皮肤科研究生临床带教体会

2016-02-21李迪安金刚曾维惠肖生祥吴佳纹

现代医药卫生 2016年20期

关键词：皮肤性病皮肤科皮肤病

李迪，安金刚，曾维惠，肖生祥，吴佳纹

（西安交通大学第二附属医院皮肤科，陕西西安710004）

皮肤科研究生临床带教体会

李迪，安金刚△，曾维惠，肖生祥，吴佳纹

（西安交通大学第二附属医院皮肤科，陕西西安710004）

【提要】皮肤性病学是一门实践性很强的学科，皮损形态多样、病种繁多。如何依据皮损形态、性质、分布等进行疾病的诊断及鉴别诊断，调动皮肤科研究生的学习积极性，增强临床专业知识，提高临床诊疗能力，一直是教学的重点，也是难点。目前常用的教学方法如以授课为基础的学习（LBL）、以问题为基础的学习（PBL）、LBL+PBL、网络探究教学模式、临床-病理相结合模式、皮肤镜法、Sandwich教学法、多媒体教学法、标准化病人和网络平台、临床情景结合病例教学模式等在取得良好效果的同时，也存在一些不足。该文总结多年研究生带教的心得体会，旨在进一步提高研究生教学质量。

教育，研究生；临床工作能力；临床实习；皮肤病学

皮肤性病学是一门实践性很强的学科，皮损形态多样，病种多达2 000余种，其内容不仅包括皮肤疾病与其附属器疾病，还包括性传播疾病等。如何培养出既具有丰富理论知识，又有较高临床诊疗思维能力的皮肤科医生一直是本院教学的重点，也是难点［1］。作者结合多年来的临床带教经验，经过不断总结和探索，对皮肤科研究生的临床带教有以下几点体会。

1　做好入科前准备

研究生与本科生的区别在于，在本科阶段他们已经通过理论授课、临床见习的方式，对皮肤科18种原发性皮损和继发性皮损有了感性和理性的认识，初步掌握了常见皮肤病、性病的发病、诱因、临床表现、诊治原则等。但西安交通大学的研究生本科来自不同大学，有些教学医院皮肤科相对弱势，有门诊、无病房，部分本科生甚至在备考研究生入学考试期间，忽略了临床实习，导致研究生水平参差不齐［2］。这就要求研究生在准备进入临床学习之前，做到以下几点。

1.1加强理论知识学习皮肤科疾病的特点在于，大部分病症表现在皮肤表面，看似简单，但当有不同的皮损结合、疾病谱改变、发病季节性、地域性、用药不当及患者私自用药等因素存在时，会导致临床皮损不典型，甚至有些皮肤病皮损出现短暂消失，会给学生带来一定困扰，给疾病的诊断及鉴别带来一定难度［3］。有些皮肤病，如血管炎性疾病、自身免疫性皮肤病、变态反应性疾病等，与其他学科疾病相互渗透，或是先以其他系统的异常起病，这就要求皮肤科医生在熟悉掌握本科理论知识的同时，要兼具相关知识的学习。研究生虽有一定的自学能力，但在进入临床前，对皮肤科疾病还未形成系统认识，这就要求本科理论课带教教师先制定教学大纲，结合临床皮肤病照片，以多媒体的形式引导学生客观学习掌握基础知识。

1.2夯实临床基本功临床实践能力是诊疗工作的基础，是临床医学生必须具备的基本能力［4］。部分研究生在入科前存在体格检查不熟练、病史采集不全面、病历书写不规范、技能操作不规范等问题。因此，做好入科前培训工作至关重要。带教教师分别从临床思维和临床操作两方面进行培训，量化考核内容，考核通过，方可进入临床学习。

1.3熟悉电子病历医疗系统电子化病历的普及给医疗带来极大便利，由于每个医院电子病历系统还未形成统一规范，入科前的培训至关重要。先安排一位带教教师边讲解示范使用方法、注意要点，边纠正学生操作问题。

