从几起机舱事故案例谈船舶安全生产细节管理的重要性

郑振雄++李征

摘要：船舶机舱设备众多、结构复杂，无论外形庞大的主机，或是体积很小的密封垫片、传感器等，都可能因疏于安全生产细节管理而影响到机舱安全，甚至出现船毁人亡等重大事故，笔者在文中介绍几起近年来发生的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

关键词：机舱设备 事故案例 原因分析 细节管理

0 前言

回顾近几年来厦门港发生的几起船舶机舱事故案例，究其根源，多数是由于船员对安全生产的细节管理不够重视引起，均造成一定的经济损失及不良社会影响，所以本人认为安全路上无小事，细节是安全生产的基石。作为厦门港港口安全的忠实守卫者──厦门海事局的一个成员，笔者在此介绍几起自己所经手调查的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

1 机舱设备的特点

轮机是一个多学科的共同结晶，设备种类纷繁芜杂，包括推进设备、电力设备以及燃油系统、冷却系统及滑油系统等。部件大的有气缸盖、气缸套、机体，小的有一根电线、一个传感器、保险丝、接触器，这些部件相互关联，加上运行环境变化多端，任何一个细的环节出问题都可能引起灾难性的后果。

2 机舱事故案例及原因分析

在船舶运输环节中，因机舱人员安全意识淡薄，平时对设备没有仔细检查或怕麻烦走捷径，未按设备维护保养操作规程进行检修；或只重视关键性设备，对辅助的设备、零件不够重视；或业务素质差，在日常的维护保养中不能及时发现潜在的安全缺陷；或是对安全不够重视，设备出现失灵或故障征兆时没有深入追查原因，而是存在侥幸心理，能用则用，延误最佳维修时机，导致机舱发生事故的案例屡见不鲜，给社会带来不良影响。因此我们必须提高安全意识，认真抓好安全生产的细节管理，防微杜渐，把事故的苗头消灭在萌芽状态。下面列举几个案例供参考：

1.平时保养检查不到位，主机滑油泵管路连接法兰的密封垫片破裂导致机油喷出起火

案例：2014年5月15日约10：00，总吨位为496的油轮A 船从厦门港7号锚地起锚，准备空载驶往目的港福州。该轮配员7人，轮机人员有轮机长、一个轮机员及一个机工。备车起锚时，轮机长和机工两人到机舱检查机器的油水等情况，没发现异常。约10：25，待船头的锚收好后，机工停止锚链水供应并离开机舱回到生活区，轮机长继续留在机舱，检查船舶在航行状态下机器的运转情况及油温、油压、水温的变化等。约10：30，轮机长突然发现主机右侧有油柱喷射出来，经检查发现是机油从机油泵出口处喷出，喷射出来的机油射到机舱天花板，受天花板阻挡形成油滴，部分油滴滴落到主机排气管表面，瞬间起火并引燃继续喷射出来的机油。轮机长见情形已经无法控制，急忙跑出机舱，边跑边喊：“机舱着火了，快拿灭火器。”等其他人员赶到机舱入口时，火苗已蔓延到机舱入口处，并有大量浓烟从机舱入口及透气管等开口处往外冒。

约10：31，主机因滑油失压自行停车；约10：35，三副提着一瓶干粉灭火器冲到机舱口，迅速打开灭火器对机舱入口的着火点灭火，之后往机舱里面喷干粉灭火剂；约10：40，从机舱入口观察没发现明火点，但此时机舱内温度较高且有浓烟，船长没贸然安排人员下去探火；约10：50，机舱的烟雾基本散尽了，温度也较之前下降，船长第一次安排一个水手穿上防火服到机舱探火，水手探火回来报告，机舱的明火已经自行熄灭了。约11：05，船长又安排人员进行第二次探火，确定明火都已经熄灭。约12：00，机舱的温度自行降下来后，轮机长和机工下机舱查看具体原因，发现主机的滑油泵管路连接法兰处的密封垫片破损，机油就是从此破裂处喷射出来。

