全膝关节置换术后患者谵妄的危险因素分析及围手术期管理

韩向真，董江涛，张运清，刘　晗(河北医科大学第三医院骨关节二科，河北 石家庄 050051)



全膝关节置换术后患者谵妄的危险因素分析及围手术期管理

韩向真，董江涛，张运清，刘晗(河北医科大学第三医院骨关节二科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨单侧全膝关节置换术后患者谵妄的危险因素，观察实施相关干预措施后的效果。方法回顾性分析行单侧全膝关节置换术283例患者的临床资料，其中发生谵妄患者21例，分析患者的年龄、性别、体质量指数、是否合并有心脑血管等慢性病、是否有酗酒史、术后是否贫血、术后是否有低氧血症、术后视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分、术后睡眠时间减少情况。结果患者年龄、术后贫血、术后低氧血症是谵妄发生的危险因素，21例术后出现谵妄患者经积极干预治疗后均获痊愈。结论加强患者围手术期管理，对于有危险因素的患者采取积极的干预措施，可有效降低单侧全膝关节置换术后患者谵妄的发生率。

[关键词]关节成形术，置换，髋；谵妄；围手术期护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.023

在超过50岁以上人群中，骨关节炎在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病，排名第2位，骨关节炎致残比例在人群中约占2%~6%。随着人口老龄化程度的持续加剧以及人工全膝关节表面置换术的广泛开展，人工全膝关节表面置换术已成为治疗终末期膝关节骨关节炎唯一手段。谵妄是老年患者术后常见的一种急性精神错乱状态，通常发生在术后1~5 d，临床表现主要为意识、认识和知觉障碍，病情呈现波动性，其发生率为20.7%~50%，15%以上发生在60岁以上术后患者。谵妄患者多发生在基础病多的老年人，不利于术后膝关节的功能康复，给围手术期的管理带来新的挑战。为更好控制及减少全膝关节置换术后谵妄的发生，本研究对行单侧全膝关节表面置换术21例出现谵妄患者的危险因素进行分析，并对干预措施进行评价。

1资料与方法

1.1一般资料以2012年9月—2013年9月河北医科大学第三医院关节科行单侧全膝关节置换术283例患者为研究对象，根据美国麻醉师协会评级Ⅰ~Ⅲ级。纳入标准：①术前无精神性疾病患者；②临床资料完整；③无认知障碍。将其中术后出现谵妄的患者21例分为A组，男性7例，女性14例，年龄55~79岁，平均(64.2±9.1)岁；其余262例患者分为B组，男性67例，女性195例，年龄60~81岁，平均(66.2±6.1)岁。

1.2谵妄的临床表现兴奋、反应警觉的活动过度型9例；嗜睡、反应降低的活动减退型12例。发病时间多在术后1~5 d，平均(2.6±1.5) d，经药物治疗及有效干预后，多在发病后2~6 d痊愈。

1.3关节功能评分按照美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)评分标准，根据患者疼痛、膝关节功能、活动度、屈曲畸形、肌力和稳定性等进行综合评定。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件包处理数据。计量资料比较采用配对t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后谵妄患者干预前后膝关节功能评分术后谵妄患者经治疗及干预后HSS评分(96.02±3.26)分，较干预前(78.12±2.35)分提高，差异有统计学意义(t=20.725,P=0.002)。

2.2术后谵妄的危险因素以是否发生谵妄为因变量，以年龄(≤50岁=1,>50~60岁=2,>60~70岁=3,>70岁=4)、性别(男性患者=0，女性患者=1)、心血管病史(无=0，有=1)、酗酒史(无=0，有=1)、术后贫血(无=0，有=1)、体质量指数(≤24=0,>24~28=1,>28=2)、术后低氧血症(无=0，有=1)、术后视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分(≤3分=0,>3~6分=1, >6分=2)、术后睡眠减少(无=0,有=1)为自变量进行Logistic回归分析，结果显示患者年龄、术后贫血、术后低氧血症、是谵妄发生的危险因素。见表1。

表1　Logistic回归分析结果

3讨论

谵妄是老年患者单侧全膝关节置换术后常见的并发症，是一种暂时性的意识水平下降和认知能力障碍的精神状态[1]，不但会增加手术后褥疮、肺部感染和下肢静脉血栓的发病率[2]，而且还会引起患者的抑郁，降低患者的医从性，延长术后膝关节功能康复及住院时间，增加住院费用，增加医护人员的劳动量。谵妄的发生是多因素导致的复杂过程，需多方力量共同参与患者的预防及治疗，凸显了围手术期管理的重要性。

3.1术前干预措施患者住院后应完善各项术前检查，了解患者既往有无精神异常病史或家族史，详细了解患者的各个脏器功能及内环境情况，积极纠正谵妄发生的潜在危险因素。Lundström等[3]报道，由内科医师协助骨科医师调整患者的各个脏器功能及内环境，术前积极纠正代谢异常、脱水、缺氧、感染，可有效降低老年患者术后谵妄发生率，缩短住院时间。加强对患者的术前宣教，使其了解术后如何进行康复训练，减少患者的心理压力，避免精神因素对术后发生谵妄的诱导作用。

3.2术中干预措施主要措施包括维持正常血压、保持水电解质平衡、供给充足的氧气、缩短手术时间、减少截骨量和出血量。术中监测生命体征，及时发现血压异常及低氧血症，并给予相应处理[4]。减少截骨量，可有效减少术中出血，减少术后贫血的发生。有研究表明，术中尽量不用或减少阿托品等中枢性抗胆碱能药物，使用葡萄糖吡喀等外周性胆碱能拮抗剂代替阿托品也能有效减少术后谵妄的发生率。

