创伤后脑缺血治疗研究进展

梁武乔 综述，甘华忠 审校（南宁市邕宁区人民医院脑系科，广西530299）

创伤后脑缺血治疗研究进展

梁武乔 综述，甘华忠 审校
（南宁市邕宁区人民医院脑系科，广西530299）

脑缺血；创伤和损伤；脑疾病；神经系统；综述

颅脑损伤是目前最为严重、最危险的创伤疾病之一，其中重型颅脑损伤是临床神经外科主要研究方向，其具有高病死率、高致残率等特点［1-2］。伴随临床对于脑损伤发病机制的不断研究，因此，逐渐意识到原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤均会对患者生命健康造成极大程度影响，从而造成预后不良。其中脑组织缺血缺氧与创伤后脑继发损伤具有显著相关性，尤其是重型脑损伤后患者出现早期脑缺血的概率非常高，超过90%［3-4］。及时有效抑制创伤后脑缺血性损害对改善颅脑创伤预后具有至关重要的作用。本文对创伤后脑缺血诊断和诊疗进展作一综述。

1　创伤后脑缺血界定和辅助诊断

1.1脑缺血界定人体脑部组织供血非常丰富，在出现创伤后通常情况下难以借助单纯的脑血流量判定是否缺血。因此，按照Frick公式计算［5］：脑氧代谢率=脑血流量×动静脉氧差，当脑血流量难以维持正常脑氧代谢率时，则判定脑组织存在缺血［6］。

1.2脑缺血损伤机制以脑缺血范围划分，创伤后脑缺血类型可分为全脑缺血、局部脑缺血。其损伤机制主要包括：（1）血管原发性机械损伤引发供血区域发生脑组织缺血；（2）创伤后出现弥漫性脑肿胀，颅内压升高，使得全脑低灌注；（3）血肿类占位病变造成局部脑组织缺血；（4）患者创伤后发生微血管病变；（5）不合理用药、手术等其他医源性因素造成缺血性脑损伤；（6）脑血管痉挛；（7）局部体循环改变和脑血流改变对颅脑创伤造成的影响［7-9］。

1.3创伤后脑缺血辅助诊断创伤后脑缺血没有较为特异性的表现，主要临床表现为延后性，造成创伤后脑缺血的原因多种多样，临床需根据患者具体临床症状、临床表现及辅助检查进行判断。对创伤后脑缺血的主要辅助诊断方法和优缺点如下：（1）CT诊断：颅脑损伤患者主要辅助检查方法是CT头颅平扫，其具有扫描速度快的特点，能够明确显示出血引起的占位性病变和弥漫性脑肿胀。在早期对头颅进行CT诊断时也能够检出低密度灶，其表明可能为脑水肿或脑缺血。然而单一的CT诊断无法区分脑缺血和脑水肿，脑缺血血管分布区主要呈现边界模糊的低密度灶；脑水肿则是脑池、脑沟和脑室系统呈现对称或不对称缩小［10］。因此，需要运用CT灌注成像、CT血管成像及MRI，从而明确诊断疑似脑缺血病灶。CT血管成像能够明确显示出患者颅内动脉的形态学变化，CT灌注成像能够有效获取脑组织血管灌注信息，早期采用CT血管成像联合CT灌注成像可有效提高创伤脑缺血的诊断率［11-12］。不仅如此，判定血液灌流时还能够客观掌握缺血区脑供血动脉情况。（2）氙增强CT诊断：氙属于脑血流量测量示踪剂，氙增强CT灌注成像能够有效定位脑缺血发生位置，从而显著提高诊断准确率。（3）正电子发射体层摄影术诊断：其能够在缺血后短时间内检测出低灌注区和缺血中心脑血流量，从而准确掌握缺血半暗带是否存在及其范围［13-15］。（4）单光子发射断层扫描：其能够明确显示出缺血中心坏死区域与周边缺血半暗带脑血流量情况，其对于脑血流量变化具有较高敏感性。（5）MRI诊断：MRI检查在缺血后2 h可显示出长T2信号发生改变；弥散加权成像对于早期缺血也具有较高敏感性，主要表现为缺血区高信号变化；灌注加权成像能够明确显示脑组织血流灌注具体情况［16］。因此，弥散加权成像和灌注加权成像应用于判断缺血半暗带存在和定位具有至关重要的作用。（6）经颅多普勒检查诊断：其能够动态反映出患者受检部位血流情况，且具有无创性，但其干扰因素较多［17］。（7）微透析技术：其具有创伤性小、可持续监测组织间生化介质动态变化的优点，能够有效掌握脑组织代谢状态。（8）颈静脉血氧饱和度检测：有效反映脑血流和代谢状态，但其操作复杂，且对患者创伤较大。（9）经颅近红外线频谱法：能够有效测量局部脑氧饱和程度，且具有无创性、对患者伤害小，但无法用于硬膜下、皮下血肿和硬膜外血肿内患者检查［18-20］。

