综合医院多元整合精神卫生服务

曹锦亚，魏镜，洪霞，史丽丽，赵晓晖，姜忆南，李涛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心理医学科，北京100730

·心理医学研究·

综合医院多元整合精神卫生服务

曹锦亚，魏镜，洪霞，史丽丽，赵晓晖，姜忆南，李涛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心理医学科，北京100730

精神卫生服务，综合医院;生物-心理-社会模型;整合心理治疗;多元化

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出“没有精神健康就没有健康”。精神健康作为人类健康不可或缺的部分，绝不可忽视，在综合医院医疗卫生服务中包括精神卫生服务是必然和必需的。《中华人民共和国精神卫生法》明确规定“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力”。

综合医院精神卫生服务需求体现在其服务的多元及整合方面。按照与躯体问题的关系，可将综合医院精神科问题大致分为独立的精神科问题(可能以躯体症状呈现到其他科室就诊，还可能以共病呈现)、器质性因素所致的各种精神行为症状、精神心理因素参与躯体疾病的发生和发展、患者在疾病诊治中的各种心理行为反应(低落、焦虑、自杀观念，对医务人员有敌意、不信任等等)。迄今已知，心理社会因素对很多慢性疾病的发生、治疗、康复和临床结局有很大影响。据粗略统计，综合医院门诊初诊患者中，略高于1/3的患者有躯体疾病;不足1/3的患者是精神心理障碍而没有明显的器质性问题，广义上可归入临床上难以解释的躯体症状(medically unexplained symptom，MUS);其余1/3的患者是与心理因素密切相关的躯体疾病［1］。在综合医院住院患者中，40%左右的患者有显著的精神科问题［2］，但非精神科医生对精神科问题识别和干预的比例均不高。一项在北京3所三级医院进行的调查发现，非精神科医生对抑郁障碍的识别率为20.2%，其中神经科医生的识别率最高，为40.4%［3］;而另一项研究发现，即使是神经科医生，对门诊符合抑郁/焦虑患者所作的干预也不足，只对19.8%患者进行了转诊，15.1%给予了精神科药物［4］。本文从理论基础、临床实践和工作方法等方面，论述多元整合精神卫生体系在综合医院的重要性。

多元整合治疗的理论基础

绝大部分临床问题都不是细菌-感染-抗生素等直接的机械论、还原论可解释的，而是非常复杂的多因素共同作用的一个系统问题。现代流行病学已经明确发现临床上很多疾病，如糖尿病、高血压、抑郁障碍等均是多种内在、外在的，生物、心理、社会、环境等因素综合作用而导致的。Engel［5］1977年提出生物-心理-社会医学模型，打破了生物医学的心身二元论。在所有临床学科中，精神心理学科可能最为主张生物-心理-社会模型，其专业核心就是强调整体，认为需要整合地、多元地去理解患者个体及其处境。

从现象学哲学看，同样一个现象，从不同角度获得的理解不一样，这些侧面都反映了本质的一部分，但都不是本质本身。多元整合地去看待现象能够不断接近本质［6］。例如，某患者有自杀想法，现象描述可能是抑郁的精神症状，生物学解释可能是大脑神经元五羟色胺功能低下，人格特征可能是结构性缺陷在面对应激时的不适当反应;在综合医院还很可能发现其自杀原因为躯体痛苦不堪和难以忍受，或者是因为心理上感受医治无望而不愿再坚持，或者因为社会支持系统不够好而孤木难支，抑或是其他各种难以穷尽的可能性。以上各方面可能都对患者的行为症状有作用，需要相应地作出判断和给予适当处理，这自然包括药物治疗和各种途径及方式的社会心理干预。

每一种现象都需要先从整体多元的角度去考察，医生需要有更开放的态度、更多的参考框架，继而给予多元整合的处理。即使对于临床上最常见的症状，仅给予单纯药物治疗也是不足的，如谵妄这样一个以生物学因素为主的临床问题，还需考虑到各种生物学以外的干预措施，如陪伴、帮助定向、视听设备辅助等等。施行心理治疗也不能囿于单独的某一学派、方法，而应按照每例患者具体的主要矛盾和次要矛盾，在先后及侧重上有所不同。例如，对焦虑抑郁障碍患者伴随非特异不适至内科就诊，和对糖尿病患者伴有焦虑抑郁情绪或者肿瘤患者伴有焦虑抑郁情绪，其相应的药物治疗、具体的心理治疗态度和方法可能有不同考虑。

