右美托咪定在产科麻醉与镇痛中的应用*

罗林丽 综述　　罗东 校审

(四川大学华西第二医院, 1.麻醉科，2.妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室， 四川 成都 610041)

·综述·

右美托咪定在产科麻醉与镇痛中的应用*

罗林丽1综述罗东2校审

(四川大学华西第二医院, 1.麻醉科，2.妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室， 四川 成都 610041)

【摘要】右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感效应，目前已广泛用于产科麻醉的多个领域。大量研究证实右美托咪定可以提高围术期镇静效果，防治寒战发作以及子宫收缩剂导致的不良反应；可以维持全身麻醉的循环动力学稳定；缩短椎管麻醉神经阻滞起效时间、增强阻滞效果、延长阻滞时间；提高分娩镇痛和术后镇痛质量、明显减少阿片类药物的用量和不良反应；对新生儿无不良影响，尤其适用于高危产科患者的管理，可提高产妇和新生儿围术期的安全。右美托咪定在产妇的麻醉与镇痛中被证实具有明显的优越性，在提高产妇和新生儿围术期管理的质量和安全方面具有重要的应用前景。

【关键词】麻醉；剖宫产术；右美托嘧啶；镇痛，产科；不良反应；并发症

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感效应。近年广泛应用于临床，被认为是具有重要应用前景的药物[1]。临床麻醉中常用右美托咪定作为全麻和椎管内麻醉的辅助药物，对于增强麻醉效果，预防和缓解麻醉不良反应起到了重要的作用。右美托咪定在产科麻醉和镇痛中应用的安全性和有效性也得到了广泛的关注，由于该药对子宫平滑肌自发性的收缩无明显影响[2]，在产科中展现出了其独特的优越性和应用价值，现综述如下，

1全身麻醉诱导与维持

产科全麻不仅需维持产妇的循环动力学稳定，同时还需要考虑到所用药物对胎儿的影响，由于可选择的药物种类和剂量有限，麻醉深度不足导致术中知晓和循环波动是产科全麻诱导期常见的并发症。有研究发现在全麻诱导前静脉持续泵注右美托咪定可增强剖宫产全麻的麻醉效果，有效减少气管插管和手术所致的应激反应，维持循环稳定，减少产后出血和术后寒战，同时对新生儿无不良影响[3,4]。

右美托咪定可以在不抑制呼吸的情况下产生良好的镇静作用，有报道将右美托咪定用于一例合并脊肌萎缩症产妇施行剖宫产术的全麻诱导，右美托咪定被静脉持续泵注以产生足够的镇静，在此条件下施行了清醒纤维支气管镜插管，插管过程中产妇心率、血压和血氧饱和度均维持稳定。气管插管完成后停止静脉泵注，在38分钟内泵注的总量达到了1.84μg/kg，测定新生儿脐带血右美托咪定浓度为540pg/ml，但新生儿1min和5minApgar评分分别为6和8，提示右美托咪定虽然存在胎盘转运，但并未对新生儿产生不良影响[5]。

将右美托咪定与目前经典的产科全麻诱导镇痛药瑞芬太尼进行比较发现，瑞芬太尼和右美托咪都能有效抑制气管插管时的血流动力学反应，但在右美托咪定组能获得更低的脑电双频指数值，对丙泊酚的需求量降低；两者在新生儿1min、5min的Apgar评分和脐带血PH值上也没有明显的差异，但新生儿一过性呼吸抑制的发生率在瑞芬太尼组较右美托咪定组明显增加[6]。

2椎管内麻醉辅助用药

2.1对抗子宫收缩药的副作用近年来由于强效子宫收缩药卡前列素氨丁三醇的广泛应用，对其导致的恶心、呕吐、胸腹痛、头痛等不良反应的预防成为了产科值得关注的研究课题。剖宫产胎儿娩出后需常规使用镇痛和镇静药物以对抗子宫收缩药物带来的不良反应，研究发现在给予卡前列素氨丁三醇注射液即刻持续静脉泵注0.6μg/(kg·h)右美托咪定可有效减少剖宫产术中卡前列素氨丁三醇注射液所产生的血流动力学波动和身体不良反应[7]。吕绪磊等在应用卡前列素前1 min静脉滴注0.1μg/kg右美托咪定，之后予以0.4μg/(kg·h)右美托咪定至手术结束，能显著改善产妇因应用子宫收缩剂引发的不良反应，且对产妇的警觉/镇静(OAA/S)评分及泌乳始动时间影响较小[8]。

