王小云治疗盆腔包裹性积液验案介绍

朱敏，骆赟韵，王小云

广东省中医院，广东 广州 510105

◆医案研究◆

王小云治疗盆腔包裹性积液验案介绍

朱敏，骆赟韵，王小云

广东省中医院，广东 广州 510105

盆腔包裹性积液；医案；王小云

近年来，随着妇女盆腔炎发病率的上升及妇科手术的增加，盆腔包裹性积液的发生也逐渐增多。盆腔包裹性积液亦称盆腔腹膜假性囊肿、盆腔腹膜炎性囊肿，是一种上皮性囊肿，多发生于生育年龄妇女[1]，往往继发于盆腔手术后[2]，多由妇科手术或慢性盆腔炎、腹膜炎或其它下腹部手术导致盆腔粘连而形成，病人多有慢性盆腹腔疼痛症状，可通过超声、CT扫描诊断[3]。目前西医多采用开腹或腹腔镜手术切除、B超引导下行囊肿穿刺抽液或穿刺同时注入抗生素及粘连松解剂、激素等药物治疗。但由于手术的创伤性大，费用昂贵，再次手术往往会加重盆腔粘连，使盆腔包裹性积液反复难愈。穿刺治疗是继上述治疗方法后所探求的一种微创治疗法，通过临床观察该疗法疗效不理想，且复发率高，患者不易接受。故寻求一种创伤小，费用低，不易复发的治疗方法是目前临床各医家努力的方向。应用中医药辨证治疗本病有其明显优势，且费用较低，患者可免去手术之苦，是一种经济方便有效的治疗方法。越来越多的患者倾向于选择中医药保守治疗，且有研究报道疗效显著[4]。导师王小云教授经过多年临证经验，对于盆腔包裹性积液的形成及治疗有其独到的见解，且临床疗效满意，现将导师治疗本病的经验介绍如下，供同道参考。

1 病因病机

本病属中医学癥瘕、肠覃范畴。古文献即有关于本病发病的记载，如《中藏经》中说：“积聚癥瘕皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉”。《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”王教授认为，本病多继发于盆腔手术后，手术容易损伤正气，正气亏虚，邪气(瘀血、气滞、痰湿等)留著于冲任，血行不畅，瘀血内结，阻于胞脉发为本病。《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”脾为后天之本，喜燥恶湿，主运化水湿。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，气机调畅则运行水液功能正常，脾脏运化功能失司，则气机停滞，气不行水，湿浊困阻冲任胞脉，瘀血阻滞，湿瘀互结，日久化热，可致湿热下注，壅遏气血，导致气滞血瘀，甚至积结成块。

2 治疗经验

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急，而治之。妇人虚，则气血虚弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。”对于本病的治疗，王教授认为，应根据患者病因、体质强弱、伴随症状之不同，辨证用药，不能一味通下，使虚者愈虚。王教授在临床中常告诫我们，攻伐峻下之剂不可多用或常用，中病即止。故治疗应以扶正祛邪，攻补兼施为大法。病患术后多气血损伤，脏腑虚弱，宜用党参、五爪龙、炙黄芪、白术、茯苓等健脾利湿之品以益气扶正，使“正气存内，邪不可干”。逐邪是治疗本病的关键，但祛邪并不是指一味通下，王教授认为，盆腔包裹性积液系水湿停滞、气血瘀阻，治疗应保持大便通畅，使邪有出路，对于体质偏盛壅塞之邪明显者，可与大黄、地榆、黄柏、枳实、大腹皮、厚朴等理气通腑祛邪；水湿停滞者，可予泽泻、猪苓、车前子、萆薢、浙贝母、薏苡仁等利水渗湿；瘀血阻滞者，可予三棱、莪术、丹参、赤芍、当归、川芎、桃仁、郁金等活血化瘀。“久病多虚”，王教授治疗本病多重视扶助正气，待包块消失后一段时间还要益气健脾，以防再发。