经分析，事故原因是法兰垫片破裂引起的，究其责任是船员的责任心不强，安全意识淡薄，忽视航行安全的重要性。任何事故的发生都有一个过程，如果轮机人员平时认真检查，发现细小的泄漏就着手解决，这场火灾就可以避免。幸亏当时因主机停车，滑油停止喷射，火势因油尽而自行熄灭，否则火势就有可能蔓延到机舱轻油柜使其着火、爆炸，造成船毁人亡事故。此外，该轮船员在灭火施救的行动过程中存在慌乱的现象，没有及时封闭起火舱室、切断油路、探明火情。

2.船员违反操作规程&疏于保养，导致机舱发生火灾

案例：2012年8月10日约8：53，装载1 296标箱、最大吃水为11米的集装箱船B 轮从厦门港外锚地起锚，准备进招银港区靠泊，因机舱2号辅机滑油温度传感器的高温高压滑油油气喷出至裸露的高温排烟装置，引致机舱火灾。事故造成该轮机舱内电缆、控制箱、仪表仪器和配电板等烧毁，幸亏没有造成人员伤亡和水域污染。

事情经过：10日早上开工会之前，轮机长在集控室发现2号辅机滑油温度显示不稳定，在82℃至91℃之间波动，正常情况应该是84℃，于是在早会上要求电机员检查2号辅机的异常情况。约8：51，锚离底后，电机员到2号辅机旁检查，发现滑油温度传感器的接线松动但未断，为了将传感器抽出检查是否短路，就拆除传感器的锁紧螺母，并利用螺丝刀撬动传感器。结果高温高压的滑油油气喷出，一部分喷到高温排烟管裸露处，导致排烟管起火，火势很快蔓延到主机增压处。约8：53，机舱多处火警报警，轮机长请求船长同意机舱人员全部撤离，施放大型二氧化碳灭火系统。经请示船公司同意，机舱全体人员撤离且确认各油泵、主机鼓风机、机舱风筒、天窗、防火门以及油柜速闭阀和风油切断后，约9：29船长下令施放大型二氧化碳灭火系统。约10：15，厦门市海上搜救中心值班室接到事故报告后，立即启动应急预案，调派四艘救援船驶往事故现场。因烟囱顶部浓烟仍然较大，约10：51船长下令施放第二组大型二氧化碳灭火系统。约12：12至13：10，四艘救援船相继到达事故现场，对事故船左右舷烟囱及生活区喷淋降温。约15：30，第二组大型二氧化碳灭火系统全部手动释放后，烟囱顶部烟雾明细减弱。约17：55，探火作业结束，无复燃迹象。

经分析，事故原因有二：①直接原因：该轮电机员违反操作规程，未将压力源阀关闭且卸压，便拆卸带有压力的管系，导致高温高压的滑油油气喷溅，接触高温排气装置裸露部位，导致起火并持续燃烧；而且，机舱内易燃、可燃物较多，机体表面涂刷油漆，起到助燃作用。②间接原因：该轮机舱日常维护保养不到位，事发前机舱人员对2号辅机进行拆修时，已发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状，部分隔热材料脱落致高温排烟管成裸露的现象，但没有采取有效隔热包扎的措施，从而裸露的排烟管接触到滑油，发生火灾。endprint

3 机舱电缆老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，总吨2 232、功率735千瓦的C轮在厦门港3号锚地锚泊时，因机舱电缆短路起火，引燃附近的易燃物，导致机舱舱底发生火灾，机舱部分电缆线及仪表盘烧毁，所幸无人员伤亡和水域污染。

经分析，事故原因：该轮机舱维护保养不到位，未及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，引燃机舱舱底的易燃物，从而发生火灾事故。

3 做好船舶安全生产细节管理的几点思考

“千里之堤，溃于蚁穴”，以上几起案例事故都是输在不显眼的细节上。故航运公司应加强对船员的思想教育培训，通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，让安全警钟在其头脑中长鸣，提高船员的责任意识，使其重视安全管理并从细节抓起，养成谨小慎微、耐心细致的良好习惯；提高船员业务素质，使其具备对安全生产细节管理潜在风险的辨别能力；加强团队合作，及时识别并切断失误链与事故链。

