三部九侯诊脉法在针刺中的应用探讨

尹剑文++施静

【摘要】 笔者通过总结张沛霖老中医的三部九侯针灸术，简要论述了如何在针刺的前中后诊察人体上中下三部的脉象，并且根据脉象的变化调整针刺手法，临床应用疗效显著，说明三部九候诊脉法对针灸具有一定的指导意义，值得进一步研究和推广。

【关键词】 三部九侯诊脉法；针刺；张沛霖；临床应用

【中图分类号】R241.1

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0046-02

张沛霖老师是全国第一、三、四、五批全国名老中医药专家学术经验传承指导老师，从事临床及科研60余年，擅长应用三部九候诊脉法于针灸之中，认为“脉因证治”才能体现出传统针灸的优越性，临床疗效显著，笔者有幸跟师受益匪浅，现将三部九侯诊脉法在针刺中的应用浅议如下。

1 三部九侯诊脉法简介

三部九侯诊脉法又称遍诊法，出自《素问·三部九候论》，是一种古老的诊脉法。 《素问·三部九候论》曰：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部入，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也，下部人，足太阴也。”张老遵循经典而又灵活应用古法，上部天诊查取头维穴，属颞浅动脉，侯头角之气；上部地取大迎穴，属面动脉，侯口齿之气；上部人取耳门穴，侯耳目之气；中部天取寸口，属桡动脉，侯肺之气；中部地取查阳溪穴，属拇主要动脉，侯胸中之气；中部人查手少阴经的通里穴，属尺动脉，侯心之气；下部天查足厥阴肝经的太冲穴，侯肝之气；下部地查足少阴之太溪穴，侯肾之气；下部人冲阳穴，属足背动脉，侯脾胃之气。

2 三部九侯诊脉法在针刺中的应用

2.1 针前诊脉凡将用针，必先诊脉。张老认为针前诊脉具有诊断疾病，明确病位，指导治疗的作用。诊查三部九候则能更好的体现和运用中医的整体观念，进行经络辨证。通过三部九候诊查，第一步分清病位，辨别上、中、下之疾病；第二步辨别病之内外，分清病之虚实；第三步指导归经，找出此病属于那几条经脉的问题；第四步辨别病属何处，在皮、在肌肉还是在骨，在经还是在脉，在腑还是在脏，从而决定针刺的的选穴、方向、深浅、补泻、手法等原则。从而使治疗有的放矢，直达病所。《素问·缪刺论》曰：“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之。”

2.2 针刺中诊脉 张老在诊疗中，始终把三部九候诊脉法贯穿于整个治疗过程，针刺中诊脉尤为重要，针刺一定的穴位后，上中下三部的脉象会出现一些变化，例如有的会变大，有的会变小，有的会变快，有的会变慢，有的从无到有，有的从涩滞变滑利，有的从左右不等变得基本对称。根据脉象，按治疗的要求，再不断地调整针刺补泻手法，增减穴位，以调整经络之气，达到平衡，从而达到较好的治疗效果，这里重点体现一个“调”字，即一定要把各部的脉象通过针刺调整到一个理想状态。《素问·调经论》曰：“病在脉，调之血；病在血，调之络…”采用切脉来指导针灸取穴、治疗，调整经络之气，针灸治疗的准确率可以大大提高，选穴也可比较精炼。

在诊疗中，经常见张老下针数穴后，再查看相关脉象，据脉象变化而调针，有时在穴位上加针，甚至一穴二针、三针，或在本经脉远端加针，或在他经上加针，或者在相关穴位上加强补泻手法。脉象调整到位，则停止下针。

脉诊还是观察已补而实、已泻而虚唯一的“即时观察效应指标”。张老说，针灸补泻是否到位，主要是通过观察针刺后脉象的变化，脉是变大还是变小了，是否有力，节律是否有变化，为下一步治疗提供依据，从而决定针刺手法刺激量的多少，避免补泻不当，刺激量的过度或不足而引发的气机失调。

2.3 取针后再切脉针后切脉可以观察即时疗效，指导下一次治疗。针完后，张老会再诊察几个重点脉象，张老说脉象的变化决定下一次针法的变化、穴位的变化、手法的变化等。对一些脉象的调整结果尚不满意者，下一次治疗就可针对性的进行调整，有的放矢。一次调整不好，就需调整数次，逐步使之平衡，脉气对称平和有力。

