桥本甲状腺炎的中西医治疗进展

2016-02-21徐蓉娟葛芳芳

现代中西医结合杂志 2016年3期

关键词：西医治疗中医药治疗数据挖掘技术

郭　磊，徐蓉娟，葛芳芳，李　红

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2. 上海中医药大学，上海 201203)

综述

桥本甲状腺炎的中西医治疗进展

郭磊1，徐蓉娟1，葛芳芳2，李红1

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2. 上海中医药大学，上海 201203)

[关键词]桥本甲状腺炎；西医治疗；中医药治疗；数据挖掘技术

随着人们生活节奏的加快以及环境和饮食习惯的改变，甲状腺疾病的发病率近年呈大幅上升趋势[1]，据中国健康教育中心公布的最新数据[2]目前我国有超过2亿甲状腺疾病患者，已接近或超过糖尿病的发病数[3]。桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)，是一种自身免疫性甲状腺疾病，约占甲状腺疾病的22.5%[4]，女性的发病率显著高于男性，由于其发病隐匿，且与甲状腺癌的发病密切相关。近年国内外学者对HT进行了广泛深入的研究，现将中西医结合治疗桥本的现状综述如下。

1HT的症状、体征与诊断

本病多发于女性，起病隐匿，发展缓慢，病程较长，常无特殊感觉，典型者甲状腺弥漫肿大，多数无压痛，质地较韧，容易随吞咽时活动。临近组织如气管、食管和喉返神经可受压，常有咽部不适感或颈部压迫感。少数早期可有甲状腺功能亢进表现，后期因甲状腺滤泡细胞破坏而多伴有甲状腺功能低下，故在漫长的病程中，临床上因表现形式分为甲状腺功能正常期，亚临床甲减期及甲减期。

由于HT自身免疫性的特点，常可伴发其他自身免疫性疾病[5]，如干燥综合征、自身免疫性肝病、肾上腺功能减退、系统性红斑狼疮、甲状旁腺功能减退、Ⅰ型糖尿病、重症肌无力等。Konturek等[6]报道HT合并甲状腺癌的发生率已增长至0.5%～58%；对于HT是否是发生甲状腺癌的高危险因素，何永刚等[7]对10年甲状腺乳头状癌手术患者进行回顾性研究，病理提示HT是甲状腺乳头状癌的高危险因素。

凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT，血清TPOAb和TgAb阳性即可诊断[9]。临床表现不典型者需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断,即TGAb、TPOAb用放免法测定,连续2次结果≥60%以上[10]。如临床疑有本病,而血中抗体滴度不高,应做针吸或活检病理学检查，FNAC检查有确诊价值[11]。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。超声检查对诊断有一定的意义，对于抗体水平不高的患者超声提示腺体回声不均匀可能对于筛查HT有所帮助[12]。

2HT西医治疗

如果甲状腺功能正常，随访则是HT处理的主要措施，一般主张每6个月到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。目前尚无针对病因的确切治疗方法，提倡低碘饮食，但不能阻止该病进展。甲减和亚临床甲减的治疗主要以左旋甲状腺素(L-T4) 替代治疗。桥本甲亢者一般不主张抗甲状腺药物治疗，若用当以小剂量、短程为宜，密切复查甲状腺功能，对症治疗可用心得安，慎用131I及手术治疗[13]。关于甲状腺肿的治疗中[14]，对于没有甲减者，L-T4可能具有缓解甲状腺肿的作用，对年轻患者效果明显，甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫、经内科治疗无效者或者疑合并有甲状腺癌者，可手术切除，术后多伴甲减，需终身甲状腺激素替代治疗。

硒是否可作为 AITD的常规治疗手段, 目前尚无定论。有研究表明，硒参与甲状腺激素的合成和释放，增加谷胱甘肽过氧化物酶的活性[15]，可以清除自由基，控制氧化损伤，同时能有效地提高机体的体液免疫和细胞免疫功能；低硒时可能会引起谷胱甘肽过氧化物酶的抗氧化作用减弱，氧自由基增多，从而诱发和延续甲状腺的自身免疫反应[16]，对于自身免疫性甲状腺疾病，适量补硒有助于改善病情[17-18]。Toulis等[19]研究发现，补硒治疗还可显著降低HT患者血清TPOAb水平。金晶等[20]对硒治疗自身免疫性甲状腺炎的系统评价指出硒剂作为桥本病的辅助疗法是一种安全且有效的方法。但近年来发现，长期补硒治疗会引发一些不良反应，如过敏性肝损害等。