2.2预防寒战寒战是术中常见的并发症之一，发生率为5%～65%，而椎管内麻醉后寒战的发生率明显高于全身麻醉[9]。产科椎管内麻醉后的寒战不仅可使产妇颅内压和眼压升高，还可显著增加机体的代谢和耗氧量，使CO2和乳酸生成增多，这对于胎儿和心、肺储备功能低下的产妇尤其不利，因此，预防寒战一直是产科麻醉关注的重点。与曲马多和酒石酸布托啡诺相比，右美托咪定在预防寒战同时镇静效果更佳，不良反应更少[10,11]。在腰硬联合麻醉的产科患者中比较了曲马多和不同剂量右美托咪在治疗剖宫产患者术中寒战的效果，结果发现用0.3μg/kg的小剂量右美托咪定可以达到与1mg/kg曲马多定相同的预防寒战的效果，且心率减慢等副作用更少[12]。在右美托咪定预防寒战的剂量方面，研究发现选择右美托咪定0.5μg/kg负荷量和0.4μg/(kg·h)的维持量持续泵注是防治椎管内麻醉剖宫产手术术中寒战的最佳剂量[13]。研究还发现胎儿娩出断脐后，在给予1μg/kg的负荷量后静脉持续泵注0.4μg/(kg·h)右美托咪啶至术毕不仅对剖宫产术中发生的寒战反应有良好的治疗效果，对术后寒战的发生也有很好的预防作用，且对生命体征并未明显影响[14,15]。预防寒战其预防机制不是很明确，可能有2个因素：可乐定使皮肤血管收缩刺激周围感受器和抑制阻滞平面以下的传出末梢信号。phan等认为该药通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值， 在脊髓水平抑制体温传入信息， 从而抑制了寒战[16]。同时，右美托咪定在剖宫产术中使用对牵拉反应也能起到一定的抑制作用[17]。

2.3辅助镇静研究发现，在腰硬联合麻醉下剖宫产患者椎管内麻醉成功后，静脉注射0.5μg/kg或者1μg/kg的右美托咪定，可提供良好的镇静水平，改善术中镇痛质量，对新生儿无不良反应[18]。在硬膜外麻醉的剖宫产的患者中静脉持续输注小剂量右美托咪定0.5μg/(kg·h)可以减轻剖宫产产妇的焦虑和应激反应，维持血流动力学稳定，虽然右美托咪定易通过胎盘，但不会对新生儿产生不良影响[19]。

3椎管内麻醉

椎管内麻醉时，局麻药加入阿片类药物被公认为经典的给药的方式。近年来，有学者尝试将右美托咪定用于剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉，研究发现，采用重比重布比卡因复合10μg右美托咪定与复合5μg舒芬太尼相比，感觉、运动阻滞起效时间缩短，持续镇痛作用时间延长，腹肌松弛程度高，牵拉反应程度低，瘙痒、寒颤发生率低，但在低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心、呕吐发生率，及对新生儿Apgar评分方面无明显差异[20]。同时，研究还证实蛛网膜下腔注射右美托咪定能延长感觉和运动阻滞的时间，与吗啡有类似的镇痛作用，而瘙痒、寒战等副作较吗啡组明显减少[21,22]。

右美托咪定也被临床用于硬膜外麻醉以增强麻醉效果，在一项择期剖宫产的研究中发现，蛛网膜下腔给予5mg重比重布比卡因后，采用小剂量0.5μg/kg右美托咪定复合0.25%布比卡因硬膜外腔单次注射与布比卡因复合舒芬太尼相比可以明显改善术中的麻醉和术后镇痛质量[23]。

尽管有较多的右美托咪定被用于椎管内的报道，但在兔的椎管内注射时发现了右美托咪定存在导致脊髓白质脱髓鞘的现象[24]。因此，通过椎管内给药途径应用右美托咪啶，还需要进一步的病理学研究。

4分娩镇痛

近年来右美托咪定已经在分娩镇痛中逐步开始使用，大量研究证明右美托咪定能增强静脉镇痛、椎管内镇痛和经皮穴位电刺激镇痛的镇痛和镇静效能，同时对新生儿并无明显不良影响[25]。将右美托咪定联合罗哌卡因用于硬膜外自控镇痛与单用罗哌卡因相比，可以改善分娩镇痛效果，对母婴影响小[26,27]。与传统的局麻药复合阿片类药物用于分娩镇痛相比，罗哌卡因复合右旋美托咪啶比复合舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛时镇痛效果更好，对产妇及新生儿无不良影响，且副作用少[28]。

对于有椎管内阻滞禁忌的产妇来说，静脉注射阿片类药物为基础的患者自控镇痛提供了一个合理的选择，但是阿片类药物的使用可能导致镇痛不全以及孕产妇和新生儿呼吸抑制。右旋美托咪定对胎盘血流影响小[29]，很少透过胎盘屏障[30]，可用于静脉自控分娩镇痛的辅助用药而不增加与阿片类药物相关的呼吸抑制[31]。与传统的罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛相比，研究发现使用地佐辛静脉自控镇痛联合静脉恒速输注右美托咪定0.4μg/(kg·h)可以达到相似的分娩镇痛效果，对产妇的生命体征、宫缩及胎心无不良影响，也不增加剖宫产率和对新生儿各时点Apgar评分的影响[32]。

