“十三五”期间我国医疗保障事业中的政府责任浅析

孙彦宝 孙 放

（辽宁师范大学管理学院 辽宁 大连；东北农业大学经济管理学院 黑龙江 哈尔滨）

“十三五”期间我国医疗保障事业中的政府责任浅析

孙彦宝 孙 放

（辽宁师范大学管理学院 辽宁 大连；东北农业大学经济管理学院 黑龙江 哈尔滨）

我国医疗卫生保障制度历经三十年改革，目前覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，居民健康水平明显改善，主要健康指标也处于发展中国家前列，但同时，医疗体制改革仍困难重重，在覆盖范围、保障水平、保障公平等方面存在诸多问题，老百姓 看病难、看病贵 的矛盾日益突出，政府责任错位、越位和缺位应该是主要原因。重新定位和明晰政府在医疗保障中的责任，是进一步完善医疗保障制度改革的基础。本文结合“十三五”规划的新政策和新观点，阐明我国医疗保障事业改革中政府责任定位，提出我国政府在医疗保障事业中发挥应有职能和承担相应责任的建议。

政府责任；医疗保障事业；“十三五”规划

多年来，在我国医疗保障事业改革和运行中出现了许多问题，诸如老生常谈的 看病难，看病贵 、医保管理效率低下、相关政策法规不健全、医疗资源的浪费、过度医疗、医患关系紧张等等，对此，我国政府相继出台和提出了很多政策和办法，改革方案也几经调整，但结果远低于预期，老百姓因病致贫、因病返贫问题始终没有得到很好地解决。“十三五”是全面建成小康社会关键时期，也是我们完善社会保障体系，推进医疗保障改革的重要节点和契机。结合“十三五”时期的战略举措和部署，重新界定和明晰我国政府在医疗保障事业中的责任定位，势必对我国医疗保障事业改革的不断深化和健康发展大有裨益

一、医疗保障与政府责任

市场与政府在医疗保障领域资源配置中应当发挥、如何发挥作用，不仅是理论界一直探讨的问题，也是社会保障制度改革实践难于把握的难点。本质来说，医疗保障属于多属性的交叉领域，医疗服务市场也兼具公共产品和私人产品双重属性，因此，不可能像一般商品市场那样，一味追求市场在资源配置中的绝对性作用。在资源约束条件下，政府也不能包办医疗供给来满足所有不同个体的医疗需求。从国际经验看，没有一个国家是依靠所谓纯粹市场或政府力量来解决医疗保障问题的。在西方国家，因不同的政治经济与文化社会背景的差异，政府在医疗保障事业中承担的责任也不尽相同。总的来说可以归为三类：

第一类是市场主导，以美国为代表的商业医疗保险模式。它以商业医疗保险（市场）为其医疗保障主体，辅以针对少数特殊人群的医疗救助制度（政府），这一制度追求效率但有失公平，导致美国至今仍有四千多万人没有任何形式的医疗保险。

第二类是政府主导，以英国为代表的全民保障型模式。其最显著特点就是几乎所有的医疗保障支出都由政府的财政拨款来负担，政府发挥的作用可谓是决定性的主导作用。这一制度注重了公平但效率缺失，致使医疗服务效率低下，目前的改革正引入市场机制，采取内部竞争和医院托管的方式来提高制度运行的效率。

第三类是兼顾公平与效率，以德国为代表的 公共合同型 医疗保障。它是典型的政府与市场有机结合，针对不同收入群体提供政府主办的社会医疗保险和市场经营的私人医疗保险两大系统，德国政府虽然没有承担过多医疗保险资金投入，但通过对相关法律法规的制定及政策监管方面的执行，对医疗保障事业起到了非常重要的导向性作用，从而确保了整个医疗保障事业的合理与公正运行。

关于政府在医疗保障中责任问题，我国各界学者已做了多方面研究,总的来看，医疗保障公共产品属性突出，同时运行中存在着严重的 市场失灵 ，决定了政府应该在医疗保障中承担更多责任，这一点已达成广泛共识。兼顾公平效率，充分结合有效发挥 看得见的手和 看不见的手 在医疗保障资源配置中作用，特别是当前的我国，强化政府职责和核心主导作用，是进一步深化医疗保障制度改革的方向。

二、我国现行医疗保障制度下政府责任的缺失及表现

1985年我国启动医疗保障制度改革，理念和方向就是减轻政府负担，弱化政府在医疗保障中的职责。伴随着改革推进，市场化的渗透导致医疗资源配置失衡，老百姓因病返贫、因病致贫，看病难、看病贵的问题日益突出。进入新世纪，我们逐步认识到政府在医疗体制中不可或缺的职能和责任，开始反思调整改革方向和思路，特别是2009年 新医改 方案中，首次把基本医疗卫生制度作为公共产品提供，强调医疗保障从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。近几年，我国医疗保障财政投入呈现出缓慢上升的趋势，政府在医疗体制中的监管力度也有所加强，但具体的政策效果并不明显，总的来看，现行医疗保障制度下我国政府的责任缺失主要体现在以下几个方面：

