“血不利则为水”在多囊卵巢综合征诊治中的指导意义

2016-02-21缪晨韵章勤方骁杰

新中医 2016年9期

关键词：同治利水温阳

缪晨韵，章勤，方骁杰

1.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州 310007

2.杭州市中医院，浙江杭州 310007

3.温州医科大学，浙江温州 325035

“血不利则为水”在多囊卵巢综合征诊治中的指导意义

缪晨韵1，章勤2，方骁杰3

1.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州 310007

2.杭州市中医院，浙江杭州 310007

3.温州医科大学，浙江温州 325035

以“血不利则为水”阐明多囊卵巢综合征（PCOS）的病因病机并指导临床治疗。通过梳理中医文献中“血水同治”理论的源流，分析PCOS的病因病机、总结治疗经验。“血不利则为水”阐明了水与血之间的内在联系，指出了PCOS的病机为瘀血阻络致痰水内生，痰瘀交互为病。PCOS可血水同治，行经期活血化瘀、经前期温阳益气利水、经后期健脾养血利水。

多囊卵巢综合征（PCOS）；血水同治；金匮要略

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种妇科常见病，主要表现为月经不调、闭经、肥胖、多毛等［1］。中医通过辨证治疗PCOS常获良效，笔者根据《金匮要略·水气病》中的“血不利则为水”理论，试从血与水的密切关系解释该病的病因病机，并从“血水同治”理论出发，论治PCOS。

1　“血不利则为水”的源流

《灵枢·邪客》有云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，阐明了血液是由津液转化而来，津液是血液的重要组成部分。张仲景在《金匮要略》中提出：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”意为病虽在水，但实则因血瘀造成。该条文阐明了血与水之间的内在联系，指出血、水二者之间交互致病，以及血瘀是造成水肿病的重要原因。这为“血水同治”奠定了极其重要的理论基础。后世的《血证论》中有多处阐述血与水的病理关系，“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”、“病血者未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”、“血积既久，亦能化为痰水”，都说明了病理上，瘀血阻滞脉络，脉中的津液渗出脉外而为病理之水。

2　PCOS的病因病机分析

根据PCOS常见的临床表现，归属于中医学月经后期、闭经、不孕等范畴。该病往往病程迁延，患者多以肾虚为本，痰瘀为标，最常见的证型是脾肾阳虚［2］。因脾肾阳虚，致瘀血内阻，新血不生，故临证多见月经衍期，量少色暗，甚则闭经，舌暗、脉涩等症状。凝血蕴里不散，津液渗涩，着而不去，故为痰水。“血不利”为因，“痰水”为果，痰水溢于肌肤，症见肥胖多毛，痰水、气血相结成癥积，故卵巢多囊样改变。痰、水均为阴邪，形成后又进一步阻碍气机，壅塞脉络，继而加重血瘀，痰瘀互结，胶结难解。

3　“血水同治”治疗PCOS

3.1行经期活血化瘀行经期，血海满溢，重阳转阴，此期是促进瘀血借由经血顺利排出的最佳时机。夏师认为经血内含肾阴癸水、血液及水湿等物质［3］。治宜以活血祛瘀为主，常用药物有当归、川芎、泽兰、红花、益母草、马鞭草、透骨草、川牛膝等。若血瘀已久或有癥瘕，可用三棱、莪术、乳香、没药等破血祛瘀。

3.2经前期温阳益气利水经前期，阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛。此期PCOS患者多以肾阳不足为本，痰瘀互结为标，需加重补肾温阳之药，如鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿等。另外，益气利水也非常重要，加用理气利水的药物祛除顽邪，常用药物有黄芪、陈皮、制半夏、胆南星、车前子、石菖蒲、苍术、丹参、香附等。

3.3经后期健脾养血利水脾胃运化水谷精微，若脾胃运化失司，水谷不能化生精血则成痰湿。此期健脾养血用意有二：一则行经期活血祛瘀之后，血海渐复，正是新血内生之时，脾为气血生化之源，健脾利于生新；二则脾主运化，健脾可利水祛湿。故此时应健脾以养血利水，常用药物有佛手、陈皮、白术、党参、茯苓、山药、白芍等。

4　病案举例

张某，女，26岁，未孕未产，初诊2015年12月25日，因月经后期10年余就诊。患者初潮起月经即不规则，平素周期40～60天，量中等，色暗红，夹血块，轻度痛经。近1年来体重增加近5 kg，常感疲乏，可见面部痤疮，月经量较前减少，色偏暗。既往外院B超提示双侧卵巢见多个小卵泡成项链征。初诊时正值经期，查生殖激素：黄体生成激素（LH）22.65 IU/L，卵泡生成激素（FSH）5.85 IU/L。舌色暗、苔白腻，可见零星瘀点，脉弦。辨证为痰瘀互结证。患者初潮起月经衍期，痛经、夹杂血块均为血瘀之象，血瘀日久，化为痰水，故出现肥胖、痤疮等。治宜活血化瘀，理气化湿。处方：丹参、马鞭草、当归、透骨草各15 g，郁金、桃仁、炒白芍、香附、川芎各10 g，益母草30 g，红花8 g，砂仁3 g，生甘草5 g，木香6 g。每天1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后服用，共服6剂。

二诊：2016年1月1日。面部痤疮渐消，自诉疲乏感较前减轻，胃纳欠佳，舌有瘀点、苔白，脉弱涩。辨证为脾胃虚弱兼血瘀证。患者近期肥胖、疲乏、痤疮皆因水湿困脾，脾失健运所致。此时患者月事已去，血海空虚，正是除旧复新的良机，治宜活血祛瘀，健脾养血。处方：当归、丹参各15 g，炒白芍、淫羊藿、炒白术、茯苓、川芎、鸡血藤各10 g，陈皮、佛手各6 g，山药20 g，泽兰8 g，生甘草5 g。每天1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后服用，共服13剂。

三诊：2016年1月15日。诉前日已有拉丝白带，胃纳可，二便无特殊。查B超示已排卵。辨证为肾阳虚证，应在理气活血的基础上重视温阳，痰瘀为阴邪，应益火之源以消阴翳。处方：当归、怀牛膝、肉苁蓉、黄芪各15 g，炒白芍、香附、淫羊藿、仙茅、巴戟天、郁金、泽兰、石楠叶、石菖蒲各10 g，菟丝子20 g，生甘草5 g。每天1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后服用，共服6剂。

四诊：患者诉痛经缓解，色暗红，量较前增多。继续按此法调治半年，月经周期调至32天。复查生殖激素：LH 8.13 IU/L，FSH 5.66 IU/L，B超示卵巢未见明显异常。