5术后镇痛

理想的剖宫产术后镇痛方案不但需要考虑高品质的镇痛的效能，还要兼顾较低的不良反应和并发症发生率，同时还要求不影响母乳分泌和产妇对新生儿的护理，母乳中药物浓度低，对新生儿无不良影响。因此。阿片类药物辅以抗炎镇痛药或神经阻滞或其他辅助药物的多模式镇痛方法是目前最为推崇的方法[33]。

在一项蛛网膜下腔麻醉下施行剖宫产手术的研究中，对术后4、8和24小时的疼痛视觉模拟评分、RRS镇静评分和满意度的调查发现，联用右美托咪定和舒芬太尼可以明显减少术后静脉自控镇痛舒芬太尼的用量，提高满意度[34]。刘先保等将1μg/kg右美托咪定和1μg/kg舒芬太尼联合用于剖宫产手术术后镇痛，研究发现与单用舒芬太尼组相比可以减少舒芬太尼用量，提高患者舒适度，同时降低恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率，但心动过缓发生率增高[35]。研究还发现，静脉泵注右美托咪定0.3μg/(kg·h)可以增强妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛效果，有助于维护循环稳定，减少不良反应，提高患者满意度[36]。Nie等研究发现，右美托咪定并不延长产妇初乳的产生时间，产妇剖宫产术后产生初乳的时间约为55～56h，而右美托咪定的消除半衰期约为2小时，至哺乳时其在乳汁中的含量极少，可以认为右美托咪定对产妇哺乳基本没有影响[37]。

6高危产科

右美托咪定所具有的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感效应尤其适用于高危产科患者[38,39]。研究发现在轻度子痫患者中采用布比卡因腰麻复合小剂量(5μg)右美托咪定鞘内注射，其麻醉效果明显优于单纯腰麻，感觉阻滞起效时间缩短、感觉和运动阻滞持续时间延长，寒战发生率低[40]。

右美托咪定静脉用于妊娠期高血压综合征患者在腰硬联合麻醉下行剖宫产术时，具有良好的镇静作用，产妇围术期血流动力学稳定，对新生儿无明显不良影响[41]。右美托咪定替代安定静脉用于晚发重度子痫前期患者时，患者48小时后血压显著降低，心率显著减缓，但基本处于正常范围内，病情进展有效控制，并发症累计数明显低于安定组的疗效。因此研究者认为右美托咪定用于晚发重度子痫前期治疗效果较好，是一种具有治疗前景的药物[42]。Aliye Esmaoglu等在一项重症监护室内的研究也得出了类似的结果，与采用咪唑安定镇静相比，在合并子痫的产妇中采用右美托咪定镇静能减少抗高血压药物的用量和在重症监护室停留的时间[43]。

7小结

右美托咪定具有维持术中血流动力学稳定，减少术中其他麻醉和镇痛药物用量，对呼吸抑制作用轻，不良反应少，对新生儿影响小等优点。目前已广泛用于产科麻醉的多个领域，在围术期镇静、椎管内麻醉、全麻诱导与维持、不良反应防治、分娩镇痛和术后镇痛等各个方面均被证实具有明显的优越性，对提高围术期产妇的麻醉与镇痛的质量和保证产妇与新生儿安全具有重要的意义。

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Application of dexmedetomidine in obstetric anesthesia and analgesia

LUO Linli reviewing, LUO Dong checking

(1.DepartmentofAnesthesology，WestChinaSecondUniversityHospital，SichuanUniversity,Chengdu610041，China; 2.KeyLaboratoryofObstetricGynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefectsofMinistryofEducation，Chengdu610041，China)

【Abstract】Dexmedetomidine has sedative, analgesic, anxiolytic, anti-sympathetic effect, which has been widely used in many fields of obstetrics anaesthesia. Numerous studies have confirmed that dexmedetomidine can improve perioperative sedative effects, prevent and cure chills and adverse reactions due to uterotonics. The stability of circulation dynamics in general anesthesia can be maintained. Dexmedetomidine can reduce the onset time in vertebral anesthesia, enhance blocking effect and prolong the blocking time. It also can improve the quality of labor analgesia and postoperative analgesia significantly; decrease the opioid requirements and adverse effects. Dexmedetomidine doesn′t bring adverse effects on newborns, which is especially fit for the management of high-risk obstetric patients and can improve puerpera and newborns security. It was confirmed that Dexmedetomidine possessed obviously advantages for the puerpera undergoing obstetric anesthesia and analgesia, which have important applications prospect in improving quality and safety of perioperative management to puerpera and newborns.

【Key words】Anesthesia; Obstetrics；Dexmedetomidine; Analgesia, Obstetrics; Adverse reactions; Complications

基金项目：四川省科技支撑计划项目(2014JY0081)

通讯作者：罗东，E-mail：luodong8706@163.com

【中图分类号】R 971；R 714

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.039

(收稿日期：2016-01-21； 编辑： 张文秀)