2　重视门诊学习，调动学生积极性

本科门诊量大，需住院的患者病种有限，大部分患者集中在门诊就诊，导致门诊工作任务繁重。学生在入科前，教研室内部要先做好沟通，做好临床带教准备。学生分组分批带教，实行分管负责制，一位教师带教一个研究生。以学生为中心，以引导、鼓励教学为主，在刚进入临床时，教师可有选择性地将门诊患者尽量详细地向学生描述其皮损、发病特点，适当加入鉴别诊断要点。在入科后的2周内，使学生对皮肤科的荨麻疹、湿疹、神经性皮炎、带状疱疹等常见疾病的诊治能够掌握。接下来的时间，遇见皮损不甚典型、相对复杂的案例，可先由学生问诊，进行体格检查，说出诊断思路，提供诊疗方法，最后由教师做出点评、纠正，如果当时无法得出结论，教师引导性地提供诊疗方向，学生利用业余时间查阅相关资料、文献，次日再由教师做出纠正、总结。这样由简到难、由浅到深的教学方法可极大地调动学生的积极性，提高学生的临床思维能力。

3　充分利用病房，提高诊疗思维能力

门诊流动性大、不确定因素多，对于一种疾病的发生、发展、转归规律无法形成系统性认识。作为皮肤科的大本营——病房，在此时优势突出。研究生需在门诊学习6个月，在掌握皮肤科常见疾病的基础上，方可进入病房学习。

3.1分管患者，提高责任心由于在门诊已经积累了皮肤科常见疾病的诊治经验，进入病房初，在带教教师“放手不放眼”的监督原则下，每个研究生可先分管1～2个常见疾病患者，如寻常型银屑病、湿疹、丹毒等，独立完成病史采集，进行体格检查，完成病历书写，制订诊疗计划；同时引导学生及时追查患者检查结果，有异常时及时做出处理，再到患者疾病的转归，把握患者出院指征。在此期间，如学生出现病史采集不全面、体格检查能力不足、病历书写不完整、未能及时发现患者检查结果或体征异常等情况，对学生进行针对性的教导。在能顺利完成患者从入院到出院的一系列工作后，可适当增加分管患者的数量，最多可加到4～6例为宜。以“我是主管医生”的心态增加学生责任心。

3.2重视查房病房工作不是简单的患者与主管医生、医生与电脑之间的关系，它涉及本科室医生、相关科室医生、护理人员、后勤人员等。本科要求学生每天提前15 min到达科室，先查看患者的检查结果回报情况，再到床旁询问患者饮食、夜间睡眠等一般情况，观察患者病情变化，掌握患者大概情况后，到8：00正式开始上班后，在带教教师的带领下再次查看患者：对新入院患者，应向带教教师详细汇报疾病发生、发展情况，诊疗方案等；对于已经住院几天的老患者，应着重汇报病情变化；对本科常用的糖皮质激素、免疫抑制剂的增减，征询带教教师、教授意见，及时做出调整。教师在查房的过程中可将自己的临床诊断、鉴别诊断、治疗经验讲授给学生，引导学生结合病例思考，在将与教师的临床经验进行比较的过程中，不断提高学生的临床评判思维能力［5］。

3.3疑难病例讨论研究生是国家要培养的高级医学人才，不仅要培养他们常见皮肤病的诊治能力，还要培养他们自主学习、积极思考、独立解决问题的能力［6］。本科每周开展一次疑难病例讨论，就临床所见案例，要求师生提前查阅教科书、搜索文献，结合临床患者基本情况，各抒己见，使每一位学生在学习、讨论、辩论中提高，最后做出归纳，总结成病例报告再进行投稿。

3.4科室小讲课每周安排小讲课1次，采用PPT方式，用时15 min左右，带教教师、学生轮流进行。教师讲授内容主要集中在临床经验总结、研究领域前沿和最新发展状态，如皮肤科常用的糖皮质激素、免疫抑制剂、抗组胺药怎样把握用量、何时增减、停药指征等。学生的讲课内容不做限制，可根据自己在临床工作中遇到的困惑、自己查找相关文献后的收获进行讲述，师生间可相互提问、互相解答，最后对学生的讲课进行总结并反馈给学生，反馈时要注意方式方法，应选其中的1～2个问题进行具体说明，过多的反馈会打击学生的自信心［7］。采用此种方法不仅使学生由“被动学”向“主动学”转化，更加强了师生沟通。

3.5临床科研由于受学校管理、导师水平和自身能力等多因素的影响，我国医学专业学生普遍存在科研能力较弱问题［8］。本科室集科、教、研为一体，在着重提高学生临床诊疗思维能力的同时，也注重培养学生的临床科研创新能力。如在临床遇到罕见、临床表现特异的疾病，给学生适时引导，有选择性地指导他们查阅相关文献，鼓励他们进行总结投稿。积极纳入他们参加临床药物观察，国家自然科学基金等的申请，培养他们在临床工作中也要时刻注重科研的意识。