1.制度供给职能缺失

在改革实践中，面对日益突出的医疗领域社会问题，政府的制度供给明显滞后，且制度 碎片化 特征明显，使得现行医疗保障制度既不效率，又有失公平。不同群体的医疗保险制度固化了城乡二元结构和社会阶层结构，条块分割的医疗保障制度各自为政，不仅阻碍劳动力流动，更阻滞了社会融合，有悖于 公平性 原则。尤其在立法方面，迄今为止，我国尚无一部专门的医疗保障法律，2010年通过的《社会保险法》，其中的有关医疗保险条款仅有十条且相对宽泛笼统，远远不能解决医疗保障中诸多具体而详细的法律问题。目前，医疗保障制度主要依靠行政法规、行政规章支撑，这种状况在一定程度上制约了我国医疗保障制度的发展和完善。

2.政府管理职能缺失

目前，我国医疗保障管理主要涉及人社部门、卫生部门、财政部门、民政部门及发改部门及农业部门等政府机构，不同行政部门的职能多有交叉，这种职能交叉的多头管理，不仅增加医疗保障管理的管理成本、效率低下，而且职能的交叉使得责权不明、追责制度难以实施、职能部门执行力度下降，大大影响制度落地实施，最终严重影响政府公信力。此外，因政府责任定位不明晰而引致的政府过度干预医患纠纷、垄断医疗资源等诸多政府责任缺位越位，也是政府职能缺失主要表现。

3.政府财政责任缺失

2015年，我国医疗卫生与计划生育支出11916亿元，增长17.1%，占财政收入的7.8%，低于10.6%的世界平均水平。我国人均政府卫生支出水平200美元左右，与发达国家3000美元相去甚远，也不及智利、阿根廷等发展中国家的二分之一，可见我国政府医疗保障支出的不足。我国政府近5年的医疗卫生支出占卫生总费用的比重基本在30%左右，而在欧美发达国家，医疗卫生费用的80%以上由政府负担，即使像美国那样高度市场化的国家，政府卫生支出也占整个社会医疗卫生支出近50%。我国医疗卫生事业的这种市场化倾向，不仅会使我国医疗保障事业因资金不足而发展乏力，更会导致医疗费用的转移，进一步加剧老百姓看病贵的问题。

4.政府监管责任缺失

目前，我国政府还没有建立完善的监管制度以及惩戒管理机制，我国的卫生行政主管部门可以说既是政策的制定者、执行者，同时也是监督者。卫生监管的手段大多采取直接的行政干预控制，行政监管过程不透明，行政干预存在较大随意性，责任不明确，问责制更无从谈起。医患之间、医保之间，以及医务人员、医疗机构、政府行政监管等多方利益主体之间，还尚未形成一套整体的约束和激励机制，导致我国医疗保障事业公平性差，管理体系薄弱，管理效率低下，卫生服务市场道德水平低下。

三、“十三五”规划中医疗保障改革的理念基础

“十三五”时期是全面建成小康社会的决胜阶段，“十三五”规划中提出了很多具有建设性的理论和举措，可以作为医疗保障改革的指导方向和认识基础。

1.四个全面的战略布局

四个全面战略布局的最深刻根据是问题意识和人文情怀，它集中体现了实践发展的新要求和人民群众的新期待。其中的全面深化改革、全面依法治国的战略举措，与我国医保改革的推进更具相关性。“十三五”期间医疗保障制度改革推进，必须以全面深化改革和全面依法治国为两翼，必须着眼于解决我们面临的深层次矛盾和体制机制弊端，系统分析现行医疗卫生保障制度存在的问题及根源，统筹顶层设计，协调推进，提高改革的深度和实效性。要秉承全面依法治国理念，加强医疗保障法制建设，明晰医疗保障各责任主体权利义务，增强各项改革措施的强制力和约束力。

2.扶贫攻坚、精准扶贫

“十三五”规划提出了 扶贫攻坚、精准扶贫 的工作部署。造成贫困的原因有很多，其中因医疗卫生保障体系不健全，有为数不少的群众因病致贫、因病返贫。据统计，绝对贫困中疾病导致贫困的占42.2%。因此，精准扶贫的 四个一批 和 四个切实 中，医疗保障都是重要内容之一。践行精准脱贫，提高扶贫效率，政府应对公民在医疗卫生保障方面承担更多负责，充分利用政策优势，为贫困人口及弱势群体建立一张医疗保障的安全网。

3.新常态、新理念

“十三五”规划提出认识新常态，适应新常态，引领新常态，是当前和今后一个时期我国经济发展的大逻辑。新常态下政府应积极推动职能转变，进一步释放市场活力，使市场看不见的手与政府这只看得见的手充分结合，共同推动经济的可持续发展。在我国医疗保障事业中，能否权衡好政府和市场的关系尤为重要，关系着我国医疗保障事业能否健康有序地进行。因此 “十三五”期间，在新常态、新理念的引领下，如何平衡政府和市场的权重是我国医疗保障事业能否可持续发展的重要一环。