多元整合治疗的临床实践

在精神科，已经广泛采取药物治疗与心理治疗相结合的治疗方式。很多疾病都已经有经循证医学验证的药物治疗、心理治疗方法［7-8］。就药物治疗而言，在综合医院工作的精神/心理科医生还需要了解其他科室的疾病及药物治疗知识，才能把握疾病的整体框架。就心理治疗而言，越来越多的精神/心理工作者开始采用整合目前主要流派的精神动力学治疗、认知-行为治疗、人本主义治疗、家庭治疗、存在主义治疗等心理治疗，具体方法可能有技术折衷(混合各种干预技术)、理论整合(将现有理论归入一个新的理论框架)、共同因素途径(结合所有心理治疗中共同的核心元素)、吸收整合(以一个学派为主，兼收其他学派)等［7］。这本身就反映出一个问题常常需要多样干预的事实。综合医院所需要的心理治疗亦是如此——多元整合。

但选择多元化的潜在风险是相对主义和虚无主义演绎:没有什么是绝对的，只要能说得通，就是对的。由此可能造成临床决策混乱，治疗方法和结果良莠不齐。对此，解决方案就是实证主义。医学毕竟是一个服务于人的实践科学，必须在临床中实践、验证并加以改善。循证医学证据并不是僵化的科学，而是临床工作提升的一个台阶。在面对个体患者时，医生依据循证医学支持的药物治疗以及心理治疗证据，结合医生的个人经验和擅长，并结合患者的健康信念、价值观和愿望，最终作出专业的、清晰的、审慎的、有效的判断和干预。以面对MUS患者为例，医生在接受和容纳患者症状、给予患者支持、加强共情的基础上需要提供更多的认知治疗成分，和患者讨论疾病观念，帮助其建立对症状的合理理解;还需要积极促进患者的健康行为，鼓励患者尽最大努力保持社会功能;还可能需要讨论症状在内心冲突水平的意义及症状与人际关系的联系等问题［9］，这便是临床实践中的整合。再以肿瘤患者为例，医生面对患者的无助、恐惧，绝大多数时间应以人本主义、资源取向为主要治疗奠基，给予患者无条件的关注、支持、肯定、鼓励，帮助患者寻找更多的家庭支持、心理社会资源，而不推荐冲突取向的心理治疗;而对某些自我功能良好、寻求生命意义的患者，则加入存在主义治疗也许更可取［10］，这便是临床实践中的多元。

多元整合治疗的工作方法

随着综合医院精神心理问题的广泛性以及对其干预的必要性和有效性不断得到证实，国际上已经普遍接受和推广针对综合医院精神卫生服务部门的精神科亚专科:联络会诊精神科(consultation-liaison psychiatry)。联络的医生作为医疗团队的一员常规参与临床科室的查房工作，协助临床科室医生发现、诊断和治疗患者心身问题，其具有筛查作用，使得临床服务的可及性提高，有助于在临床团队建立心身医学理念，提高整体的心身医学服务水平;另外，还可促使精神科医生和其他科室医生的合作更为牢固，实现无缝对接。如果在相应的门诊工作中有较多的合作需要，也可以加入联络会诊精神科医生。针对门诊中复杂的心身疾病或者躯体疾病合并精神心理问题的患者，还可以采用多学科团队联合查房的模式及生物-心理-社会模型对患者进行诊治［11］。而应邀会诊则聚焦于突出的个别临床问题，从针对性解决问题的效率而言，可能快于联络工作。因此，在精神科医生时间固定的前提下，对精神心理问题常见、精神心理服务需求大、疾病模式更为贴近心身医学的科室进行联络工作可能更有必要，其效果也更显著［12］。

综合医院的精神卫生服务需求非常之大，目前的精神科医生所能提供的服务远远不够。因此，除了继续培养精神/心理专科医生外，对所有临床科室医生提供基础的精神卫生服务能力培训是行之有效的方法，包括临床医患沟通技能、常见精神科问题识别和处理、常见心理治疗理论和技能等内容的心身医学基础治疗。这也是广义上联络工作的一部分。

