上火从郁论治思路浅析

2016-02-21朱星瑜赵婷王耀东范永升浙江中医药大学浙江杭州310053

新中医 2016年7期

关键词：郁证火热瘀血

朱星瑜，赵婷，王耀东，范永升浙江中医药大学，浙江杭州 310053

◆感悟杂谈◆

上火从郁论治思路浅析

朱星瑜，赵婷，王耀东，范永升
浙江中医药大学，浙江杭州 310053

上火；郁；病因病机；中医药治疗

上火是一种民间的俗称，常引起各类火热症状，表现为眼睛红肿、口舌生疮、口角糜烂、口腔溃疡、牙龈肿痛、咽喉肿痛、小便黄赤、大便秘结等。上火的概念来自于传统中医对人体与疾病的认识，而现代医学则无相应病名［1］。从中医理论解释，则可将其归作热证范畴，是人体阴阳失衡后出现的内热证候。上火常以清热泻火为基本治疗大法。笔者认为，上火引起的诸多症状表现中常兼夹有郁证，故对上火的论治不能只局限于清热泻火，还应充分考虑“郁”的存在。

1　何谓上火

火可分为生理状态和病理状态之火。生理状态之火是构成机体与生命运动的重要组成部分。火曰炎上，即指火具有温热、上升的特性，并引申为具有温热、升腾作用的事物，均归属于火。“邪”是外侵及内生的致病因素的统称，非经脉所固有而能致病者均为邪［2］。生理状态之火不足或太过，均可发展为病理状态。火为热之极，火过盛而致病者，此为火邪［3］，此即为引起上火的重要因素。

风寒暑湿燥等外淫之邪可入里化火，脏腑失调、情志不疏亦可内郁化火，上火者常见有高热、烦渴、汗出、脉洪数等症。火易煎熬阴液、迫津外泄，则出现舌燥咽干、口渴喜饮、小便短赤、大便秘结等津伤液耗之症，即《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开，汗大泄”，又因气随津耗，且“壮火食气”，临床上还可见少气、体倦、乏力等气虚症状。火性升腾燔灼，迫血妄行，灼伤脉络，又或劫耗津血，热极生风而致经脉失养，则出现皮肤斑疹、目睛上视、四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、吐血衄血等症，即《素问·至真要大论》所曰：“诸热暓瘛，皆属于火”。上火亦可发病急、传变快，易入于营血，躁扰心神，又或蒸腾焚炎，易热灼心包而扰乱心神，引起神志失常，则出现心烦失眠、狂躁不安、神昏谵语等症，即《素问·至真要大论》所曰：“诸躁狂越，皆属于火”。火邪入于血分，聚于局部，阻碍气血的运行，气血壅聚不散，火热内蕴，腐蚀血肉，则见痈肿疮疡等症，即《灵枢·痈疽》所曰：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈”，此为上火表现。

2　郁为何意

“郁”首见于《内经》，载有五气之郁的论述，并指出情志因素是造成人体气机失调的重要因素。明代《医学正传》则首用郁证这一病证名称。畅洪昇等［4］总结古之郁名有3种含义：一为天地之间闭塞不通的状态；二为人体内精气不畅的病理状态；三为情志抑郁。笔者据中医学天人合一、天人相应的观点，合并以上一、二两义为“气机郁滞”，拟将以上三义归纳为气机郁滞和情志抑郁两类。两类因素既各成病因而致病，同时又互相关联，彼此影响。

3　郁致上火

3.1气机郁滞，湿聚血瘀《丹溪心法·六郁》曰：“人身诸病，多生于郁”，同时指出以气郁为先。气病及血，常致血瘀，气郁不达，津液停聚，亦可酿痰。对于上火发热病证，法当以汗、吐、下、清等法对症治疗，然疗效不显著或愈后易复发等，则应该重视病证中郁证及痰、湿、瘀等病理因素的存在。

气能行津，气帅血行，若气机郁滞则津血运行不畅，进而则易形成痰湿、瘀血等相关病理产物。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液生成之后需要气机的输布以运行，气机郁滞则津行不利，久易生湿聚痰。《证治汇补·湿症》曰：“湿症之发，必挟寒挟热”，气郁生湿，痰湿挟热，则可出现湿热诸症表现。如《伤寒论》236条曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”此即在清热泻火中重视湿这一病理因素的存在，以茵陈蒿汤于清热中并重利湿，使火热之邪同湿从小便而去，逐水而祛湿，湿去而热孤。此外，大结胸证以大陷胸汤或大陷胸丸逐水泻热亦有相同的思路。故湿的存在容易引起火热烦躁等诸症，而湿又常因气机郁滞而起，故应理气，即《证治汇补·湿症》所曰：“治湿不知理脾，非其治也”。血属阴而主静，不能自行，赖气机之推动而循行于脉中，内濡脏腑器官，外养皮肉筋骨。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”，故气有一息之不运，则血有一息之不行，久必生瘀。瘀血的存在亦易引起火热表现，如《伤寒论》124条曰：“太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”，此即在泻火除烦中重视瘀这一病理因素的存在，其人因火热而狂躁，以抵当汤治疗蓄血重证，泻火中更强调行气活血以祛瘀。

