白内障超声乳化术后干眼的研究进展

朱天文，黎海平

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)



白内障超声乳化术后干眼的研究进展

朱天文，黎海平

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)

[关键词]白内障；超声乳化术；干眼；泪膜

超声乳化手术因其切口小、操作时间短、术后愈合快等优点已经成为白内障主流手术方式，但超声乳化术后仍有约10%[1-3]的患者出现有异物感、干涩感、烧灼感和视物模糊、易疲劳等干眼症状和体征。这不仅影响手术质量，降低了术后患者满意度，还增加了患者额外的经济心理负担，因此超声乳化术后干眼正越来越被眼科医生和患者关注。本文系统性回顾了近年来该方面的国内外研究文献，将超声乳化术后干眼的发生原因、影响因素、治疗和预防作一综述。

1超声乳化术后干眼的原因及影响因素

通常认为，超声乳化手术对眼表的影响主要有手术因素、药物作用以及其他影响因素。

1.1手术因素

1.1.1手术切口的影响手术切口对泪膜的影响主要体现在以下3个方面：①机械性损伤角膜的感觉神经。角膜的感觉神经非常丰富，手术切口将不可避免地损伤部分神经纤维，进而影响角膜的知觉和敏感性，破坏泪液反射环路，导致瞬目动作的减少，引起泪液分泌、敷布异常和泪膜稳定性降低。尽管超声乳化切口正日趋变小，但是仍然可能导致泪膜的稳定性和泪液分泌异常，致患者术后有干眼等不适。已有研究表明，泪液分泌、泪膜的稳定性和相应的角膜知觉值之间存在正相关性[4]。因此尽量降低手术切口长度减轻对角膜神经纤维损伤已成为眼科学者追求的目标[5-6]。有学者比较了不同长度切口对术后早期泪膜的影响，发现较常规3.0 mm切口1.8 mm透明角膜微切口超声乳化手术对术后早期泪液功能的影响明显小，在术后泪膜稳定性和患者主观舒适度方面具有优势，但两种切口对泪膜的长期(大于3个月)影响并无明显差异[7]。不同手术切口方式对术后泪膜的影响也有差异。肖巍等[8]认为透明角膜切口的超声乳化术后短期干眼症的发生率较巩膜隧道切口高，对泪膜的影响较大。但是也有与此相反的文献报道[9]。不同方位手术切口对术后泪膜的影响也存在差异，毛祖红等[10]对60例白内障患者分别在颞侧透明角膜切口和上方透明角膜切口行超声乳化联合人工晶体植入术，并观察了术后泪膜各项指标和角膜基质中形态正常的神经纤维中出现的几率，结论认为上方透明角膜切口对泪膜和角膜知觉影响小，术后三个月形态正常的神经纤维在角膜基质中出现的几率也明显高。②手术切口导致眼表规则性改变。同其他眼科手术一样，超声乳化手术不可避免的改变了术前眼表表面光滑度，从而改变了眼表上皮与泪膜之间的界面张力的平衡状态，导致泪膜稳定性下降。规则的角结膜表面是泪膜稳定的基础。白内障超声乳化术后泪膜参数与角膜非球面形态早期都会有不同程度的改变，角膜非球面形态改变与泪膜破裂时间改变具有相关性[11]。术后早期外切口哆开也是导致眼表表面规则性改变，泪膜不稳定的重要因素[12]。目前，飞秒激光在白内障手术中得到应用，但在切口规则性方面并未显示出比手法切口更有优势；相反，Mayer等[13]的研究显示，激光辅助白内障切口更像锯齿样切口，增加了术后恢复时间。眼表规则性改变还包括手术操作引起的切口组织水肿、术后瘢痕修复等。③手术切口的炎性反应、炎性因子的释放等对泪膜的影响。2007年国际干眼病专题研究会更新了干眼的定义，该定义强调了炎症在干眼病发病中的重要作用，认为干眼是一类伴有泪腺或眼表炎症的多因素疾病，炎症反应是干眼发病的重要因素之一。在干眼复杂的发病机制中，炎症扮演着重要角色[14]，炎症与干眼的发病相互影响，互为因果。泪液中的炎性因子水平与泪膜参数明显相关[15]。手术源性干眼作为特殊的一类干眼，有其特殊的发病机制。手术创伤本身和创伤的应激使上皮细胞释放大量的炎性因子进入泪液，更加重炎症反应。炎症导致眼表上皮受损，腺体分泌细胞凋亡，以此形成恶性循环，进而加重白内障术后干眼。

