免疫抑制剂治疗再生障碍性贫血的研究进展

邓　婷　综述，娄世锋审校（重庆医科大学附属第二医院血液内科，重庆400010）

免疫抑制剂治疗再生障碍性贫血的研究进展

邓婷综述，娄世锋△审校（重庆医科大学附属第二医院血液内科，重庆400010）

贫血，再生障碍性；免疫抑制法；抗胸腺细胞球蛋白；综述

再生障碍性贫血（aplastic anemia），是一种获得性免疫介导的骨髓造血功能衰竭综合征，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少、贫血、出血和感染。根据病情可分为重型再生障碍性贫血（SAA）和非重型再生障碍性贫血（NSAA）。一些SAA患者需依赖输血维持生命，并常因出血或严重感染危及生命［1］，具有较高的死亡率［2］。再生障碍性贫血的发病机制尚不明确，T淋巴细胞介导造血干细胞的免疫损伤是其发生的病理基础，异常增高的免疫分子表达在再生障碍性贫血的发病中起重要作用。因此免疫抑制剂已成为再生障碍性贫血患者的一线治疗手段，主要药物包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢素、大剂量泼尼松龙、环磷酰胺及免疫球蛋白在内的免疫抑制剂。本文对近年来有关免疫抑制剂治疗再生障碍性贫血的现状及其进展作一综述，从而指导临床治疗。

1　再生障碍性贫血概述

2009年版英国《再生障碍性贫血指南》将再生障碍性贫血定义为：全血细胞减少，骨髓增生低下，但无骨髓异常细胞浸润或纤维化，并能除外其他可能导致全血细胞下降的综合征［3］。根据骨髓衰竭的严重程度和临床表现分为急性和慢性再生障碍性贫血；根据发病机制，再生障碍性贫血可分为先天性再生障碍性贫血和获得性再生障碍性贫血两大类。先天性再生障碍性贫血罕见，亚裔再生障碍性贫血患者中先天性再生障碍性贫血仅为5%［4］，其约1/3的患者为常染色体显性遗传，其余为隐性遗传。获得性再生障碍性贫血确切病因尚未明确，已知与化学药物、放射线、病毒感染有关，其因免疫介导致病机制亦得到共识。多数研究显示，获得性再生障碍性贫血患者体内T细胞分化与功能异常，干扰素-γ （IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等造血负调控因子明显增高，导致骨髓造血干细胞的免疫损伤，继而发生造血功能衰竭［5-6］。因此，免疫介导致病机制为目前广泛开展免疫抑制剂治疗再生障碍性贫血提供了理论基础。

2　免疫抑制剂分类及概述

2.1ATG20世纪70年代Mathe 首次将ATG用于SAA。ATG是一种获得性的免疫球蛋白复合物，通过将人T淋巴细胞或胸腺细胞作为免疫原注入动物体内，产生针对T淋巴细胞的特异性抗体，再从该动物血浆中提纯得到的一种特异性免疫球蛋白。其主要机制是去除抑制性T淋巴细胞对骨髓的造血抑制，通过补体依赖的细胞毒作用直接杀伤T淋巴细胞，诱导细胞Fas蛋白及配体使其凋亡，清除异常T淋巴细胞，逆转其免疫介导机制，同时刺激T淋巴细胞释放造血生长因子，进而恢复和重建患者的造血功能。目前常用的抗胸腺细胞球蛋白免疫的动物主要包括兔、马和猪，所得制剂分别为兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）、马抗胸腺细胞球蛋白（hATG）和猪抗胸腺细胞球蛋白（pATG）。各种ATG制剂每天标准剂量：hATG为40 mg/kg连续静脉滴注4 d，Genzyme公司生产的rATG为3.75 mg/kg，而Fresenius公司生产rATG为5 mg/kg，pATG为20～30 mg/kg，连续静脉滴注5 d［3，7］。国外研究认为，在缓解率、死亡率及生存率上hATG的疗效优于rATG，相比于hATG，rATG产生的淋巴细胞减少的时间相对延长，以致免疫抑制作用更强，EB病毒等病原体感染率更高，增加了患者的死亡风险，但由于质量稳定性等生产困难，hATG已停止供应［8-10］。现2009版《再生障碍性贫血指南》将rATG作为ATG首选制剂［4］。后续有研究结果显示，接受hATG和rATG治疗患者疗效上并无显著差异［11-16］。而pALG在疗效及安全性上与hATG 及rATG也无明显差异［17］。

