依托考昔在骨科围手术期超前镇痛中的运用及护理

田昕 杨晓梅 惠蓉 郭丰

(陕西省人民医院，陕西 西安 710068)

依托考昔在骨科围手术期超前镇痛中的运用及护理

田昕 杨晓梅 惠蓉 郭丰

(陕西省人民医院，陕西 西安 710068)

目的 探讨骨科围手术期应用超前镇痛以及护理干预的临床效果。方法 选择经我科收治的210例骨科手术患者，随机分为观察组和对照组，观察组患者给予依托考昔超前镇痛，对照组患者采用皮下自控镇痛泵(PCSA)镇痛，两组均给予相应护理干预，观察两组患者术后疼痛程度以及患者满意度情况。结果 术后18～72 h切口疼痛NRS评分观察组均明显低于对照组，同时患者对无痛治疗和护理工作满意率观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0．05)。结论 对骨科手术患者围手术期应用超前镇痛及护理干预，能有效减少术后疼痛，提高患者的治疗满意度。

骨科； 超前镇痛； 护理

Orthopedic; Preemptive analgesia; Nursing

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。国际疼痛研究协议(International association of the study for pain，IASP)对疼痛的定义为：一种不愉快的感觉体验，并伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验[1]。术后急性疼痛是骨科手术后恢复和出院延迟的一个重要原因，也是增加术后切口感染以及心血管和呼吸道并发症的危险因素[2]。而超前镇痛(Preemptive analgesia)是为防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，在机体受伤害刺激前，采取一定措施，能够减少术后镇痛药物用量，抑制神经可塑性形成等。如果不能在术后起始阶段有效地控制疼痛，持续的疼痛刺激很可能会导致中枢系统产生病理性重构，由急性疼痛进而发展成为难以控制的慢性疼痛，给患者带来长时间的难以名状的痛苦感受，从而对术后患者的生活质量及肢体功能的康复造成严重影响[3]。我科2013年4月以来，对围手术期患者开展超前镇痛治疗，使患者术后疼痛实现最小化，令患者能够更平稳、舒适地度过围手术期，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月—2015年6月我院骨科收治的210例膝、髋关节置换手术患者。排除标准：(1)有局麻药物、吗啡或者NSAID类药物过敏史。(2)患有精神及神经系统疾患。(3)中风、心绞痛、严重心律失常以及心功能不全的患者，消化性溃疡病史的患者。(5)严重肝、肾功能不全的患者。将210例患者随机分为观察组112例和对照组98例。观察组男64例，女48例；年龄18～73岁；膝关节置换72例，髋关节置换40例；骨科手术级别：Ⅲ级手术58例，Ⅳ级手术54例。对照组男52例，女46例；年龄17～73岁；膝关节置换69例，髋关节置换29例；骨科手术级别：Ⅲ级手术48例，Ⅳ级手术21例。两组性别、年龄、骨折部位、病情严重程度、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在手术结束前给予PCSA(皮下自控镇痛泵组成：自控镇痛装置，芬太尼10 g/mL，每次自控输注2 mL，锁定时间5 min，置针位置：肩部皮下)镇痛治疗。在术后6 h进行第1次疼痛评分并记录，然后每6 h进行一次疼痛评分记录；术后第2～4天，每12 h进行一次疼痛评分记录。术后2 d给予依托考昔120 mg，口服，1次/d ，持续3 d。

1.2.2 观察组 在对照组PCSA镇痛治疗的基础上，术前2 d给予依托考昔120 mg，口服，1次/d，直至术后6 d。术前1 h给予依托考昔120 mg，口服；术后12 h根据疼痛程度，部分Ⅲ、Ⅳ级手术患者再次给予依托考昔60 mg，口服，同时术后第2～6天连续口服依托考昔120 mg，1次/d, 不同性别人群不需调整剂量。直至将疼痛程度控制在疼痛评分<4的目标范围。对于疼痛≥4分，针对患者的具体情况修订为个体化的镇痛治疗方案。

1.2.3 护理

1.2.3.1 疼痛宣教 术前主管护士及时与所有患者进行全面沟通，了解患者对疼痛的理解，并根据患者的认知情况告知患者术后疼痛的性质、规律、止痛方法以及准备使用的镇痛药物的作用及不良反应。术后重点指导患者疼痛控制的方法及镇痛药物的安全控制范围，指导并协助患者进行正确的康复训练，解除患者的顾虑，打消其惧怕药物成瘾的心理负担，鼓励并邀请患者与家属共同参与疼痛的治疗。

1.2.3.2 疼痛评估 规范性疼痛处理的第一步是规范疼痛评估。责任护士作为疼痛评估的首要实施者先深入病房，及时了解患者的疼痛情况，采取NRS评分方法定时对患者疼痛进行评估，包括疼痛出现时间、部位、性质、类型、程度、对患者睡眠影响、镇痛措施及效果，并填写疼痛记录单。主管医师在护士评估的结果基础上进行再次评估确认，对于疼痛≥4分，针对患者的具体情况修订为个体化的镇痛治疗方案。

1.3 评价指标 患者疼痛评分方法采用数字评分量表(NRS)评分法。数字评分量表(Numerical Rating Scale，NRS)为国际上通用的单维度疼痛评估量表[4]。用数字0～10代替文字来表述疼痛的程度：将一条直线等分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度。0为无痛，1～3为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表1和表2。

