协同护理在脑卒中后吞咽障碍康复训练中的应用研究

肖群 刘朝晖 刘睿 朱银星 金葵花 郎红娟

(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)

协同护理在脑卒中后吞咽障碍康复训练中的应用研究

肖群 刘朝晖 刘睿 朱银星 金葵花 郎红娟

(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)

目的 探讨协同护理(CCM)对脑卒中后吞咽障碍(DSA)患者功能康复的影响。方法 将72例DSA患者随机分为观察组和对照组，两组各为36例，均接受常规治疗，其中观察组在对照组基础上实施CCM，针对患者病情制订康复处方，以CCM团队协作方式对患者进行干预。评价两组患者的治疗效果，进行患者满意度比较。结果 两组DSA患者治疗后，吞咽功能障碍均有所恢复，患者满意度提高，且观察组明显优于对照组(P<0.01)。结论 CCM模式能够有效改善DSA患者的吞咽功能障碍，提高患者的日常生活能力(ADL)。

协同护理； 脑卒中； 吞咽障碍； 康复训练

Collaborative care model; Stroke; Swallowing disorder； Rehabilitation

吞咽障碍(Swallowing disorder)是脑卒中患者发病后临床上常见的一种并发症。若不及时治疗，容易造成患者营养不良，引起脱水、误吸等症状，严重影响患者的身心健康和日常生活，给家庭、社会带来沉重负担。研究[1]表明，脑卒中后约有50%以上的患者会出现不同程度的吞咽功能障碍，引发营养摄取困难。因此，对脑卒中后吞咽障碍(Dysphagia after Stroke,DSA)患者进行及时的康复治疗十分重要。Lott TF等[2]最早提出了协同护理模式(Collaborative care model,CCM)这一理念，其宗旨是为更好地发挥护理人员作为临床护理、健康教育、辅助支持的角色，用团队形式开展治疗工作，以期使患者早日康复。本研究通过对DSA患者实施CCM干预，观察患者的吞咽功能障碍康复程度，改善患者日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，临床上应用取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院康复理疗科2014年7月-2015年6月收治的72例DSA患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管会议(1995年)诊断标准，均经头颅CT或MRI检查确诊[3]。(2)意识清楚，生命体征平稳，无认知功能障碍，能够配合康复评估及治疗工作。(3)首次发病。(4)有饮水呛咳、进食困难等症状表现，吞咽反射存在。(5)洼田饮水试验阳性。排除标准：(1)合并其它严重并发症。(2)使用简易精神量表和长谷川痴呆量表评分，排除理解力和认知障碍。将72例患者随机分为观察组和对照组，每组各36例。其中观察组：男20例，女16例；年龄26～75岁，平均年龄(51.68±14.17)岁；病程14～45 d，平均病程(29.48±8.11)d；对照组：男19例，女17例，年龄24～74岁，平均年龄(52.17±14.93)岁，病程12～43 d，平均病程(31.25±9.05)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，全面收集病史资料，经临床医生诊断，两组患者均接受常规治疗护理，根据病情给予溶栓、抗凝、营养神经细胞、改善血液循环等药物治疗及康复训练。在对照组基础上，观察组实施CCM团队干预。由专业医师对两组患者定期进行评估。CCM团队主要由通过国家资格考试取得护理师(士)、营养师、治疗师(士)、心理咨询师等相关资质的护士组成，分别承担日常护理、饮食指导、吞咽训练、物理治疗、心理疏导等相应职责。针对吞咽障碍不同程度的患者，由主管医生制订出个性化的康复处方，疗程28 d，按照方案CCM成员分别实施，治疗开始及结束后由同一医师对患者进行初、末期评定，分析疗效。成员具体工作内容如下：

1.2.1 饮食营养 按照营养均衡原则，护士对于吞咽功能严重障碍者，治疗早期宜采取鼻饲方法进食。可在主食中配入新鲜牛奶、蔬菜汁和水果汁等液体，方便患者进食。治疗中后期，根据患者吞咽功能的改善程度和身体机能的恢复情况，选择食物宜黏稠而不易松散，可做成稠糊状、冻结状、粥状，使食物通过咽和食道时容易变形，有利于DSA患者消化吸收，保证营养支持。

1.2.2 吞咽训练 由取得康复治疗师(士)资质的护师对DSA患者进行吞咽训练指导，每日上、下午各1次。步骤依次为：(1)准备：颈部放松，防止误咽。(2)面、口舌部训练：嘱咐患者做咀嚼的动作，主动或被动的下颌张开闭合动作，也可同时进行发音训练。(3)咽部冷刺激与空吞咽：用冷冻的棉签蘸取少量饮用水，轻轻点压刺激软腭、舌根、咽后壁，嘱患者进行空咽动作练习，强化吞咽反射，多次反复训练，诱发吞咽有力。(4)言语：强化语言训练、促进吞咽康复。(5)呼吸训练：患者学会随意咳嗽，强化声门闭锁，提高呼吸控制能力，改善胸廓活动范围。(6)门德尔松法训练：患者进行吞咽的同时对着镜子，用示指及拇指托起环状和甲状软骨，使之上提，直至食物咽下为止。

1.2.3 摄食指导 护士向患者及家属讲解摄食注意事项，指导患者吞咽及家属做好照顾。宜在一个安静、明亮的环境中进食，辅助者应位于患者健侧，患者采取躯干仰卧位，水平方向呈30°角，头向前屈，从正常侧进食，有利于食团向舌根运送，食物不易从口中漏出，减少向鼻腔逆流及误咽的危险。另外通过选择食物的性质及形态，改变餐具的形状，每次进食做到一口量大小，以确保患者摄食的安全[4]。

