人字嵴顶点法相关研究进展

林瀚++++++彭吾训

[摘要] 人字嵴顶点法是徒手置入腰椎椎弓根螺钉最常用的方法之一，本文从进钉点定位、人字嵴出现率、毗邻结构、进钉点与椎弓根轴线的关系、轴向最大拔出力、置钉角度、进钉深度、手术时间、出血量及手术效果等方面对其进行介绍。腰椎人字嵴变异少，其顶点与椎弓根轴线吻合较好。人字嵴顶点法在一定程度上克服了十字定位法的不足，手术显露范围较小，易于显露，置钉前切口显露时间短，术中出血量少，并发症少，置钉准确率高，椎弓根螺钉固定牢靠。

[关键词] 人字嵴；腰椎；椎弓根螺钉；进钉点

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0013-04

Advance in related research of herringbone crest vertex technique

LIN Han PENG Wu-xun▲

Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

[Abstract] Herringbone crest vertex technique is one of the techniques which are used the most commonly for inserting lumbar vertebra pedicle screws manually.The location of entrance point，appearing rate of herringbone crest，adjacent structures，relationship between entrance point and pedicle axis，maximum of withdrawal force，angle and depth of screw insertion，time of operation，amount of bleeding and effect of operation are described by this paper to introduce it.Herringbone crest of lumbar vertebra is hardly variant and the vertex of it shows good agreement with pedicle axis.Herringbone crest vertex technique overcomes the shortcomings of cross location technique to some extent，which is easy to expose and needless to expose too much in the operation.The exposing time of incision is short before pedicle screw，the amount of bleeding during operation and the complication is little，the accuracy of pedicle screws is high，pedicle screws is secure.

[Key words] Herringbone crest；Lumbar vertebra；Pedicle screw；Entrance point

目前，经后路置入椎弓根螺钉是脊柱外科手术中最常用的内固定方法[1]。脊柱椎弓根螺钉把持力强，内固定技术对脊柱的矫形能力较好，并且可实现三柱固定[2-5]。成功置入椎弓根螺钉的关键是要确保螺钉能准确地通过椎弓根到达椎体前部，如果进钉错误，则可能导致椎弓根皮质破裂、大血管损伤、硬脊膜破裂及脊髓或神经根损伤等严重后果[6-8]。在脊柱手术中，椎弓根解剖结构的复杂性及特殊性给椎弓根螺钉的准确置入带来不少困难。众所周知，腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、退变性腰椎管狭窄症等腰椎疾患是脊柱外科的常见疾病，治疗上述腰椎疾患往往需要手术，而手术中往往需要置入椎弓根螺钉进行内固定，因此如何准确置入腰椎椎弓根螺钉一直以来都是广大学者所关注的问题。国内外有多位学者将自己的研究成果与手术经验相结合，提出了多种腰椎椎弓根螺钉进钉方法[9]，目前主要有徒手法（人字嵴顶点法、十字定位法如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）、三维CT导航法[10-14]、诱发电位监测法[15]及3D打印辅助导航法[16-17]等。临床上最常用的是徒手法中的Magerl法和人字嵴顶点法[9]。对于人字嵴顶点法，国内多位学者从解剖基础及临床应用等角度进行了研究和探讨，本文对其相关研究成果进行综述。

1 进钉点的定位

邱贵兴等[18]认为，腰椎椎板外侧缘、横突及上关节突基底的交汇点类似于“人”字顶部，故将其称为人字嵴，这个交汇点（即人字嵴顶点）可作为进钉点。与上述说法相比，杜心如等[19]对进钉点的描述则更容易理解，其认为腰椎峡部有一峡部嵴，而上关节突根部后外侧有一副突嵴，两嵴汇合，形成一形似“人”字的嵴，称为人字嵴，以其汇合处（即人字嵴顶点）作为进钉点。

2 人字嵴出现率

杜心如等[19]的研究显示，腰椎人字嵴总的出现率为94.8%，具体各椎人字嵴出现率分别为L1 96.7%、L2 98.9%、L3 100%、L4 99.0%、L5 81.0%，L1～L4人字嵴出现率较高，L5则较低。杜心如等[19]还发现，在退变腰椎标本上，峡部嵴无骨质增生退变发生。在其研究中，既使是上关节突严重增生的标本和峡部裂标本，腰椎人字嵴的形态仍可清晰辨认，提示人字嵴结构的存在比较稳定，变异少，不受骨质增生或退变因素的影响，因此人字嵴顶点法用于腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病的椎弓根螺钉置入有其特殊优势。