糖皮质激素可以广泛用于自身免疫性甲状腺疾病的治疗,由于糖皮质激素的免疫抑制治疗缺乏特异性以及其不良反应,从而使用受限，关键是如何权衡利弊,合理应用。目前,虽然对于糖皮质激素治疗自身免疫性甲状腺疾病尚缺乏一定的治疗规范可循,但只要掌握在免疫相关的甲状腺疾病中,如果患者处在疾病早期或活动期或者已经出现了并发症,使用激素则有利于疾病的控制和康复,可谓利大于弊[21]。吴树君[22]用激素局部注射治疗HT的临床观察发现，应用局部注射曲安奈德能有效控制甲状腺局部免疫反应, 可使患者甲状腺明显缩小，且TPOAb、TgAb明显降低，减少了不良反应的发生率。

白耀[23]认为采用非病毒媒介物局部IL-10基因疗法治疗桥本病是一种新的和有效的手段；有学者应用生物制剂安福隆(干扰素α-2b)治疗HT患者,疗效明显优于泼尼松对照组,其可能的机制为干扰素可以灭活一些T细胞辅助因子而阻止自身抗体形成,抑制迟发型变态反应的发生和发展,从而阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏[24]；他汀类药物在改善血脂代谢的同时,还具有抑制炎症反应和免疫调节作用,可通过调节细胞免疫状态而改善HT亚临床甲减患者的甲状腺功能；Mori等[25]认为他汀类药物能够诱导Th1细胞因子的极化,通过促进体内Th1细胞因子上调和诱导淋巴细胞凋亡而降低自身免疫反应，从而起到减少甲状腺细胞破坏的作用。

3HT的中医治疗

祖国医学中没有明确的与本病相对应的中医病名，但是临床多将其归属于中医“瘿病”“虚劳”“心悸”等范畴，瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》，有“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名”之说。《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《诸病源候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”，故称之为“瘿瘤”，云：“瘿者，由忧恚气结而生”“动气增患”等，中医认为该病与先天禀赋不足、后天调摄失当、情志内伤、饮食水土有关。脾失健运、痰湿内盛、痰瘀互结成此病；或长期情志不畅、肝气内郁、津凝成痰、痰气交阻于颈，痰阻血瘀，遂成瘿肿。

徐蓉娟认为桥本的发病多与情绪等因素有关[26]，虽初见肝郁脾虚、痰瘀互结型，病久甚则损气伤阳，出现脾肾阳虚之象，临床以脾肾阳虚、痰瘀互结为最常见的证型，治疗的重点应为补气温肾，化痰祛瘀，临证以黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮等益气健脾，附子、桂枝、仙灵脾、巴戟天等温补肾阳，柴胡、郁金、枳壳、香附、青皮等疏肝理气，栝蒌皮、浙贝母、白芥子等化痰散结，以丹参、桃仁等行滞活血，若局部质地较韧或较硬，经久不消者用炙甲片、牡蛎、三棱、莪术等破血行瘀。马建在本病的的发展过程中，亦重视辨证与辨病相结合，以证统方[27]，针对本病的发病进程提出疏肝理气、软坚散结、补脾益肾的治疗大法，创立了玄夏消瘿汤，组方以玄参、夏枯草消瘿散结，青皮、陈皮疏肝理气，当归、川芎活血化瘀，半夏、桔梗燥湿祛痰，麦冬、牡丹皮滋阴润燥，针对病人个体化的症状，采用此方进行加减变化。唐汉钧指出本病病机为正虚邪恋，治则为扶正消瘿[28]，方中常用黄芪、党参、白术、黄精、山萸肉、白芍、茯苓、柴胡、郁金、香附、浙贝母、夏枯草等药。目前中医界名医大家对桥本甲状腺炎的病因病机的认识虽有不同的偏重，但公认的体质因素、情志所伤、感受外邪、气滞、痰凝、血瘀既是桥本甲状腺炎发病的基本病机，又是桥本甲状腺炎发病过程中重要的病理产物，对于其治疗大都涉及肝脾肾三脏病变[29]，病性为虚实夹杂，临床表现常不典型，其发展过程中可以出现甲状腺功能亢进或者正常或者减退，临床实践证明，调肝补脾益肾的中医治法不仅能有效地改善患者症状，还对相关免疫指标产生良好的影响。