4　合理利用网络平台，进一步促进学生综合素质培养

互联网的飞速发展和网上资源的日益丰富，出现了越来越多的专业网站和专病网站，如derm101、dermIS、dermatology Atlas、dermnet、dermquest等［9-10］，其上面有大量皮肤病中文及外文电子教科书、精美的幻灯片、鲜活的病例、栩栩如生的皮肤病及皮肤组织病理图片等。从中挑选优质的资源通过建立的网络联系如QQ、微信、微博等介绍给学生，学生也可就临床及网络上碰见的疑惑及时与教师进行在线交流，营造出不断学习、不倦学习的良好氛围。

皮肤病大部分为慢性复发病，常病发于体表，给患者心理造成极大负担，甚至有的患者会出现焦虑、抑郁、自闭，甚至自杀倾向等心理问题。同时，皮肤病的诊断又侧重于观察皮损特点，大部分情况下需要充分暴露患者身体部位，如何既不让患者感到隐私受到侵犯，又能促进医疗顺利进行，这需要有良好的沟通能力和人文素养［11］。工作期间，带教教师通过言传身教的方式传授给学生沟通方面的技巧，业余时间，通过微博、QQ群、微信群、微信公众号，合理利用碎片化的时间，师生在此平台可将自己认为较好的人文书籍进行推荐、讨论，旨在为学生提供更好的信息平台和渠道，加强师生交流，促进师生共同进步。

在皮肤病与性病学临床教学中，传统讲授形式的教学方法已不再适合，为了提高本学科的教学质量，培育出高素质、高水平的皮肤科医生，经临床教育者们不断努力，已涌现出如以问题为基础的学习（PBL）、以授课为基础的学习（LBL）、LBL+PBL、网络探究教学模式、Sandwich教学法、多媒体教学、标准化患者和网络平台、临床情景结合病例教学、临床-病理相结合教学模式等［12］，在各自取得了不错效果的同时，也存在一些问题。时代在发展，学科也在不断进步，如何使学生能够在实践中提高学习兴趣，在最短的时间内、最大限度地学习、掌握皮肤科专业知识、提高临床技能，将一直是医学生素质教育工作者们所面临的问题。作者采用以上多形式、多渠道的教学模式，在临床带教中，极大地激发了学生的学习兴趣，提高了学生临床诊疗、科研创新、人文素质等综合能力。

［1］陆茂，叶俊儒，彭科，等.Seminar联合案例教学模式在皮肤性病学课堂教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2014，28（4）：458-461.

［2］张佩莲，邓丹琪，付萍，等.皮肤科病房带教研究生的体会［J］.中国皮肤性病学杂志，2015，29（4）：427-428.

［3］张江林，陈翔.提高研究生皮肤性病学教学质量的体会［J］.中国现代医学杂志，2015，25（20）：111-112.

［4］孙梯业，朱锡光，陈百强，等.医学生临床实践能力的培养［J］.青岛大学医学院学报，2005，41（2）：177-179.

［5］周冬梅.中医皮肤科教学的点滴体会［J］.实用皮肤病学杂志，2013，6（2）：110.

［6］阮怀珍，黎海蒂，胡志安.加强教学改革，注重能力培养［J］.四川生理科学杂志，2000，22（1）：47-48.

［7］高鹏，杨俐俐.临床教学过程中如何给予全科医师有效反馈［J］.中国全科医学，2012，15（10）：1182-1184.

［8］董江川，陈地龙，李情，等.临床医学专业学位教育存在的问题及解决途径［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（9）：1087-1089.

［9］王刚.皮肤性病学多媒体教学中网络资源的应用［J］.中国皮肤性病学杂志，2003，17（1）：60-61.

［10］Simmons RN，Ellis JI，Dellavalle RP.Dermatology internet resources［J］. Dermatol Clin，2009，27（2）：193-199.

［11］李邻峰，赵俊英.关注皮肤性病学教学中人文素质的培养［J］.实用皮肤病学杂志，2014，7（5）：378-379.

［12］祝贺，敖俊红，杨蓉娅.浅谈皮肤科临床教师师资队伍建设［J］.实用皮肤病学杂志，2014，7（4）：294-295.