2.2环孢素环孢素从20世纪80年代末至90年代初开始用于再生障碍性贫血，其是从土壤的真菌属中提取的一种抗真菌的代谢产物。环孢素作用机制可能是选择性地作用于T淋巴细胞亚群，通过阻断IL-2受体表达来组织细胞毒性T淋巴细胞的激活和增值，抑制产生IL-2和IFN-γ。主要不良反应是消化道不良反应及肝、肾功能损害。血药浓度的检测是防止严重不良反应的重要方法。环孢素初始剂量为5 mg/kg，常与ATG同时给药，并长期维持环孢素全血浓度儿童为100～150 μg/L，成人为150～250 μg/L，可使其发挥免疫抑制作用的同时不产生严重不良反应。环孢素服用需维持1年以上，并达到患者的最佳治疗效果后可缓慢减量，可每3个月减量初始剂量的10%［18］。若延长环孢素的使用时间，缓慢减量，可降低再生障碍性贫血患者的复发率。环孢素单独应用于再生障碍性贫血的治疗的有效率约50%，且复发率为30%～35%［19］，而环孢素及ATG的联合应用明显改善了SAA患者的临床效果，其有效率可达71.43%［20］，2种药物的联用可同时产生环孢素对淋巴细胞活性的抑制作用及ATG的淋巴细胞毒作用，有利于药物之间发挥协同作用，从而增加疗效及缩短骨髓造血恢复的时间，同时减少感染及出血发生的概率，减少早期死亡率，增加长期生存［21］。Tichelli等［22］研究发现在SAA患儿中，造血生长因子粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用可以减少早期感染率及住院时间。因G-CSF 3种药物的联用可进一步改善强烈免疫抑制剂治疗的早期粒细胞缺乏，加强早期粒细胞的功能，缩短血象及骨髓恢复时间，减少成分输血及早期感染，使患者尽可能获得充分的免疫抑制治疗，提高疗效，降低死亡率［23-25］。

2.3大剂量泼尼松龙1979年由意大利学者Bacigaluop等首先提出应用大剂量泼尼松龙治疗SAA。其是一种强有力的免疫抑制剂，主要利用其抑制Ts细胞分化增殖和去除自然杀伤细胞（NK细胞）对造血细胞的抑制作用而起发将治疗作用。大剂量泼尼松龙的使用可以抑制Ts细胞活性及造血祖细胞释放抑制因子，减少对各类增殖细胞直接细胞毒作用，从而激活造血干细胞使其进入增殖分化，恢复骨髓造血功能。但大剂量泼尼松龙的应用增加了重度感染及缺血性骨坏死等并发症的发生率。目前临床更主张与ATG等其他药物联用。ATG是一种抑制机体免疫的异种蛋白，可能发生血清病、过敏反应及感染倾向加重等多种不良反应，在再生障碍性贫血治疗过程中与大剂量泼尼松龙的联合对防治血清病和过敏反应有重要意义。王颖超等［26］研究发现，在ATG和CsA联合治疗再生障碍性贫血患儿中应用大剂量甲基泼尼松龙者血清病及过敏反应的发生率均明显低于应用常规剂量者，而二者感染、出血、血小板下降、血压升高等不良反应无明显差异。