在面对患者时，精神/心理科医生同时承担精神科医生、其他科室医生和患者的桥梁甚至心理治疗师的角色;而在面对医生时，精神/心理科医生又同时承担着会诊医生、提供支持的同事、心身医学理念的教育者角色。正因为如此复杂的角色要求，需要从事综合医院精神卫生服务工作的医生同时具备躯体疾病知识、精神科知识、医患沟通、心理治疗等各种能力和探索、开拓、进取、奉献的精神。

建议与展望

综合医院精神卫生服务作为精神科的一个亚专科，其内涵已远远超出普通精神科。从理论、实践到工作方法都给精神科医生提出了新的要求和挑战，需要医生以生物-心理-社会-文化等维度多元整合地去理解症状、患者、医患关系，进而提出相应多元整合的治疗方法，并以多种方法、多种角色参与到临床工作中去［13］。显然这是有难度的，但也是值得追求的:综合医院精神卫生服务内容应远不止解决具体的谵妄、抑郁等精神症状，还在于提供人本主义关怀，促进患者的整体疾病应对能力，提高医患关系品质、治疗依从性，最终改善患者临床结局，提高临床医生工作满意度和成就感。这是将精神科融入所有医疗活动的大医学。

［1］吴文源．综合医院精神卫生概述［J］．上海精神医学，2003，15:3-5．

［2］Hansen MS，Fink P，Frydenberg M，et al．Mental disorders among internal medical inpatients:prevalence，detection，and treatment status［J］．J Psy chosom Res，2001，50: 199-204．

［3］姜荣环，党卫民，马弘，等．非精神科医生对抑郁障碍的识别和相关因素［J］．中华内科杂志，2010，6: 477-479．

［4］史丽丽，赵晓晖，姜荣环，等．北京市部分综合医院神经内科门诊焦虑、抑郁障碍现况调查［J］．中国心理卫生杂志，2009，9:616-620．

［5］Engel GL．The need for a new medical model:a challenge for biomedicine［J］．Science，1977，196:129-136．

［6］Wiggins OP，Schwartz MA．Karl Jaspers'Multiperspectivalism［J］．Psychopathology，2013，46:289-294．

［7］Riba MB，Balon R．Combining psychotherapy and pharmacotherapy［M］//Hales RE，Yudofsky SC，Gabbard GO．The American psychiatric publishing textbook of psychiatry．5th ed.Arlington，VA:American Psychiatric Publishing，2008: 1279-1301．

［8］Norcross JC，Goldfried MR．Handbook of psychotherapy integration［M］．2nd ed．Oxford:Oxford University Press，2005:24-59．

［9］Schaefert R，Henningsen P，Häuser W，et al．Nichtspezifische，funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden-S3-Leitlinie und Patientenversion［J］．Psychotherapeut，2014，59:155-174．

［10］Fritzsche K，Frahm G，Monsalve SD．Psycho-oncology［M］// Fritzsche K．McDaniel SH，Wirsching M．Psychosomatic medicine-an international primer for the primary care setting．New York Heidelberg Dordrecht London:Springer，2014: 131-144．

［11］曹锦亚，魏镜，朱丽明，等，综合医院精神卫生实践方法之UPSCALE查房模型［J］．医学与哲学，2016，(10B):70-72．

［12］洪霞，魏镜，赵晓晖，等．综合医院老年住院患者联络精神医学的回顾性分析［J］．中国医学科学院学报，2016，38:422-427．

［13］Wei J，Zhang L，Zhao X，et al．Current trends of psychosomatic medicine in China［J］．Psychother Psychosom，2016，85:388-399．

魏镜电话:010-69156061，E-mail:weijing@pumch．cn

C912.6;R-055

A

1674-9081(2016)06-0436-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.007

2015-10-30)

国家卫生和计划生育委员会精神卫生服务能力建设试点项目(IHECC2013MHCB);北京协和医院中青年科研基金(pumch-2016-3.3);北京协和医学院教育教学改革立项项目(2014zlgc0119)