].检验医学与临床,2015,7(12):1942-1944.

[6] Bassi KK,Giri AK,Pattanayak M,et al.Totally implantable venous access ports retrospective review of long-term complication in 81 patients[J].Indian J Cancer,2012,49(1):1184-1189.

[7] 王娅梅.癌症患者中心静脉置管感染原因分析与护理对策[J].现代实用医学,2015,27(6):822.

[8] 陈莉琼,阳继葵,王苑郦.肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理[J].医学理论与实践,2013,7(26):875-876.

云南省教育厅一般项目(编号：2012C017)

严梅(1980-)，女，云南，硕士，主管护师，从事临床护理工作

王雪芹，E-mail：2543602161@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.031

2016-05-26)