2.4环磷酰胺环磷酰胺是一种烷化剂，其进入体内后，在肝微粒体酶催化下分解释放出烷化作用很强的氯乙基磷酰胺（或称磷酰胺氮芥），而对肿瘤细胞产生细胞毒作用，可干扰DNA的功能，其与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对DNA链产生多种化学作用，从而能降低外周血淋巴细胞数量，减少抗体生成，抑制机体的免疫反应。大剂量环磷酰胺具有长久的免疫抑制作用，可以抑制杀伤潜在的导致克隆性疾病的造血干细胞［27］。Tisdale等［28］进行的一项前瞻性随机对照研究发现ATG与环磷酰胺联合环孢素治疗SAA的疗效，两组有效率无明显差异，但环磷酰胺组的感染率、早期死亡率及所需的支持治疗强度明显高于ATG组，可能与大剂量环磷酰胺的细胞毒作用有关。

2.5大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白是近年来治疗再生障碍性贫血的有效疗法。其主要通过免疫介导杀伤部分抑制造血干细胞生长的淋巴细胞克隆，清除侵入骨髓微环境中抑制造血干细胞生长的相关病毒。其与环孢素联用治疗SAA的疗效为50%左右，需注意其类过敏不良反应，且常常需要反复间歇应用来维持疗效。

3　小　结

再生障碍性贫血作为一种复杂性疾病，发病原因仍不明确，在我国其发病率为7.4/100万，老年人发病率较高，男女发病率无明显差别。该病与造血微环境异常、造血干细胞缺陷及免疫功能紊乱等有关，免疫异常被认为是其主要发病机制［29］，而造血微环境异常及造血干细胞质和量的缺陷也是由异常免疫损伤的结果。再生障碍性贫血患者T细胞功能异常亢进，外周血和骨髓调节性T细胞（Treg）减少，且Treg细胞不能抑制效应T细胞产造血负调控因子IFN-γ［15］。Scheinberg等［30］证明再生障碍性贫血患者转录因子T-bet和GATA-3异常表达致Th1/Th2细胞失平衡和免疫紊乱，最终导致再生障碍性贫血的发展。越来越多的临床和实验室证据表明，再生障碍性贫血是一种以造血系统为靶抗原的自身免疫性疾病。免疫抑制剂治疗可显著提高SAA患者的的临床疗效和长期生存率，通过抑制T淋巴细胞及细胞毒性T细胞直接杀伤作用，降低T淋巴细胞产生的IFN-γ 和TNF-α等造血负调控因子，并促进G-CSF、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-3等释放，从而解除其对造血细胞的抑制及破坏进而重建造血微环境。对于因造血干细胞供体来源的缺乏、经费限制、技术难度及医疗风险等问题而无法进行造血干细胞移植的患者，免疫抑制治疗尤其是环孢素和ATG的联合应用已经成为一线治疗方案，明显降低了SAA患者的病死率，提高了其临床疗效和长期生存率。

再生障碍性贫血患者应用免疫抑制治疗获得治愈后仍有一定复发率及恶性转变，其总体有效率约为70% ～80%，部分患者仅获得部分造血功能恢复。有资料显示，50%以上应用ATG治疗后复发的患者对免疫抑制剂治疗仍有效，并不影响患者的总体生存率［31］，但仍有少数患者因ATG治疗相关不良反应死亡。复发患者可能与免疫抑制治疗并不能彻底清除体内异常的免疫损伤或者与造血干细胞本身的缺陷及异常有关［32］，但不能解释再生障碍性贫血患者向骨髓增生异常综合征（MDS）或急性白血病等恶性转化过程是否与免疫抑制治疗有关。而再生障碍性贫血患者骨髓移植后也存在一定比例的恶性克隆、转化，提示其本身存在的造血系统内在缺陷可能是出现恶性克隆转化的根本原因［33］。然而，免疫抑制治疗后发展为克隆病及治疗相关死亡的患者毕竟占少数，且有关ATG不良反应的防治目前已成为临床研究重点。因此免疫抑制治疗仍是再生障碍性贫血的有效疗法之一。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.030

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（2016-01-04）