妇科恶性肿瘤患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制的综合护理干预

晁青 张亚婷 张晓霞 刘君雅 惠云芳 姜媛媛

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

妇科恶性肿瘤患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制的综合护理干预

晁青 张亚婷 张晓霞 刘君雅 惠云芳 姜媛媛

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

目的 探讨综合护理干预对妇科恶性肿瘤化疗后严重骨髓抑制患者的临床效果。方法 回顾性分析2013年2月-2014年3月我院收治的185例妇科恶性肿瘤化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制患者的血常规、临床表现、并发症、治疗和预后等临床资料。结果 185例患者经过综合治疗后，骨髓造血功能在5～14 d内恢复正常，平均7 d，均无严重合并症，复查肝肾功能、心电图均未见异常，最终均能完成所有化疗疗程，改善总有效率为91.35%(显效96例，有效73例，无效16例)。41例感染患者使用抗生素后体温恢复正常。结论 通过营养支持、输血、积极预防性使用抗生素防治感染及综合护理干预的综合治疗能有效改善骨髓抑制程度，提高临床患者满意度及有利于患者的化疗后恢复及化疗疗程的完成。

妇科肿瘤； 心理疏导； 骨髓抑制； 护理

Gynecological tumor; Psychological counseling; Bone marrow suppression; Nursing

近年来，妇科恶性肿瘤发病率明显上升，且有年轻化的趋势，化疗已成为妇科肿瘤综合治疗的主要手段，化疗药物能够有效地控制肿瘤细胞的增殖、转移和扩散，延长生存期限和提高5年存活率。但由于特异性差，在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的正常细胞也有影响。在产生疗效的同时，常伴随有不同程度的毒副反应，骨髓抑制是最常见的剂量限制毒性反应，是化疗增加剂量提高疗效的主要障碍。严重的骨髓抑制不仅妨碍治疗计划的实施和临床疗效，而且可危及患者生命，已成为现代医学肿瘤治疗的瓶颈。有文献[1]报道，与Ⅳ度骨髓抑制相关性死亡率可达4%～12%。为预防并发症的发生，使患者安全度过骨髓抑制期，笔者对2013年2月—2014年3月在我院就诊的185例实施化疗引起Ⅳ度骨髓抑制的妇科肿瘤患者进行综合护理干预，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组185例化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制的妇科肿瘤患者。年龄28～72岁，平均年龄50.16岁，其中卵巢恶性肿瘤102例、绒毛膜癌9例、侵蚀性葡萄胎3例、子宫颈癌47例、子宫内膜癌24例。初次化疗89例，多次化疗96例。化疗方案均为国内常用的标准方案。纳入标准：(1)所有患者均有本院病检证实为妇科恶性肿瘤，并在本院行正规化疗治疗。根据世界卫生组织(WHO)抗癌药物毒副反应分度标准，均为Ⅳ度骨髓抑制，以粒细胞作为疗效观察标准。(2)化疗前所有患者血、尿、便常规、肝、肾功能、胸片、心电图均正常。临床均未见其它明显化疗禁忌证，外周血白细胞(WBC)均>4.0×109/L,中性粒细胞绝对值(NEUT)均>2.0×109/L,血小板(PLT)>100×109/L。KPS评分在80分以上。(3)化疗前无明显合并感染症状者或正在使用抗生素者。(4)临床随访资料详细的患者。

1.2 骨髓抑制的诊断 根据WHO细胞毒急性和亚急性毒副反应标准，IV度骨髓抑制(WBC<1.0×109/L或NEUT<0.5×109/L)。见表1。

表1 骨髓抑制WHO分级标准 ×109/L

1.3 治疗方法 妇科恶性肿瘤化疗中较常见的药物有：紫杉醇、表柔比星、紫杉醇脂质体、异环磷酰胺、卡铂、长春新碱类等，骨髓抑制因各种细胞生命周期的不同而表现时间亦不同。因粒细胞平均生存时间最短，约为6～8 h，故最先表现的是白细胞的下降；血小板平均生存时间约为5～7 d，故下降出现较晚、较轻；而红细胞因平均生存时间最长，为120 d，所以表现下降不明显。妇科肿瘤化疗后骨髓抑制多在1周出现，10～15 d为高峰，因此，在化疗期应1～2 d查血常规，并注意消化道反应，化疗后每周监测血常规1～2次，严密观察有无乏力、发热等，及时发现骨髓抑制。(1)应用刺激骨髓造血因子：给予治疗量G-CSF300 μg/d 对症处理。同时在血常规指导下早期联合地榆升白片治疗，必要时地塞米松联合654-2足三里穴位注射，对妇科肿瘤所致骨髓抑制的疗效显著[3〗。(2)抗感染治疗：不伴有感染、发热的患者，给予静脉输注青霉素类加氨基糖苷类、喹诺酮类或头孢类等预防感染的发生，当出现感染性发热控制无效时，可输注第三代头孢类抗生素。持续NEUT<0.5×109/L，且以上药物应用超过3～5 d 时，要联合应用抗真菌药物氟康唑。必要时根据血培养及药敏结果选用抗菌药物，主要是二代和三代头孢类广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合使用，使用时间7～14 d。

1.4 效果评价标准 治疗1周后，根据患者白细胞计数情况判定患者骨髓造血功能好转情况，显效:白细胞上升程度 >4.0×109/ L ；有效: 白细胞上升，但未超过4.0×109/ L；无效:白细胞无变化或降低。