组别术后6h术后12h术后18h术后24h术后36h术后48h术后60h术后72h观察组4.12±1.233.95±0.943.95±0.943.92±0.793.65±0.812.97±0.712.88±0.642.76±0.54对照组5.25±0.454.62±1.133.95±0.944.28±1.124.13±0.093.98±0.873.76±0.843.71±0.62P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 对照组、观察组术后吗啡使用情况比较

3 讨论

近年来，超前镇痛技术已成为临床治疗围手术期疼痛的热点。由手术创伤激活的COX-2(环氧化酶-2)增加了外周感受器的灵敏度，从而导致机体痛觉敏化。超前镇痛技术从疼痛的产生、传递机制出发，在中枢系统发生痛觉敏化之前给予恰当镇痛措施，阻止外周损伤性刺激向中枢的传递，提高痛阈，在围手术期持续抑制炎症反应和损伤性刺激的传入[5]。非甾体抗炎镇痛药主要可以通过抑制COX(环氧化酶)阻断前列腺素的合成，减少痛觉神经对内源性炎症因子的反应，抑制外周敏感化，从而达到抗炎镇痛的目的，且不产生药物依赖性。非选择性的COX抑制剂尽管能够抑制这种手术创伤引起的疼痛，但其对血小板功能的抑制和胃肠功能的不良损害，限制了其在超前镇痛治疗中的应用。而选择性COX-2抑制剂可以避免对胃肠和血小板功能的影响，因此，选择性COX-2抑制剂似乎是术后疼痛治疗的一个很好的选择。通常用于超前镇痛的选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布，伐地考昔，依托考昔和罗美昔布。研究[6]表明，使用选择性COX-2抑制剂超前镇痛可以减少术后疼痛并整体减少术后阿片类药物使用。基于依托考昔良好的镇痛效果和良好的安全性[7]，本研究选择术前给予口服剂型的选择性COX-2抑制剂依托考昔，给药方便且疗效确切，胃肠安全性好，对患者的精神状态不造成明显影响，可有效避免皮下自控镇痛泵中阿片类药物的持续作用所造成得精神萎靡、嗜睡及胃肠道反应等不良反应，不影响患者术后进食和营养摄入，有利于患者早期恢复。长达22 h的半衰期保证了镇痛作用的序贯性，使得良好的镇痛作用可以有效解除患者的微小血管和骨骼肌的痉挛，改善微循环，避免机体出现高凝状态[8]。

本组资料研究显示，术后6～48h切口疼痛NRS评分、术后首次肌注吗啡时间间隔观察组均明显低于对照组(P<0.05)，说明超前镇痛治疗及护理措施可有效减轻患者术后切口疼痛，并且能够减轻患者紧张恐惧的情绪，提高患者治疗和康复的依从性，有利于术后患者早期、积极主动配合康复训练。同时，患者对镇痛治疗和护理工作满意率观察组也明显高于对照组，与Duellman等[9]的报道相似。在骨科围手术期的患者中开展超前镇痛治疗，并深入规范疼痛管理，能够显著降低患者的术后疼痛，有利于早期进行康复训练，使患者能够更加舒适地度过围手术期。

综上所述，对骨科手术患者实施超前镇痛治疗及护理干预措施，进行专业化、规范化的疼痛管理，可有效减少患者疼痛，提高患者生活质量，使患者术后康复训练的主动性及对护理的依从性提高，降低了术后并发症的发生，提高了患者满意度，值得临床推广应用。重视护士在镇痛中的作用，提高护士的疼痛管理知识，落实疼痛教育是实现骨科无痛病房的重要保证。

[1] Intenationl association for the study of pain task force on taxonomy.Announcement：modification of pain definition[M].Washington：IASP Newsletter，2001：2.

[2] Ballantyne JC，Carr DB，Ferranti SD. et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta-analyses of randomized，controlled trials[J].Anesth Analg，1998，86：598-612.

[3] 李捷萌.地佐辛超前镇痛在膝关节镜手术中的应用[J].黑龙江医学，2013，37(11)：1062-1063.

[4] 张春华，徐丽华.疼痛评估与护理[J].继续医学教育，2007，20(29)：41-43.

[5] Thomas H，Adolph V，Robert A，et a1.Pain management for joint arthr0p1asty[J].The Journal of Arthroplasty，2002，17(4)：129-133.

[6] Barbara Penprase，Elisa Brunetto.The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control: A systematic review of the literature [J].AORN J. 2015 Jan;101(1):94-105.

[7] Clarke R, Derry S, Moore RA. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，8(5):528.

[8] 周敦，董红华，金宁，等.选择性COX-2抑制剂超前镇痛对骨科围手术期镇痛的疗效观察[J].实用骨科杂志，2011，17(11)：1044-1046.

[9] Duellman TJ, Gaffigan C, Milbrandt JC,et al.Multi-modal, pre-emptive analgesia decreases the length of hospital stay following total joint arthroplasty[J].Orthopedics,2009,32(3):167.

田昕(1975-)， 女，陕西西安，本科， 主管护师，从事临床护理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.022

2016-07-14)