《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，湿浊、瘀血等病理因素皆可因气机郁滞引起，而此类病理产物进一步又可加重气机郁滞。几者相互叠加，相互加重，纷繁复杂，何以治也？李中梓曰：“气调则脏腑诸官听其节制，无所不治。”故上火的诸多症状，由气机郁滞所致者，当以郁者达之、发之之法治疗，使气机条畅，行津行血，病证可得解除。

3.2情志抑郁，脏腑失调情志抑郁是疾病发生和发展中的影响因素，受到历代医家的广泛重视。对于情志抑郁，《景岳全书·郁证》将其分作怒郁、忧郁及思郁3种，《类证治裁·郁症论治》则将其分为怒郁、思郁、忧郁、恐郁和悲郁等。郁证始于肝失条达，疏泄失常［5］，《医贯·郁病论》亦指出五郁以木郁为先导。肝失疏泄，肝气郁结，气血津液运行不畅。肝木乘土，脾运失司，又加重了气机郁滞。

情志抑郁会引起痰、湿、火、食郁等证候单独或相兼发生，并常累及肝、脾、心等诸多脏腑，病程日久伤正，导致脏腑功能失调。情志抑郁首先影响肝的疏泄功能，肝失条达则气机郁滞，每易引起肝火、肝阳、肝风之变。肝郁不疏，郁而化火，则可形成肝火；肝火久之耗劫肝阴，阴不制阳则肝阳上亢；肝阳升动无制，内动则化肝风。然此三者之间，又常以肝气郁结为先导。忧思、郁虑等情志因素会影响脾的运化功能，思则气结，过思伤脾，此外，肝失疏泄，木郁而土不达，以上病因均可引起脾失健运。脾运失司虽不会直接引起上火，而因脾为后天之本，气不行津、水湿内停则生湿郁，聚湿成痰、痰气互结则生痰郁，水谷不消、食积不化则生食郁，故脾病则更易感受或形成诸多疾患。情志抑郁日久暗耗心营，或久病伤正，气血阴阳失调，复遇情志因素刺激，则更损心阴心气，营血耗伤而心神失养。是故情志抑郁，则脏腑失调，进而引起一系列上火表现。

上文已述某些上火症状由瘀血所致或与瘀血相关，而瘀血亦与某些情志郁证紧密关联，如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》曰：“暓闷，即小事不能开展，即是血瘀”，亦曰：“俗言肝气病，无故爱生气是血府血瘀”，瘀血的存在阻碍气机的升降出入，引起情志抑郁不畅，情志不疏又加重气机郁滞，久病则脏气弱，更易致病。《杂病源流犀烛·诸郁源流》即有曰：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”

4　从郁论治

临床上上火症状常复杂繁琐，伴随多种病理产物，病程或长或久，易发久愈或发而难愈。临证虽多证相兼、多症相杂，看似难以辨证，甚则会令医者无从下手，然细察分析，上火诸症均常有郁证征象。纠其病因病机多为气机郁滞所致，故当以行气开郁为治疗大法，兼施他法，即《证治汇补·郁证》所曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”上火为日常生活中常见病，可轻可重，却均给患者造成不适感，久病难愈亦或反复发作，必会引起患者情志不疏。是故可以行气解郁之法，从郁论治上火，即《医方论》所曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有”。

刘完素提出“六气皆从火化”“五志过极化火”等观点，孔祥勇等［6］认为刘完素的火热论本质上为火郁论，即阳气怫壅闭郁。故投用寒凉药物的同时并用宣畅气机的药物，此乃寒凉派用药之精髓。范永升等［7］认为火热除具升散之性外，亦可内甚而致郁结，即《原病式·六气为病·热类》所曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。故治疗上应采取行气以解热郁。朱丹溪提出“气有余便是火”的学术观点，认为阴阳失衡或脏腑功能失调等原因均能引起阳气郁结而化火，即《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。治疗上除投用行气活血药物，亦提倡通过经络穴位进行调节，因经络乃气血运行的通道，亦是疏通气机、从郁论治之表现。李东垣提出“火与元气不两立”的观点，并依据这一原则制定治疗内伤发热诸证的方药。对于劳倦伤脾，饮食损胃，火邪乘之而生大热者，代表方以补脾胃泻阴火之升阳汤主之。此外李东垣创制的补中益气汤具有补气升阳、甘温除热的作用，亦是从调畅气机、行气除郁论治上火的应用。

“郁”是引起上火的一个重要因素，上火的各种症状中也常见有郁证的存在和表现，故临床上治疗上火应该充分重视与考虑这一因素。从郁论治，即通过疏通气机、调畅情志来治疗上火，为上火的治疗提供了新的思路。

［1］谢志军，王伟杰.上火病因病机初探［J］.浙江中医药大学学报，2013，37（3）：226-228.

［2］烟建华，张俐敏.《黄帝内经》“邪”概念内涵的学术解读［J］.中华中医药杂志，2007，22（8）：507.

［3］张伯臾，董建华，周仲瑛.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2012：9-10.

［4］畅洪昇，段晓华，梁吉春，等.中医郁证学说源流探析［J］.北京中医药大学学报，2011，34（10）：653-661.

［5］陈湘君.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2013：363.

［6］孔祥勇.刘完素火热论学术思想探析［J］.吉林中医药，2010，30（12）：1015-1016.

［7］范永升，徐荣斋.刘完素火热论的探讨［J］.河南中医，1981（5）：1-3.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）07-0264-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.113