关于山西省大病保险运行现状的探究

杨树敏，王娜

(山西财经大学，山西 太原 030006)



关于山西省大病保险运行现状的探究

杨树敏，王娜

(山西财经大学，山西 太原 030006)

大病保险作为基本医疗保险制度的补充，是对超出基本医疗保险保障范围的需要自付的医疗费用给予报销补偿的制度。这篇文章在分析山西省目前大病保险运行现状的基础上，针对其筹资能力、统筹层次以及保障水平等方面提出了一系列建议及措施。

大病保险；筹资标准；统筹层次

1 引言

大病保险作为基本医疗保险制度的补充，是对超出基本医疗保险保障范围的需要自付的医疗费用给予报销补偿的制度，能够缓解大病患者“因病致贫，因病返贫”的问题。为了缓解大病患者的经济压力，从2013年开始，山西省先在阳泉、运城等市展开了大病保险试点工作。根据人社厅的数据，截止到2015年10月底，山西省11个市已全部启动大病保险，覆盖范围为所有城乡居民医疗保险参保人群。

2 山西省大病保险运行现状分析

虽然山西省已在全省开展了大病保险制度，但在具体政策实施过程过仍然存在一系列问题，表现为以下几个方面：

2.1 筹资能力不足。山西省采用比例筹资的方式，从社会成员缴纳的城乡基本医疗保险基金中划出5%-10%充当大病保险基金。根据2011年国务院医改办的抽样估算，我国大病发生率为0.3%，若按照50%的支付比例来计算，其筹资水平平均每人每年应达到45元左右。以太原市为例，山西省卫计委公布的太原市2015年关于新农合大病保险的统筹资金的标准为每人每年23.5元，这低于理论上的筹资水平，会导致大病保险的基金收入严重不足，根本无法支付大病患者高额的医疗支付费用。

2.2 统筹层次不高。大病保险作为一种风险分散机制，把多数人的资金集中起来抵御少数人的风险，充分体现了“大数法则”。从全国范围来看，到目前为止，吉林、西藏、青海等省已经实现了省级统筹。由于山西省各市区经济发展不平衡，医疗保险的筹资能力各不相同，因此目前山西省的大病保险实行的是市级统筹。山西省低层次的资金统筹使得参保者抵御大病风险的能力不足，医疗资源也始终无法得到合理配置。因此对于山西省的大病保险来说，需要进一步从市级向省级以至于国家级统筹层次转变。

2.3 保障水平偏低。一个地区大病保险保障水平的高低，可以从其起付线和支付比例两个指标来考量，大病保险的起付线能决定了大病保险的保障范围，而支付比例则规定了大病医疗费用的报销水平。

山西省规定的大病医疗保险的起付线为1万元，与甘肃、青海、宁夏等省(其中甘肃和青海省为5000元、宁夏省为6000元)来说仍然偏高，山西省大病保险的高起付线使其只对于少数产生巨额费用的患者有保障作用，限制了大病保险的保障对象的范围，不利于资源的有效配置。

从支付比例的方面来看，随着经济社会发展水平的不断提高，山西省的支付水平(1万至5万元、5万至10万元、10万至20万元、20万至30万元、30万元以上的部分，分别按照55%、65%、75%、80%、85%的比例支付)虽然在不断提高，但与部分规定了具体支付比例标准的省份相比仍然不足，山西省的支付区间划分更细。因此山西省还需进一步提高大病保险的支付水平，充分保障参保人及时就医，减轻其医疗费用负担。

在大病保险实施过程中，山西省还规定了40万元的最高支付限额，即封顶线。虽然山西省为了防止参保人因重大疾病产生的巨额费用而“因病致贫，因病返贫”，自付的合规医疗费用可以进行50%的二次报销，但是对于产生巨额医疗费用负担的患者来说，这种报销力度是远远不够的。封顶线的设置在一定程度上影响了患者的支付能力，限制了大病保险的保障水平。

3 关于山西省大病保险实施现状提出的建议

目前山西省大病保险的问题主要体现在筹资水平低、统筹层次不高、保障水平低等方面，对此，笔者提出了一系列的解决措施及建议。

3.1 统一筹资标准，建立多渠道的筹资机制。山西省大病保险目前尚处在起步阶段，面对筹资水平低、筹资能力不足的问题，山西省应统一并提高筹资标准，建立一个多渠道的筹资机制。第一，山西省要尽快实现大病保险筹资标准的统一，逐步消除城乡之间资源配置的不平等现象，协调城乡发展；第二，将比例筹资与精算定价相结合，并逐步提高筹资比例，即增加从城乡基本医疗保险基金中划出资金的比例；第三，根据山西省城乡基本医疗保险基金的年度结余状况，适当提出一部分作为大病保险的补充资金，减轻参保者的缴费负担；第四，充分利用社会各界的力量，发挥社会捐助的作用，充实大病保险资金。

3.2 提高大病保险的统筹层次。由于山西省地区经济发展不平衡，目前大病保险实行的是市级统筹，统筹层次较低。对此，山西省应该综合各个地区大病保险的实施情况，建立省级的风险调剂资金，逐步由市级统筹提高到省级统筹，解决山西省人民看病贵，尤其是看大病贵的问题，实现各个地区医疗资源的合理配置。

3.3 提高大病保险保障水平。在保障水平方面，第一，山西省应综合城乡居民人均纯收入与患大病所需支付的高额费用情况等多种因素，适当降低大病保险的起付线，从而扩大保障对象的范围；第二，山西省要进一步提高参保者发生大病风险后大病保险的支付比例，增强报销力度，防止参保者“因病致贫，因病返贫”；第三，提高甚至取消封顶线，一方面简化了工作程序，另一方面有利于减轻发生巨额医疗费用患者的经济负担；第四，提高各地区和各级医院的医疗服务质量，避免患者“小病大医”。

3.4 加强医疗保障各项制度的衔接。山西省要建立一套统一多层次的医疗保障体系，实现城乡基本医疗保险、医疗救助与大病保险的有效衔接。当参保者发生大病风险时，首先由城乡基本医疗保险来保障支付，超出基本医疗保险保障费用的部分，由大病保险按照规定比例支付。对于家庭困难的大病患者，可按规定申请大病医疗救助以支付高额医疗费用。

[1] 吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究[J].中国卫生经济,第33卷第5期，2014-05.

[2] 王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[N].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014-05.

杨树敏(1992-)，女，山西晋城人，现为山西财经大学社会保障专业硕士研究生，研究方向：社会保障理论与制度。

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1671-1602(2016)20-0120-01