4.协调性、均衡性发展

“十三五”规划提出了要增强发展协调性目标。协调是持续健康发展的内在要求，增强发展协调性，必须坚持区域协同、城乡一体。目前，我国的医疗保障制度失衡，板块式结构使得医疗资源配置不合理，区域群体间保障水平差异化长期得不到解决，严重影响制度水平和公平性实现。“十三五”时期，我们的医疗保障改革应遵循协调均衡发展原则，塑造要素有序自由流动、主体功能约束有效、基本公共服务均等、资源环境可承载的医疗保障协调发展新格局，推进我国城乡医疗资源要素的平等交换和合理配置，从而推进我国医疗基本公共服务的均等化。

四、增强我国政府在医疗保障事业中责任的措施

1.加强医疗保障立法建设

强化政府法律责任主体和制度供给职能，充分利用好“十三五”时期的政策优势，加强我国医疗保障方面的政策法规的制定，依托行政改革和政府转型，理顺多头管理的职能交叉，实现医疗保障制度政策的衔接。建议制定近两年呼声很高的《基本医疗卫生法》，作为医疗保障专门法，将新中国成立以来，特别是改革开放以来积淀的医疗保障正确的理念、模式、经验以法律形式固化，以此建立起相互衔接的医疗保障法律体系，保证我国医疗卫生事业在法治轨道上健康持续发展。

2.平衡好政府责任与市场在医疗保障事业中的权重

要正确认识医疗保障事业的公益性，明确政府在医疗保障事业中的角色定位。我国“十三五”规划纲要提出要坚持普惠性、保基本、均等化、可持续方向，从解决人民最关心最直接最现实的利益问题入手，增强政府职能，提高公共服务共建能力和共享水平。这一点是我们深化医疗保障改革的抓手。“十三五”期间，应坚决抵制医疗卫生公益性淡化的倾向，政府应在医疗保障领域承担更多责任，提高我国医疗保障事业的公益性，让人民群众充分享受社会经济发展和医疗发展成果。特别在资金投入责任方面，应以医疗卫生与计划生育支出占财政支出10%为五年目标，提高政府支出占医疗卫生费用权重，正视卫生事业发展过程中的经费补偿问题，同时要优化投入结构，更多倾向于基层、基本、乡镇、贫困领域，彻底扭转我国医疗卫生事业过度市场化局面。

3.推动“互联网+”背景下医疗保障信息化发展

当前，医疗信息化已经成为一个不可阻挡的趋势，也是深化医疗保障改革的一个新的重要支撑。在 “十三五”规划建议中涉及“互联网+”方面的内容有十余处,贯穿整个文件,在创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念中均有体现。在医疗保障改革中，各级政府应该积极响应号召，推动开展医疗保障事业中的互联网产业发展，将互联网积极融入政府民主立法、医疗监督、政策管理等各个方面，使互联网成为解决我国医疗保障信息透明度不高和资源分配不均等问题的有效途径；要充分利用信息通信技术以及互联网平台，促进互联网与传统医疗行业深度融合，创新医疗卫生的发展生态；政府应大力倡导和鼓励社会资本在医疗方面推出更多切实可行的“互联网+”医疗产品，以更好满足老百姓的医疗需求。

4.提高我国医疗保障事业的协调性

“十三五”规划中重申十八大 建立更加公平更可持续的社会保障制度 改革要求，近日人社部公布《人力资源与社会保障事业“十三五”规划纲要》中，强调“十三五”将进一步多方面完善社会保障体系，明确在医疗保障方面，要建立统一城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，整合基本制度政策，理顺管理体制，提升服务效能，彻底解决医疗保障体系不公平、不协调问题。近期的重点工作，一是整合城乡居民基本医保制度，推进基本医保异地结算，同步推进医保标准化建设；二是深化支付方式改革，全面实行医保付费总额控制；三是建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商谈判机制，强化医疗服务协议管理；四是探索建立以社会互助共济方式筹集资金的长期护理保险制度，促进家庭服务专业化、规范化、职业化建设。

从近几年我国医疗保障制度改革的举措可见，增强医疗卫生保障事业的公益性，结合政府职能转型，强化政府在医疗保障领域责任，建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，是我们明确的改革趋向。“十三五”规划的战略部署，使我们的医疗保障改革方向、目标更为明确，进一步完善我国医保制度，政府必须首要解决责任缺失的问题，进一步明晰自己的责任定位，科学履行自己医疗保障体系构建的主导责任、医疗资源配置的优化责任、投入保障财政责任以及监管责任等，引领推动我国医疗保障事业健康发展。

1.武祥达.医疗保障体制改革中政府的伦理责任研究.上海师范大学，2013.

2.吴晔伟.医疗保障制度中的政府责任研究.复旦大学，2010.

3.卫松.国际社会保障制度改革及其对中国的启示 以养老和医疗两大项目为例.改革与战略，2015（07）.

4.杨晓慧.医保变革进行时.中国医院院长，2016（01）.

5.文姚丽.政府在医疗保障中的责任定位.卫生经济研究，2009（06）.

6.王继茹.加强基本医疗保障金管理的思考.产业与科技论坛，2016（06）.

7.金阳.互联网 内容贯穿“十三五”.新快报，2015（11）.

（责任编辑：兰卡）