3.1 提高船员业务素质，及早发现安全隐患

随着轮机新技术在船上的逐步推广，维修的技术含量也逐年上升，轮机人员必须与时俱进，通过学习、训练等手段不断提高自身业务素质，提高个人情景意识，及时发现安全管理中存在的细小问题并予以处理。

3.1.1上船前由派出单位安排岗前培训

航运公司可集中船员在派船前几天参加岗前培训，提前了解船上的机器设备情况及注意事项，并由公司资深培训老师对船员进行安全意识教育及一般的业务熟悉训练或晋升训练。

3.1.2对新上船的船员做到以老带新培训

对新上船的船员，应建立师徒帮带制度，通过业务熟练的老船员的言传身教，使新船员能较快熟悉工作环境，提高操作技能。

3.1.3重视船员的在岸训练

航运公司可集中岸休船员，向设备生产商学习设备的维护保养知识；或安排到专门的培训机构，参加一些有关提升个人管理能力课程的训练；或由船东资深教官对岸休船员集中训练。

3.1.4不断学习，提升自身业务素质

船员应自觉地进行系统性的轮机理论知识的学习，将设备说明书研究透彻，并随着新科技在船舶上的广泛应用，不断更新专业知识与技术，从而使自己储备足够的专业知识，并注意融会贯通。

3.2 明了设备的各项操作规程，严格遵照执行

航运公司应要求船员认真学习并严格遵守公司的安全管理体系文件，严格遵守设备检修、维护保养相关规定，确保设备处于良好的技术状况和操作人员的安全。案例二该轮安全管理不规范、不到位，船员的安全意识不强，对船上设备的检修、维护保养操作规程没有充分了解。

3.3 提高船员安全意识，重视安全生产的每一个细节

案例一该轮的船员缺乏责任心，平时对设备疏于检查保养，且遇到突发事件应急处理不到位；案例三该轮的船员也是缺乏责任心，在日常的维护保养中未能及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，而且未及时回收机舱舱底污油及含油破布，从而被火引燃发生火灾事故。故航运公司和船舶主管应通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，从“大处着眼，小处着手”，督促船员在各个细节上认真落实，才能达到安全生产有效管理的最佳境界。

3.4 加强团队合作，及时识别并切断失误链

船上事故往往是由一系列失误链叠加而成的，如果案例二轮机部船员发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状时，就及时采取有效隔热包扎的措施，或电机员按操作规程检修的话，该案例就可避免；案例三轮机部船员在日常的维护保养中若能认真检查，就可及时发现电缆存在老化现象并予以更换，或及时回收机舱舱底污油及含油破布，就可及时切断失误链，该事故也就不会发生。所以我们在日常的工作中除了做到用心、积累、勤勉及遵章，还应加强团队合作，充分发挥团队的智慧和力量，及时识别失误链与事故链的形成，并采取果断有效的措施来中断它们的发展，达到避免事故的目的。

3.5 提倡精细化管理

首先，船舶主管要以精益求精的态度、细致入微的精神，认真抓好安全生产中的细节管理。作为主管，在注重安全工作细节中应比其他船员观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查制度是否执行，措施是否落实到位，在安全生产细节上做出榜样，带动船员自觉遵章守纪，养成注重细节的良好作风。其次，船舶主管要精心安排好每一项工作，本着对自己、对船员、对船舶负责的积极态度，认真抓好每一个细小环节，做到有章可依、有章必依、违者必究，真正把安全工作深入到细微处。

3.6 组织学习事故案例分析，避免类似的事故再次发生

航运公司应及时将所属船舶发生的事故案例通告船队，要求各船进行案例分析，把结果反馈给公司，再由公司把船队各船的反馈情况汇总整理，作为船员学习材料，以使船员更多地获取各种情况下的情景意识，防范类似事故再次发生。对于其他公司的事故案例有借鉴意义的，也可组织船员学习。

4 结束语

“海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高。”虽然轮机运行工况变化多端，影响轮机安全的因素千千万万，但相信只要轮机人员乃至全体船员在安全管理上，从每一个小事，每一个细节抓起，把一些看起来微不足道的细节当成安全生产管理中的命脉之穴，做到时时有标准，处处有标准，件件有标准，我们是可以将机舱乃至全船的事故发生率降到最低。endprint