1.2.4 物理治疗 护士使用神经肌肉电刺激治疗、经颅磁刺激治疗等理疗设备，每日2次，利用神经元再塑原理和神经促通技术，达到刺激DSA患者吞咽浅感觉冲动，提高神经系统兴奋性，加快局部血液循环，恢复吞咽相关肌群的肌力，促进吞咽功能的重建。

1.2.5 健康教育 护士宜以展板、录像、示教等方式进行康复知识普及，讲解患者良肢位摆放，避免对神经肌肉的压迫刺激；正常作息，保证患者足够睡眠，养成规律生活习惯；维持良好室内环境，适当有氧活动，增进体质有利康复训练。

1.3 效果评定 采用两种方法进行评价。(1)使用改良日本洼田饮水实验，进行吞咽障碍程度评定[5]。治疗一疗程后，患者取坐位，用一茶匙水分为2～3口喝下。如果没有问题的话，则在杯中注水30 mL，嘱患者向往常一样饮用。评价结果分为5级，Ⅰ级：一次饮完，呛咳及停顿5 s内完成1分；Ⅱ级两次饮完，无呛咳能喝完2分；Ⅲ级能一次饮完，有呛咳3分；Ⅳ级分两次以上饮完，有呛咳4分；Ⅴ级频繁呛咳，难以完成饮水5分。判断标准：1分为正常(痊愈)；2分为可疑(显效)；3分为有效；4分以上为异常(无效)，好转率=痊愈+有效+显效。(2)患者满意度调查分析。满意度调查表格采用分组不记名方式，通过医德医风监督员发放满意度问卷调查表并负责回收，满分为100分。90～100分为非常满意；80～89分为比较满意；70～79分为不满意；≤69分为很不满意。满意率=(比较满意人数+非常满意人数)/总人数ⅹ100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后吞咽障碍程度比较 见表1。

组别例数治疗前治疗后观察组365.00±0.002.36±0.67对照组365.00±0.004.26±0.73P>0.05<0.01

2.2 两组患者临床疗效及满意度比较 见表2和表3。

表2 两组患者临床疗效比较 例(%)

表3 两组患者满意度比较 例(%)

3 讨论

脑卒中后患者通常病情较重，康复效果迟缓，DSA不但影响患者的营养摄取，给患者生理、心理、生活造成影响，而且由于康复周期较长，给患者及家庭带来很大负担。因此，提高DSA治愈率是目前医护人员及患者家属普遍关注的问题。在临床护理此类患者时，不仅要遵循常规护理原则，还要针对其个体情况采取多样化康复策略，创新护理服务理念。

目前CCM作为临床一种提供综合服务，改进护理质量的新方法，在国外得到广泛应用，多学科交叉工作取得了良好的效果。加拿大初级卫生保健纲领已将协同护理定位为：2个或2个以上的学科进行协作，为患者及家属提供跨学科的协同，用其独特的技能和知识，帮助患者和家属解决各种健康问题[6]。在国内CCM尚处于起步阶段，主要应用于临床护理，在患者后续康复环节上重视不足，在心理疏导上关注较少[7]。Waddington在研究DSA心理状况时，发现患者常因不能进食，呛咳而出现恐惧、烦躁、抑郁等不良情绪和症状，甚至拒食，而不同程度的焦虑抑郁又反过来影响吞咽障碍的恢复，影响神经功能的康复和生活状态的改善，增加躯体治疗的复杂程度[9]。本研究旨在关注DSA患者功能障碍康复的基础上，强化护士的健康教育者、康复指导者和辅助支持者的角色意识,增加心理疏导护理环节，辅以饮食营养搭配等指导，体现了协同护理的重要性。

综上所述，对DSA患者实施CCM，能够为患者提供一站式团队护理服务，对于患者的吞咽功能障碍恢复起到良好的作用，改善患者ADL，因此减少患者在日常社会生活中对家人的依赖，减轻了家庭经济负担，有利于构建和谐的医患关系。

[1] 凌卫仙，欧小凡.脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会[J].护士进修杂志，2013,28(12):1126-1128.

[2] Lott TF，Blazey ME，West MG．Patient participation in health care:an underused resource[J].Nuts Clin Noah Am，1992,27(1):61-76.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志.1996,29(6)：381-383.

[4] 李志红，季慧芳，段青梅，等.功能训练联合针刺对颅脑外伤吞咽困难的观察及护理[J].护士进修杂志，2014,29(4):347-348.

[5] 燕铁斌.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:103.

[6] Enhancing interdisciplinary collaboration in health care primary health care:A framework that Fits [EB/OL]. [2011-07-03]. http://www.eicp-acis.ca/en/resources/pdfs/[Enhancing-Interdisciplinary-Collaboration in Primary Health Care in Canada.

[7] 陈赫.协同护理模式在心内科护理中的应用体会[J].护士进修杂志，2015，30(3):276-278.

[8] Waddington H.Psychological and communication issues in feeding post-stroke patients with dysphagia [J].Nurs Times,2009,105(32-33):25-26.

[9] 隋广兰.急性脑卒中摄食-吞咽障碍早期康复护理[J].中华护理杂志，2000,35(11):672.

陕西高等教育教学改革研究项目(13BY126)

肖群(1989-)，女，陕西，本科，护师，治疗士，从事康复护理工作

刘朝晖，E-mail：tdllkzy@fmmu.edu.cn

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.029

2016-05-17)