2　创伤后脑缺血治疗

创伤后脑缺血早期治疗能够有效提高临床治疗效果，从而改善患者预后。伴随医疗事业的进步，大量学者对创伤后脑缺血进行深入研究，总结出部分疗效显著的治疗方案，但仍有明显不足。现总结创伤后脑缺血治疗进展和相关争议如下。

2.1呼吸辅助部分重型颅脑损伤患者伴随一定程度的意识障碍，而采用呼吸机帮助患者进行呼吸能够有效降低由于呼吸障碍引起的脑缺氧性损伤［21］。治疗过程中，医护人员应密切监测患者动脉氧化压（PaO2）变化情况。

2.2维持有效循环血量研究资料表明，对于颅脑创伤合并脑水肿患者采用过度通气治疗和脱水治疗会造成脑缺血加剧；而有部分研究者认为液体和钠入量对颅内压患者预后无明显影响，因此，在患者进行利尿、脱水治疗时，不需要降低液体和钠的摄入量，确保患者脑灌注压、血压平衡，避免脑缺血病情加剧［22］。

2.3亚低温治疗根据最新温度治疗环境规定，低温治疗主要可以分为如下几种类型。轻度低温：33～35℃，中度低温：28～32℃，深度低温：17～27℃，超深度低温：＜16℃［23］。目前，对颅脑损伤后脑缺血患者的治疗温度主要为32～35℃，在此温度段能够显著提高治疗效果，减少不良反应；尽早地采取亚低温治疗疗效会更好。然而，临床对缺血性损害的低温治疗持续时间存在较大争议，在曹健锋等［24］研究中，亚低温治疗可有效控制创伤性脑损伤后颅内压，促进患者神经功能恢复。对于早期创伤性脑损伤患者给予亚低温治疗，其可通过减少脑组织氧代谢率、降低葡萄糖需求、抑制兴奋毒性、抑制早期炎性因子表达和应激反应，预防细胞凋亡性死亡等方面有效起到脑保护的作用。对于亚急性损伤期创伤性脑损伤患者可通过降低血-脑脊液屏障破坏、控制脑肿胀和抑制炎性反应等起到脑保护的作用。而对于慢性恢复期创伤性脑损伤患者，其处于神经损伤恢复阶段。因此，亚低温治疗可通过提高神经生长、血管生成、糖原生成、神经元连接和突触形成等起到保护神经的作用。低温治疗的预后效果和创伤严重程度、低温治疗前延迟时间等存在密切联系，较长的低温治疗能够在一定程度上弥补创伤严重程度和治疗前延迟。目前临床在降温措施上通常给予冰毯表面降温，4～8 h后可达到33～35℃。需要注意的是，在给予患者低温治疗后需要进行缓慢复温，如果复温速度过快就无法使得低温治疗具有其应有的效果，还会加大程度增加颅内压反弹性，加重患者脑组织肿胀程度，加剧患者病情，从而恶化预后［25］。然而，低温治疗时间、降温速度和复温速度等因素对颅脑创伤后低温治疗的影响尚未完全阐述，需要更多的研究进行证实。

2.4高压氧治疗高压氧治疗目前已被临床广泛运用，效果显著，然而其对于颅脑创伤患者的治疗效果尚不明确。缺血属于创伤后脑缺血病理生理过程中心环节，氧供应和患者预后效果具有显著相关性。部分研究者认为高压氧治疗颅脑创伤具有一定的积极作用，也有部分研究者认为研究选取的病例较少，缺乏一定说服力，即使高压氧治疗颅脑创伤可明显降低死亡率，但缺乏一定临床证据证明其能够显著改善患者预后［26］。