3.3术后干预措施患者术后回房给予一级护理，连续心电、血氧饱和度监测，持续吸氧，观察生命体征变化；严格控制液体出入量，防止由于入量不足引起的酸碱平衡代谢紊乱；术后6 h内伤口间断冰敷，减少伤口渗血；帮助患者摆好正确体位，患肢垫高于心脏20 °；常规应用多模式复合镇痛疗法，因为疼痛能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡。日本学者研究证实，患者自控的硬膜外止疼泵相比于持续硬膜外止疼泵能更有效预防谵妄，中、重度谵妄的发生率可由75%和50%降至35.7%和14.3%[5]。术后第2天查血常规及电解质，及时纠正电解质紊乱和贫血，预防因电解质紊乱引起的精神意识障碍。保证患者充分的睡眠，做好患者术后心理疏导[6]；对于已经出现谵妄的患者除应用多模式复合镇痛药物治疗外，还应积极治疗基础病变、维持水和电解质平衡、营养和心理疏导，密切观察患者的生命体征、精神变化。采用谵妄量表测试评估患者病情的严重程度，从而指导临床治疗工作。

为了减少老年患者膝关节置换术后由于谵妄引起的相关并发症，首先应对患者的谵妄状态进行准确的识别，美国精神病学会认为谵妄状态的核心诊断要素主要有急性起病、认知或注意力缺陷、波动性病程。Armstrong等[7]对221例谵妄患者进行5年的随访研究，分析了谵妄状态误诊的相关因素，发现谵妄状态的误诊率达46%，其中男性患者更易被漏诊，女性患者常被误诊为抑郁症。因此，准确地识别谵妄状态对膝关节置换术后的老年患者具有十分重要的意义。谵妄患者通常可表现为躁动、焦虑，也可表现为淡漠、消极、言语缓慢等症状，甚至可出现昏迷等严重并发症。

对于老年患者置换术后谵妄的病因，研究发现大部分老年人出现谵妄状态均伴有水和电解质紊乱、高钙血症等情况，或者由于大量血液丢失引起患者脑灌注不足或出现脑卒中同样可诱发患者出现谵妄状态[8]。因此，术后及时、足量的补液治疗可有效预防患者谵妄的发生[9]。

针对已出现谵妄症状的患者，及时给予相应处理、治疗，是处理该类患者的关键[10]。具体可分为非药物治疗及药物治疗，其中非药物治疗措施十分关键，对不利的外部因素均应进行调整[11]，如变动房间、肢体捆绑、药物抑制和光线较暗等。同时，患者术后应及早进行活动，患者家属应与患者尽量多地进行沟通，并对患者进行动员，均可对谵妄状态有效预防。针对谵妄患者的药物治疗主要体现在抗精神病药物的使用，消除患者激惹状态，避免干扰护理和评估，常用药为氟哌啶醇，避免使用具有抗胆碱能作用的精神病药物。在给予该类药物进行控制的同时，必须及时纠正引起谵妄的水、电解质紊乱，将引起谵妄状态的问题解决才能从根本上使病情得到缓解[12]。

本研究结果显示，患者年龄、术后贫血、术后低氧血症是谵妄发生的危险因素。因此，加强患者围手术期管理，对于有危险因素的患者采取积极的干预措施，可有效降低单侧全膝关节置换术后患者谵妄的发生率，从而改善患者的膝关节功能。

[参考文献]

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[3]Lundström M,Edlund A,Karlsson S,et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium,length of hospitalization,and mortality in delirious patients[J]. J Am Geriatr Soc,2005,53(4):622-628.

[4]林华阳,饶福东,林洁,等. 控制性低血压技术在单次椎管内麻醉膝关节置换术的应用效果[J].临床麻醉学杂志,2013,29(5):481-483.

[5]Rade MC,Yadeau JT, Ford C,et al. Postoperative delirium in elderly patients after elective hip or knee arthroplasty performed under regional anesthesia[J]. HSS J,2011,7(2):151-156.

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[7]Armstrong SC,Cozza KL,Watanabe KS. The misdiagnosis of delirium[J]. Psychosomatics,1997,38(5):433-439.

[8]Cerejeira J,Nogueira V,Luǐs P,et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology[J]. J Am Geriatr Soc，2012，60(4):669-675.

[9]Sanders RD. Hypothesis for the pathophysiology of delirium: role of baseline brain network connectivity and changes in inhibitory tone [J].Med Hypotheses，2011，77(1):140-143.

[10]Sanders RD,Maze M. Contribution of sedative-hypnotic agents to delirium via modulation of the sleep pathway[J]. Can J Anaesth，2011，58(2):149-156.

[11]Neto AS,Nassar AP,Cardoso SO,et al. Delirium screening in critically ill patients[J]. Crit Care Med，2012，40(6):1946-1951.

[12]Wong CL,Holroyd-Leduc J,Simel DL,et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments[J]. JAMA，2010，304(7):779-786.

(本文编辑：刘斯静)

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《河北医科大学学报》编辑部

·论著·

[中图分类号]R687.42

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)02-0207-03

[作者简介]韩向真(1971-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

[收稿日期]2015-06-30；[修回日期]2015-07-29