3 人字嵴的毗邻结构

杜心如等[20]通过观察脊柱标本研究了腰椎人字嵴的毗邻结构，结果显示，各腰椎标本的乳突副突上均有小关节囊及竖脊肌附着，竖脊肌内侧的横突棘肌群均附着于横突副突和乳突，并覆盖了人字嵴浅面。乳突副突嵴上有一条乳突副突韧带，由关节囊组织分化而来。乳突副突嵴与此韧带结构共同围成了一个骨性韧带孔道，腰神经后内侧支经过该孔道，其走向为自外上方向内下方，沿途发出数个分支，支配周围组织结构，该神经支极为细小，直径只有0.1～0.5 mm，肉眼无法分辨。同节段的腰动脉发出腰动脉后内侧支，经腰椎体侧方走行，在同节段出椎间孔的神经根前方与其交叉，然后再向后走行，在横突间肌内侧缘，从椎板外侧、横突间肌和上下两个横突围成的间隙进入人字嵴内凹内。多数情况下有2条静脉支与腰动脉后内侧支伴行，动静脉支间相互缠绕，亦有部分静脉支迂曲或扩张，形成串珠状。此外，有结缔组织将此动静脉支包裹，形成一血管束，此血管束在棘突根部和横突棘肌群有分布。上述静脉支最后汇入腰升静脉，并与腰神经伴行的根静脉、椎管内静脉及横突前后静脉有吻合。人字嵴内凹内走行的腰血管后内侧支其周围由脂肪组织充填，呈球状，这些脂肪组织向上延展，填充于横突棘肌群和峡部嵴与峡部体之间。人字嵴的辨认极为容易，因为峡部嵴及峡部体无肌肉和韧带等结缔组织附着，只要清除人字嵴内凹内的脂肪球，再将血管束牵开或将此处软组织下压，即可将整个人字嵴结构清楚显露，人字嵴结构显露后，人字嵴顶点即可找到。峡部嵴距神经根很近，为1.0～1.5 cm。临床手术在清除人字嵴内凹脂肪时常因刮破其内的腰血管后内侧支而导致出血，此时可用电刀电凝止血，但要注意，应该用长镊将血管束提起电凝而不应该把镊子尖插入肌肉内，以免损伤离此处只有1.0 cm的腰神经。

4 进钉点与椎弓根轴线的关系

于海龙等[21]的研究显示，与Magerl法、Roy-Camille法相比，人字嵴顶点法进钉点与腰椎椎弓根轴线吻合较好。杜心如等[19]的观察显示，L1～L4的人字嵴顶点与椎弓根轴线吻合较好，其人字嵴顶点在椎弓根轴线上或者在椎弓根轴线周围1.0 mm范围以内；L5的人字嵴顶点与椎弓根轴线吻合则较差，其人字嵴顶点位于椎弓根轴线内侧4.0～5.0 mm处。L5为腰椎与骶椎之间的过度椎，解剖结构变异较常见，因此其人字嵴顶点与椎弓根轴线的吻合度不如L1～L4。张丙磊等[22]的观察亦显示，如果以人字嵴顶点作为L5椎弓根螺钉进钉点，钉道有偏内倾向，这时钉道稍有偏下即易进入神经通道，所以在L5置钉应注意选取人字嵴顶点偏外侧进钉。杨敬等[23]的研究结果显示，与人字嵴顶点上法及人字嵴顶点下法相比，人字嵴顶点法的进钉点与椎弓根轴线吻合更好，提示该进钉点定位方法较为理想。其研究结果显示，L1、L2的人字嵴顶点法进钉点略高于椎弓根轴线，所以在L1、L2置钉时，选取进钉点应注意略低于人字嵴顶点。L3、L4的人字嵴顶点法进钉点与椎弓根轴线吻合较好，置钉时无需特殊调整。人字嵴顶点法在L5的进钉点略低于椎弓根轴线，所以在L5置钉时，选取进钉点应注意略高于人字嵴顶点。

5 轴向最大拔出力

评价椎弓根螺钉稳定性有一个经典实验，即轴向最大拔出力实验。轴向最大拔出力与椎弓根螺钉稳定性呈正相关。翁永前等[9]的实验结果显示，Magerl法与人字嵴顶点法置入螺钉的平均轴向最大拔出力比较，差异无统计学意义，提示应用人字嵴顶点法置钉能够获得与Magerl法置钉相同的生物力学稳定。