在治疗本病时王教授还强调要辨清善恶，择善而从之。盆腔包裹性积液主要靠影像学检查诊断，临床上需与盆腔恶性肿瘤相鉴别，在治疗过程中对于盆腔包块可行妇科彩色B超或MRI等动态观察，主要观察肿物周围血流、肿物内有无乳头状突起及肿瘤标志物是否正常，以免漏诊盆腔恶性肿瘤，延误治疗。

3 病案举例

例1：杨某，女，56岁，教师，2014年6月27日初诊。主诉：腹胀痛伴大便排出不畅10天。患者于2004年因子宫腺肌症及右侧卵巢功克力囊肿于外院行全子宫切除+右附件切除术。术后8天因粘连性肠梗阻再次行手术治疗，手术后一年因腹部胀痛行B超检查发现盆腔包块12 cm×10 cm×9 cm，行第3次手术，术后诊断为盆腔包裹性积液。第3次手术后半年B超复查盆腔包块9 cm×6 cm×8 cm，考虑盆腔包裹性积液复发，多年保守治疗未效。近10天下腹胀痛，伴大便排出不畅，胃胀，嗳气，打嗝，矢气及便后腹痛减，乏力，纳可，无发热。舌淡暗、舌底静脉增粗、苔薄白，脉沉滑。查B超：盆腔混合性包块62 mm×10 mm×97 mm。慕名寻找王教授中医诊治。诊断肠覃，证属脾虚湿瘀阻络。处方：大腹皮、枳实、厚朴、陈皮、法半夏各15 g，大黄(后下)、芒硝(另熔)各10 g，五爪龙30 g。上方水煎，每天1剂，分2次温服，共服7剂。2014年7月4日二诊：服药后腹胀痛消失，矢气多，大便通畅，精神好转，舌暗、苔薄白，脉滑细。处方：大腹皮、法半夏、厚朴、苍术各15 g，青皮10 g，木香(后下) 5 g，茯苓30 g，肉桂(焗服)3 g。上方水煎，每天1剂，分2次温服，共服14剂。加减治疗2月余，复查B超盆腔囊性包块全消，患者腹痛乏力明显好转，大便通畅。现随访近1年未见复发。

按：该患者经历3次手术打击，耗气伤血，正气亏虚，健运失职，气不行水，湿浊既停。加之长期便秘，日久化热，湿瘀热互结，因虚致实，发为本病。湿瘀之邪阻于胞脉，气血闭阻，“不通则痛”，故见下腹坠胀痛；湿瘀阻于肠道，故腹胀、大便不通；湿瘀留滞日久成癥，故见盆腔包块形成。一诊患者以腑气不通为主要表现，故治疗以行气通腑为主，予大承气汤以峻下热结，加大腹皮以下气宽中，利水消肿；因湿为脾之所病，利湿之余固脾健脾则可事半功倍，故佐五爪龙、陈皮、法半夏以益气运脾和土脏，气足可以利水行湿，气旺可以活血消癥。二诊患者腑气通，减大黄、枳实，加青皮以破气散结，少佐肉桂以温通经脉，苍术以燥湿健脾。纵观本患者治疗全过程，总以攻下利湿、健运脾胃为主，使大便通畅，邪有出路，癥瘕得散。