1.5 结果 骨髓抑制的185例患者，经过综合治疗后，骨髓造血功能在5～14 d内恢复正常，平均7 d，均无严重合并症，复查肝肾功能、心电图均未见异常，均能完成所有化疗疗程。185例患者骨髓造血功能改善总有效率91.35%，即显效 96例，有效73例，无效16 例。感全身乏力的患者有81例，恶心69例，20例并发腹泻，腹痛2例，41例发热，泌尿系统感染15例，呼吸道感染26例，散在紫癜2例。41例感染病人使用抗生素后体温恢复正常。

2 护理

2.1 保护性隔离 骨髓抑制患者多因粒系抑制致抵抗力降低，继发感染，需要为患者实施保护性隔离，采用单间或无菌层流室，保持病室适当的温、湿度，房间以紫外线消毒，2次/d,每次不少于30 min，患者生活用具也必须用含氯消毒液擦拭2次/d，饮食也必须经过严格清洁或消毒等预处理。同时限制探视，各种医疗操作严格按照无菌操作原则，控制医源性感染的发生。

2.2 营养支持治疗 对于妇科恶性肿瘤患者，补充足够的合理营养是安全度过骨髓抑制的关键。详细评估患者疾病情况，根据饮食需要和营养状况，制订合理的膳食计划。保证患者每日能够得到104.6～125.5～30 kJ/kg热量，蛋白质量1.2～2.2 g/(kg·d)，并注意多卧床休息，以提高机体免疫力。不能进食者给予全胃肠外营养支持治疗：氨基酸、白蛋白、维生素等营养药物。当PLT<50×109/L时，应使用止血药和rhIL-11；当PLT<25×109/L时，应紧急输注血小板；当HGB<80 g/mL时，应给予蔗糖铁等补铁药物纠正贫血治疗；当HGB<65 g/mL时，应给予紧急输新鲜全血治疗。

2.3 心理疏导 妇科肿瘤患者不同程度都有悲观、自责、绝望情绪，而化疗引发的种种不良反应又易使其出现消极恐惧心理。在治疗和护理过程中，应给予患者有效、积极的心理支持和疏导，如适时转移注意力，告诉患者良好的心理精神状况可以增强化疗效果，生存期质量改善等。必要时抗焦虑、抑郁药物百忧解治疗，以减缓和消除患者心理压力[4]。

2.4 皮肤护理 Ⅳ度骨髓抑制患者，易出现皮肤黏膜感染。应做好床单元消毒处理，保持床铺清洁干燥；指导患者卧床休息为主，内衣尽量以宽松，柔软为主，危重不能下床活动者定时翻身，按摩骨突受压处，一些皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部易出现皮肤损伤感染，应保持清洁，便后用1∶5 000的高锰酸钾液坐浴，保持肛周皮肤清洁、干燥；尽量减少侵入性操作，肌肉注射或静脉输液结束后拔针时，针眼处干棉签压迫止血3～5 min以上，并慎用止血带；当患者有中心静脉置管时，需密切观察穿刺处有无红、肿、热、痛，有无异常分泌物，穿刺肢体有无肿胀疼痛，换药1～2次/周，穿刺处可覆盖4层2 cm×2 cm无菌纱布，以吸附汗液及分泌物，再覆盖3 M透明敷贴，减少感染性拔管的可能性。

2.5 口腔护理 Ⅳ度骨髓抑制患者易合并口腔溃疡，餐前饭后碳酸氢钠和呋喃西林交替嗽口或软毛牙刷刷牙，口腔溃疡时配置溶液生理盐水500 mL加2%利多卡因5 mL加地塞米松10 mg加庆大霉素16万单位,反复漱口，必要时复方锡类散涂于患处。指导患者多食新鲜水果、蔬菜等富含维生素C的食物，保护并促进口腔黏膜愈合。

2.6 严密观察，预防出血 嘱患者应避免创伤，防止磕碰等造成损伤引发出血，勿用牙签剔牙，用手挖耳朵及鼻子等，避免增加与腹压有关的动作；同时密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，随时询问患者有无头痛、视力模糊，喷射性呕吐等，监测呼吸心率、血压情况，注意皮肤黏膜有无异常、大便性质、尿液颜色的变化。

3 小结

妇科恶性肿瘤是目前危害女性身心健康、降低生活质量的主要疾病之一，妇科肿瘤化疗时，骨髓抑制会影响患者化疗质量，尤其是Ⅳ度骨髓抑制的患者更易并发口腔及身体各部分皮肤黏膜的感染、出血等并发症。通过营养支持、输血、积极预防性使用抗菌药物防治感染等方面的综合治疗，能有效改善骨髓抑制程度，特别是常规预防性应用抗生素，更为经济。 总之，妇科肿瘤患者经化疗后临床症状多样，进行综合治疗护理能显著改善患者预后，对患者的远期生存具有重要意义。

[1] 冯国琴，阮云丹.38例恶性肿瘤化疗后Ⅳ度骨髓抑制患者的护理[J]. 现代肿瘤医学，2011,19(1):199-200.

[2] 姜利，金海红，王智文，等.G-CSF在妇科恶性肿瘤化疗后应用时机的临床观察[J].中国肿瘤临床,2010,37(21):1252-1254.

[3] 吴金兰，徐怀忠.地塞米松联合654-2足三里穴位注射治疗恶性肿瘤化疗后Ⅲ度骨髓抑制[J].护理实践与研究，2012，9(22)：41-42.

[4] 朱明黎.综合护理干预对妇科恶性肿瘤患者术后化疗患者心理倾向的影响[J].中国现代医生,2011(23):123-125.

晁青(1975-)，女，陕西礼泉，硕士在读，主管护师，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.015

2016-04-12)