2.5药物治疗（1）脱水药：对于颅内压升高患者可给予甘露醇进行治疗，相比于戊巴比妥，更能够使死亡率下降，但是其与高渗盐溶液治疗相比，死亡率较高。研究表明，甘露醇降低颅内压机制与高渗性脱水、降低血液黏滞度、改善脑组织灌注、扩大脑血流量及氧合等因素密切相关［27］。甘露醇治疗还可以明显降低颅内压，改善患者神经系统症状。还有部分研究显示，给予颅内压升高患者大剂量甘露醇可显著提高治疗效果、降低死亡率［28］。但目前对甘露醇治疗时间和使用剂量尚不明确。在使用甘露醇过程中应注意几点：①应注意确保正常血容量，同时密切监测患者中心静脉压变化情况，及时补充丢失液体量；②保证血浆渗透压小于320mOsm，从而减小高渗透压对肾小管造成的损伤，避免发生急性肾功能衰竭；③反复多次使用大剂量甘露醇会导致疗效降低，因此，对于重型颅脑损伤患者应在电感耦合等离子体发光光谱分析（ICP）监护下使用。高渗盐溶液治疗颅脑创伤起效迅速，可显著降低颅内压，改善脑灌注，效果显著。（2）镇静药物：有相关研究显示，对于重型颅脑损伤患者给予镇静药物可能有效降低脑代谢，减小脑缺血损伤［29］。临床最早使用镇静药物是巴比妥类药物，能够有效起到脑保护作用，降低脑代谢，控制颅内压，从而阻碍自由基释放。此外，苯二氮类药物咪达唑仑也可以缓解患者焦虑、惊厥，镇静催眠，从而保护脑神经。异丙酚能够降低脑代谢、颅内压，从而改善患者脑电生理的作用。研究显示，咪达唑仑和异丙酚治疗均清醒时间短，不良反应少，已被广泛应用于临床。镇静药物还可辅助低温治疗颅脑损伤患者，然而其作用机制尚不清楚，对于其辅助治疗效果尚待研究。（3）糖皮质激素：糖皮质激素具有提高患者对创伤适应能力、促进血脑屏障（BBB）结构与功能快速恢复、降低血管通透性、保护神经细胞、恢复脑功能等积极作用，能够明显降低重型颅脑损伤患者病死率，疗效显著。（4）其他药物：类固醇会造成感染和消化道出血，有研究结果显示如果颅脑损伤患者采用大剂量激素治疗会使得治疗效果不明显、甚至出现基本恶化现象，患者死亡率会显著上升；而目前对于正常剂量的激素治疗颅脑创伤是否具有显著疗效也存在一定争议［30］。近年来，随着临床医学的不断进步，在脑水肿和颅脑损伤患者治疗中运用清蛋白可有效改善临床疗效，但是也有清蛋白不会提高重型颅脑损伤患者的治疗效果甚至会增加其死亡率。除此之外，钙离子拮抗剂-尼莫地平治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下腔出血效果明显，但国际中心研究表明尼莫地平对于颅脑外伤患者的治疗无任何疗效，因此，尼莫地平对于颅脑创伤治疗的具体效果尚不明确。

2.6外科治疗对于具有颅内出血的重型脑损伤患者需要在熟手尽快解除血肿占位压迫，并且给予患者有效骨瓣减压术，从而有效降低创伤后脑缺血现象，提高临床疗效。此外，控制性减压对于早期脑缺血等具有显著预防效果。

2.7溶栓治疗急性脑栓塞或脑血栓形成患者采用早期动脉内溶栓术可改善显著脑缺血。在数字减影血管造影监视下能够清楚地了解到栓塞血管情况，从而进行溶栓治疗。治疗过程中，应注意发现梗死及时采取有效措施处理，目前通常为6 h以内。

2.8颅脑损伤基因治疗中枢神经系统损伤基因治疗是一种新型颅脑损伤治疗手段，各类营养因子对于中枢神经系统损伤具有一定治疗作用。其可通过转基因技术，促使中枢神经系统神经营养因子表达到治疗水平，有效治疗创伤性脑损伤。此外，采用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移具有明显的发展前途，但其对于真正临床治疗效果尚需研究进一步证实。

3　小结

创伤后脑缺血主要发病机制极为复杂多样，且患者预后较差。近几年，伴随临床对创伤后脑缺血的不断深入研究和脑代谢监测设备的进步，创伤后脑缺血的治疗效果已有显著改进。临床治疗创伤后脑缺血的主要方法有呼吸辅助、维持有效循环血量、亚低温治疗、高压氧治疗、药物治疗、外科治疗和溶栓治疗等，然而临床对其具体疗效仍存在巨大争议。因此，创伤后脑缺血的治疗目前还处于试验研究阶段，应进行进一步的临床研究，制订更具有权威性的治疗措施，为日后临床治疗提高可靠依据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.021

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