1.1.2手术对相关分泌腺体的影响手术操作不可避免地损伤部分角膜结膜上皮细胞以及分泌腺，超声乳化术后较术前角结膜上皮细胞缺损增多。眼表上皮组织缺损脱失而导致泪膜赖以依附的眼表组织形态结构的完整性遭到破坏，进而影响泪膜的黏附性和稳定性。白内障超声乳化术后平均杯状细胞密度在术后1 d，1个月和3个月均明显下降，而且和手术时间相关[16]。飞秒激光辅助切口虽然和手法白内障切口的炎性因子释放没有明显差异，但是该切口的周围腺体细胞凋亡率和死亡率明显升高[13]。Han等[17]研究发现白内障超声乳化术后即使没有眼表泪膜参数的明显变化也可能已经影响了睑板腺功能。

1.1.3手术操作时间对术后干眼的影响手术操作时间长短也是影响术后干眼发生的因素之一，Cho等[18]观察发现眼球在显微镜灯光下暴露时间过长会增加干眼的测试值。

1.2药物因素干眼患者球结膜的杯状细胞密度明显比正常人少[19]，而超声乳化术前滴用散瞳药、表面麻醉药、术中眼消毒冲洗液的使用、术后激素、抗生素滴眼液的应用等都可能对眼表细胞(角结膜上皮细胞、结膜杯状细胞)造成损伤[20]。超声乳化术前术后滴用的散瞳药是阿托品类眼液，是典型的抗毒蕈碱型胆碱能类药物，局部使用也可能引起干眼症[21]。防腐剂是眼药中最常用的添加剂，也是导致干眼症的主要原因之一。眼用制剂防腐剂常用的主要有聚季铵盐类(苯扎氯铵、苯扎溴铵)、酯类、有机汞类，眯类，醇类等[22]，各类眼液中最常用的防腐剂为苯扎氯铵，浓度范围为0.005%～0.02%。Marsovszky等[23]研究发现，开角型青光眼或高眼压症患者使用2种含不同防腐剂曲伏前列腺素后，干眼症状均明显，与正常人比较干眼各参数变化有统计学意义，共聚焦显微镜下均发现Langerhans细胞密度增加。Barabino等[24]对培养的大鼠连用7 d含有苯扎氯铵的眼液后发现角膜染色增加，杯状细胞减少，炎性因子表达增加，且和剂量有相关性。表面麻醉药是眼科手术和检查的常用药，奥布卡因(0.4%)尽管不含防腐剂，但有关其眼表毒性的报道仍非罕见[25]。抗生素眼液同样对眼表细胞有毒性，影响其生存能力，且和眼液的浓度相关[26]。其他如术前口服的镇静药，术后止痛药也可能影响角膜知觉和泪膜稳定性[27]。

1.3其他因素超声乳化术后干眼的发生还与其他很多因素相关。患者的年龄越大，越容易出现术后泪膜的改变。王勇等[28]比较了不同年龄段患者白内障超声乳化手术后眼表损伤程度及恢复时间，发现高龄患者术后眼表损伤更大,恢复时间更长。比起正常血糖水平者，高血糖也是白内障超声乳化术后干眼发生的一个重要危险因素[29]。患者的心理状态也不容忽视，有研究表明焦虑状态可影响超声乳化术后干眼症状,这可能与炎性因子失调有关[30]。术前患有睑板腺功能障碍(MGD)的患者进行白内障手术容易引发或加重干眼的症状及角结膜上皮细胞的损伤[31]，而且因为开睑器的机械压迫眼睑可能增加引起眼内感染的概率[32]。