6 置钉角度

有研究[24]显示，应用人字嵴顶点法时应注意内倾角不宜过大，以避免穿破椎弓根内侧皮质。亦有研究[25]显示，以人字嵴顶点法置钉，其置钉内倾角度在5°～10°时，螺钉多能通过椎弓根中心准确置入，而当内倾角度<5°时，置入的螺钉则容易偏于椎弓根外侧，甚至有可能穿破外侧骨皮质；另一方面，当内倾角度>10°时，置入的螺钉则容易偏于椎弓根内侧，甚至有可能穿破内侧骨皮质。至于具体置钉角度，杜心如等[18]认为，L1～L4入钉内倾角度在5°～10°之间，而L5一般为10°，最大不得超过15°。

7 进钉深度

通常认为，无论用何种方法置钉，腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般为40～45 mm，侧位片上进钉深度以不超过椎体前后径的80%为宜[18]。杜心如等[26]的研究显示，以人字嵴顶点法置钉，在侧位片上L1～L5进钉深度的最佳比率为85%～90%。

8 手术时间、出血量

十字定位法（如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）手术操作时均需逐个显露横突及小关节，软组织剥离范围较大，而显露人字嵴时只需将椎旁肌剥离至小关节外缘，不需将整个横突剥开，也不需切开小关节囊，软组织剥离范围较小，对小关节造成的影响也较轻，整个显露过程的手术操作较为容易[19]。软组织剥离范围小则创伤小，且能够明显缩短手术时间，减少出血量。李玉茂等[27]的研究显示，Magerl法置钉前切口显露时间为（32.0±5.7） min，人字嵴顶点法为（26.0±3.5） min，两者比较差异有统计学意义，提示人字嵴顶点法置钉前切口显露时间较Magerl法明显缩短。薛勇[28]在腰椎骨折后路内固定术中以人字嵴顶点法置入椎弓根螺钉，从皮肤切开到完成置入4枚椎弓根螺钉的时间为25～45 min，平均30 min，较其原先采用的Weinstein法平均缩短约25 min。成本强等[29]采用后路椎弓根螺钉内固定加植骨术治疗腰椎疾患，其中Weinstein法手术出血量为（398±37） ml，人字嵴顶点法为（235±25） ml，两者比较差异有统计学意义，提示人字嵴顶点法的手术出血量较Weinstein法明显减少。

9 手术效果

腰椎人字嵴顶点与椎弓根轴线吻合较好，应用人字嵴顶点法置钉准确率高，并发症少，固定牢靠。李玉茂等[27]在腰椎手术中应用人字嵴顶点法置钉，术后常规随访6个月～2年，未见螺钉松动或者断裂。薛勇[28]亦在腰椎手术中应用人字嵴顶点法置钉，全部病例的椎弓根螺钉置入准确，无一例马尾、神经根或大血管损伤，术后随访3个月～1年，全部病例的椎弓根螺钉固定均牢固。成本强等[29]在腰椎手术中采用Weinstein法的不良置钉率为6.5%，神经血管损伤发生率为8.9%；人字嵴顶点法的不良置钉率为2.0%，神经血管损伤发生率为2.1%，两组比较差异有统计学意义，提示人字嵴顶点法的不良置钉率和神经血管损伤发生率明显低于Weinstein法。

10 小结

应用Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等十字定位法在腰椎置入椎弓根螺钉，尽管确定进钉点的具体方法不同，但都是依据上关节突及横突作为定位标志，手术显露范围大，创伤也大，出血多，手术时间长，当麻醉效果欠佳、肌肉张力大时，显露横突非常困难，进而影响了进钉点定位的准确性；当遇到横突骨折的患者时，这些方法根本无法适用。人字嵴顶点法在一定程度上克服了十字定位法的不足。腰椎人字嵴变异少，不受骨质增生或退变因素的影响，适用于腰椎退行性疾病如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎管狭窄症等。手术操作时，人字嵴的显露比较简单、容易，不需将整个横突剥开，也不需切开小关节囊，只需将椎旁肌剥离至小关节外侧缘即可，置钉前切口显露时间短，术中出血量少，并发症也少。腰椎人字嵴顶点与椎弓根轴线吻合较好，置钉准确率较高，椎弓根螺钉固定牢靠。应用人字嵴顶点法时，应注意置钉内倾角不宜过大。若术中应用人字嵴顶点法确定进钉点感觉无把握时，可几种方法联合应用，相互参考，确定进钉点。

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（收稿日期：2015-11-06 本文编辑：祁海文）