例2：林某，女，48岁。2008年7月10日初诊。主诉：下腹胀痛1月余。患者2006年因子宫肌瘤在外院行腹式全子宫切除术。2008年6月初出现下腹胀痛，持续不能缓解，就诊于外院，查B超示：左附件区包裹性积液？(大小约11 cm×10 cm× 9 cm)，未排除卵巢肿瘤。行剖腹探查手术，术中见盆腹腔粘连，左输卵管积水，行左侧附件切除术。术后一个半月复查B超示：盆腔包裹性积液(范围约10 cm×10 cm×8 cm)。医生再次建议患者手术治疗，患者拒绝，遂至本院就诊，要求中医药保守治疗。诊见：患者诉下腹持续性胀痛，伴胃胀，口干口苦，大便不畅，小便正常。舌暗、苔腻边有瘀点，脉弦涩。查体：下腹膨隆，可触及质囊肿物，欠活动，无触痛。妇科彩色B超检查：盆腔积液10 cm× 11 cm×10 cm，内见多房改变，未见明显异常血流信号。查血癌抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)结果均正常。诊断：肠覃，证属湿瘀蕴结。治法：理气活血，利湿通腑。处方：桃仁、赤芍、刘寄奴、枳实、没药、浙贝母、茯苓皮各15 g，酒大黄(后下)10 g。7剂，每天1剂。服药后大便通畅，气臭，矢气多，腹胀痛明显好转，继续服原方20剂。2008年9月5日二诊：腹胀痛消失，胃纳改善，二便正常。舌暗、苔白厚，脉弦涩。处方：五爪龙、莱菔子、枳实、赤芍、大腹皮、法半夏、鸡内金各15 g，茯苓25 g。30剂，每天1剂。同年10月B超复查：盆腔液性包块较前明显缩小(2.0cm×2.5 cm×2.0 cm)。改用扶正祛邪的中药巩固疗效。3月后B超检查示：子宫缺如，盆腔未见明显包块。至今已4年，每年复查盆腹腔均未见异常。

按：该患者处在慢性炎症阶段，由于湿热胶结，阻碍气机，热灼血络，血脉凝涩，瘀阻胞中，往往缠绵难愈。与例1不同之处在于，该患者为湿瘀互结为主，故治疗以活血行气，化痰利水为法。方中桃仁祛瘀之力较强，善于治疗瘀血阻滞之妇科病证，又可润肠通便泄热；赤芍祛瘀行滞，缓解疼痛，可泻肝火；刘寄奴、没药破血通经，散瘀止痛；酒大黄既可泻下，又可活血祛瘀；枳实破气消积，化痰除痞；浙贝母苦寒，清热散结。“血不利则为水”，酌加茯苓皮利水消肿。全方活血、理气、通腑，故患者服后气机通畅，瘀阻渐消。王教授临让时刻强调当察患者体质之盛衰，知病邪之进退，辨而治之，尤要时时注意扶助正气。二诊患者腹胀痛消失，胃纳改善，舌暗、苔白厚，脉弦涩，减活血理气之力，予五爪龙、茯苓、鸡内金等健运脾气，使后天得固，邪气自除。

盆腔包裹性积液属于妇科疑难病，临床治疗棘手。其形成多因手术后盆腔炎性渗出物渗出导致盆腔脏器粘连，渗出物包裹形成，症状多为下腹部隐痛或胀痛。中医药因其特有的优势，在治疗本病中疗效肯定。治疗本病应“辨证与辨病”相结合，通过现代医学检查方法明确诊断，中医辨证施治用药。王教授认为该病多因湿热下注或湿热内生导致，多为虚实夹杂。脾为阴土，喜燥恶湿。湿邪困脾，脾失健运，不能正常运化水液，易生痰湿阻络；或脾精不守，不能化为营血，日久使络脉瘀阻，致病情迁延反复。故治疗须标本兼治，根据辨证，攻伐为主，辅以补益，或攻补兼施，并可配合脏腑调理，遵中医的整体观，悉心辨治，方可达到理想的疗效。

[1]Nayak S，Parate RC，Bobhate S．Multilocular peritoneal inclusion cysts a case report[J]．Indian J Pathol Microbio，2005，48(2)：247-249.

[2]吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学[M]．天津：天津科技翻译出版公司，2001：346．

[3]Guzzo MH，Davis CA，BelzerG E，et al．Multiloculated peritoneal inclusion cysts with splenic involvement：A case report[J]．Am Surg，2001，67(7)：619-621．

[4]沈关桢，周欢．中药治疗盆腔包裹性积液11例[J]．江苏中医药，2007，39(2)：36．

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）03-0202-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.080

2015-06-11

广东省科技计划项目（20130314c）

朱敏（1983-），女，主治医师，研究方向：女性生殖内分泌。

王小云，E-mail：zhumintry@163.com。