2超声乳化术后干眼的治疗

目前干眼的治疗主要依据其严重程度,采用不同的治疗方法,这些方法同样也适用于白内障超声乳化术后发生的干眼,主要包括以下几种。

2.1人工泪液人工泪液是目前最常用的局部治疗超声乳化术后干眼的药物，人工泪液根据主要成分不同，主要有纤维素类、黏多糖类、聚乙烯醇类、聚丙烯酸类、某些细胞因子和一些营养物质等。其中常用的有羟糖苷滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、重组人表皮生长因子眼液、聚乙二醇滴眼液等。具体哪一种人工泪液效果更好尚无定论，有人认为玻璃酸钠滴眼液较羟糖苷眼液效果更明显[33]。也有学者认为2种人工泪液联合治疗术后干眼的疗效可能优于单药治疗[34]。

2.2抗炎药物 尽管干眼症患者的病因有很多，但其共同拥有的一个病因就是炎症因子的参与[35]。糖皮质激素通过抑制前列腺素、白三烯等合成，发挥强大的抗炎效应，低浓度低剂量含糖皮质激素眼液对于中重度干眼的治疗效果显著，不良反应较小。张德军等[36]认为糖皮质激素可明显减轻蒸发过强型兔干眼症状，分析其可能通过抑制眼表的炎性因子IL-6和TNF-α表达从而减轻炎症反应。但是，长时间应用仍需谨慎，应定期复查。0.05%环孢素A在治疗干眼过程中的作用机制主要是免疫调控，通过阻断炎性介质释放，抑制淋巴细胞，增加结膜杯状细胞的数量，上调细胞水通道蛋白-3的表达量，增加眼泪分泌从而降低泪液渗透度等方面显示出对中重度干眼有独特的疗效，长期应用并发症较少[37]；非甾体抗炎药因不影响眼压等优点近年来更多的应用治疗轻中度干眼。刘澍等[38]认为溴芬酸钠滴眼液能改善超声乳化术后干眼症状和体征，促进白内障患者术后泪膜的恢复，若联合人工泪液点眼效果更好。但是，非甾体抗炎药也有相应的并发症，是否可以长期应用尚存争议。

2.3中医药治疗中医药学从不同角度认识干眼，为我们提供了独特的治疗思路。超声乳化术后干眼发病机制多归结为肝肾两亏、肝热上扰引起的泪膜功能紊乱。黄秀蓉等[39]用滋养肝肾联合平肝清热法治疗辩证为该类的患者具有一定的疗效。针灸也是治疗干眼症的有效方法，潘雅婕等[40]通过围手术期针刺治疗可有效缓解术后泪膜及眼表的改变。还有口服中成药以及中药超声雾化等治疗超声乳化术后干眼的报道。中医学博大精深，值得我们深入研究和探讨。

2.4其他治疗方法包括泪液保存疗法、性激素疗法、维生素A类制剂、自体血清疗法等，这些方法针对干眼症状严重对于一般眼液治疗效果不佳的患者可以有针对性地考虑选用。由于干眼症病因的复杂性和多样性，单一的治疗方式往往难有满意效果，针对个体情况的联合治疗有可能达到更佳的疗效。

3白内障术后干眼的预防

综上，为了减少超声乳化术后干眼的发生，应根据其发生的可能原因进行预防，要做好患者术前干眼的筛查工作，存在轻度和中度干眼的患者，在围手术期临床干预治疗可改善术后的干眼症状[41]。重度的干眼以及合并有全身性相关疾病的患者应做好解释工作，术后干眼症状可能会加重，并先用药物控制干眼后再行相应手术。改进手术方式，熟练手术技巧，缩短手术时间，术中轻柔操作，减少对眼表面尤其是角结膜上皮的机械损伤，减少手术创面的暴露时间，注意手术当中的对角结膜上皮等的保护是预防术后干眼的关键。围手术期应尽量使用不含防腐剂、对眼表面上皮损伤少的滴眼液。同时，良好的护理对降低术后干眼的作用也不可忽视[42]。

总之，超声乳化手术会给泪膜带来影响，临床上，对超声乳化术后干眼应给予足够的重视。根据每位患者的个体因素，有针对性地做好预防和治疗，可以提高患者的手术满意度，降低患者的经济心理负担。

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[通信作者]黎海平，E-mail：1536863246@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.043

[中图分类号]R591.412

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)03-0336-04

[收稿日期]2015-08-05