除了上述中医的辨证论治外，尚有分期论治HT。程益春教授将桥本发病过程分为早、中、后3期[30]，早期治疗多疏肝行气、清热解毒，基本方由小柴胡汤化裁而成；中期病机多变为肝郁脾虚，治以健脾疏肝、化痰消瘿，予自拟桥本消瘿汤加减；病变后期以脾肾阳虚为本，局部痰瘀互结为标。治则为补脾肾、软坚散结，取桂附地黄汤加软坚散结药治之。

中医治疗HT还有其他特色的方法，李玲等[31]用耳穴埋豆疗法(白芥子,王不留行或菜籽)，取穴内分泌、皮质下、脾、胃、肝、肾，结果发现疗效显著，可调节脏腑功能并有效促进肿大的甲状腺减小或恢复正常。张毅等[32]用青黛外敷治疗桥本甲状腺炎，不仅可以提高西药疗效，还能有效降低甲状腺自身免疫性抗体指标。卡咪拉等[33]在研究针刺对于自身免疫性甲状腺炎的作用中指出针灸通过调节神经内分泌免疫网络的平衡，对甲状腺激素功能的恢复产生积极影响。陆健等[34]临床用穴位埋线为主，配合针灸和少量药物治疗甲状腺疾病取得了较好的疗效。

4HT的中西医结合治疗

桥本甲状腺炎的中西医结合治疗是以中医治疗为基础联合现代医学的一种治疗手段，并且是治疗HT的一种优效方法。目前除了传统的中药汤剂联合西药治疗之外，还有上述中成药免疫调节治疗、艾药治疗、针刺治疗、穴位埋线治疗、中药外敷治疗等中医特色疗法联合西医的治疗方法。李茂等[35]在观察口服左旋甲状腺素联合雷公藤多甙治疗桥本甲减的疗效研究中认为口服免疫抑制剂可能是治疗桥本甲状腺炎的一种有效的病因治疗方法。张育瑛等[36]应用艾灸与口服优甲乐结合治疗，对桥本甲状腺炎患者血清特异抗体及临床症状有显著的调节作用。

5问题与展望

HT的发病公认的与遗传、环境因素以及碘过量[37]等有关，而其发展为甲状腺机能减退症的自然病程决定了其治疗的特殊性，西医治疗主要以甲状腺素替代治疗为主，有部分患者经甲状腺素替代治疗后临床检查甲状腺功能指标已正常，但仍有一些症状存在，如畏寒、脱发、腹泻、记忆力下降、疲劳等。中医治疗本病对于临床症状的改善效果显著，主要是通过调节脏腑功能和机体免疫功能而达到治疗的目的，所以要提高中西医结合治疗疗效，总结名老中医的临床经验、用药规律和学术思想显得格外重要，中医药的传承经过了口传心授、纸质文献、电子文献的过程，但是，尚不能有效满足传承的需要，因此，基于临床数据的循证传承也许可作为一种新的模式。数据挖掘技术[38]作为一种有效的信息处理技术，通过分析中医个体化诊疗信息特征，提炼出其中蕴藏的新理论、新方法，可实现中医药经验的有效总结与传承。自从基于信息和数据技术的名老中医临床诊疗经验研究思路提出以来，利用多种数据挖掘技术对病案进行分析的研究报道与日俱增，愈来愈在名老中医经验传承领域发挥着重要作用，但目前，数据挖掘技术在中医领域的研究还处于起步阶段，尚需要通过临床实践对其进行不断完善。

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