3 典型病例

3.1 病案一 患者刘某，男，62岁，于2013年3月26日初诊。主诉：头昏、头晕2月加重伴行走不稳1天。患者2月前无明显诱因出现头昏、头晕，经内服西药“氟桂利嗪”、“维生素B1”等收效不大，近1天来感头昏加重，站立不稳，行走时摇摆，无力提足，来诊。查：患者少气，乏力，面白，见右耳前脉及曲鬓动脉弱于左侧，右颞部可摸到肿块，右足背脉弱于左侧，寸口脉右关脉沉弱于左侧。诊断：眩晕（气血两虚，右少阳经脉阻滞）；治疗：张老根据脉象、经络诊查取穴，取足太阳、足少阳经穴为主，首先泻左侧悬钟、完骨穴，调节经气，针后右颞部肿块有消退，右耳门穴脉气增强；张老再针两风池，右补左泻，留针后，查见头维穴脉气基本对称，冲阳穴脉气偏弱，张老又加足三里用补法。治疗数次后，耳门、头维穴脉气增强，冲阳脉气稍有不足；第二天复诊，张老加强足三里的补法，加灸中脘，以培补脾胃之气，数次后，冲阳脉气明显增强，头维脉对称、和缓有力。寸口脉细稍弱。经过两个疗程（20天）的治疗，患者三部脉象恢复正常，头昏，头晕消失，行走正常。

3.2 病案二张某，男，50岁，左耳呜近1月。病史：素体健康，一周前突然出现左耳鸣，持续不止，影响睡眠，在某大医院诊断为“神经性耳鸣”，经神经科系统治疗、做高压氧2周未见好转。现感耳鸣声如蝉响，声高不绝。查：左耳前脉小于右侧，左天柱穴周拘挛、发紧。伴颈项酸痛，舌淡苔薄白，寸口脉细长。中医诊断：耳鸣（太阳、少阳经气阻滞）；西医诊断：神经性耳鸣。辨证：此病属中医之“耳鸣”范畴。辨证为实，属于少阳经脉。天柱为太阳经穴，太阳经气阻滞不通故见天柱穴周拘挛，颈项酸痛。气行则血行，经气阻滞，血行不畅，故见耳前脉小，寸口脉细长。经气阻滞，耳窍失于濡养，故见耳鸣。治法：疏导太阳，少阳经气。治疗：针刺左跗阳，泻法。针后观察到左天柱穴周发紧感消失。继续针刺左后溪，泻法。针再诊脉后观察到左耳前脉变大。留针20分钟。取针时，察两侧耳前脉发现两侧脉气基本对称，节律平和，患者诉鸣声基本消失。次日复诊：患者诉鸣声消失，三部脉象对称和缓有力，遂停治疗。半年后随访，未复发。

4 讨论

三部九侯中尤为重要的是耳门脉、寸口脉、趺阳脉，张老说不但要注重左右脉象的比较，还要注意人体上中下脉象大小的比例，有时甚至是不同体位的脉象比较。人是一个统一的整体，即脉象要左右平衡，上中下脉象强弱皆有一定的比例。耳门脉、寸口脉、趺阳脉是为常脉即都可以诊到的脉象，针刺前后必查。手少阴脉、手阳明脉、头维脉是隐性脉即一般情况下查不到或比较微弱的脉象，它们的出现有较大意义，表示有病态的刺激，机体产生反应。针刺后脉象的变化可指导临床的治疗，《灵枢·九针十二原》说：“小针之要，易陈而难入。”脉象诊察也是此，只有临床用心，认真检查各部的脉象，以脉之虚实、徐疾、浮沉、滑涩、大小为纲，审因论治，耐心调整脉气，注重治疗前后对比，注意总结，方能找出治疗规律，提高临床疗效。《针灸甲乙经·病形脉诊第二下》日：“刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针，以去其热；刺大者，微泄其气，无出其血；刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气，去其热；刺涩者，必中其脉，随其逆顺，而久留之，必先按而循之，已发针，疾按其孔，无令出血，以和其脉；诸小者，阴阳形气俱不足，勿取于针…”。

总之，三部九侯的脉象变化对针灸的指导意义非常深妙，非用心体会和实践不能掌握，于临床应用对如何应用针刺补泻手法、调理经脉气血很有指导意义。