基于大质量观下现代医疗质量管理体系的构建与应用

李 菁 李嘉颖 黄 茹 刘秋生

基于大质量观下现代医疗质量管理体系的构建与应用

李 菁 李嘉颖 黄 茹 刘秋生

目前国内较多医院仍停留于“小质量观”进行医疗质量管理，未能真正建立全过程、全方位的全面质量管理模式。随着国家评审评价标准的出台以及数字化医院建设的需要，中山大学附属第一医院以现代医院质量管理为管理理念，以信息化平台为依托，以绩效管理为基础，构建多层次、多维度质量管理架构、持续改进全面质量管理评价体系、建立医疗风险管理体系、实施医疗质量实时控制，全面推行大质量管理，实施标准化、系统化管理，实现医疗质量持续改进。

大质量观;现代医院质量管理;全面质量管理评价体系

传统的医疗质量管理建立在生物医学模式基础上，这种质量观可称之为“小质量观”，它着重的是医疗服务的及时性、安全性和有效性，局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用。

在现代医学模式和医疗市场的影响下产生了现代的医院质量观，即“大质量观”，它是指在现有医学知识的基础上，医疗服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。“大质量观”是涉及医疗技术、服务质量、医疗费用和管理质量的全方位、系统化的质量管理概念［1］。

为适应现代医院管理的需要，符合医院评审评价的要求，努力创建国家区域医疗中心医院以及建设数字化医院整体目标的背景下，中山大学附属第一医院在基于“大质量观”的理念下，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，在全院范围内构建一个以病人为中心、五个方位(质量管理组织架构、质量管理评价标准、持续质量改进体系、医疗风险管理体系、医疗质量信息监测)的建设，形成多层次、多维度的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理，转变过去粗放式管理为精细化管理，实施标准化/系统化质量管理，促进持续质量改进，增强医院的核心竞争力。

1 建立与完善医疗质量管理组织架构，构建多层次、多维度质控网络，适应现代医疗服务质量管理模式的要求

从质量管理组织架构上，我院建立一个由决策层、控制层和执行层组成的全员参与的三级医疗质控网络，形成宏观管理与微观质控相结合的多层次、多维度质量管理架构，以适应现代医疗服务质量管理模式的要求。

1.1 充分发挥院级质控的决策能力

强化院级质量管理委员会功能，参与并落实医疗质量管理，是实施三级医疗监控的重要支撑［2］。2009年我院成立医疗副院长担任主任委员的医疗质量管理委员会，作为医疗质量管理的院级咨询、督查及决策层，每季度召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗安全(不良)事件及医疗纠纷中的典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定医疗质量管理决策。

1.2 加强部门合作，强化执行层质量监管作用

执行层为质量管理部门和各职能部门。2009年为适应现代医院管理的需求，成立了质量管理评价处，承担全院质量评价、医疗风险管理和评审评价等职能。各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

1.3 建立科室“三维结构”立体质控网络，加强执行层的自控和互控

通过发挥高、中、初级技术人员之间自上而下的技术指导和把关、医护技人员之间的横向技术协同和监控，以及个体化技术操作的自我质控和自我约束，形成良性循环的三维质控网络。

2 建立与持续改进全面质量管理评价标准，实施标准化质量管理

基于“大质量观”的理念下，我院建立了与绩效挂钩的质量管理评价标准体系。《科室质量管理考核评价标准实施细则》(以下简称《评价标准》)根据各级卫生行政部门的评审评价相关要求持续、动态调整，逐步实现对医疗技术、服务质量、医疗费用和科室管理等全方位、系统化的质量评价，并适用于包括临床医技科室、门急诊、行政后勤的全院所有部门和科室，科室质量管理考核评价指标占绩效考核的20%。具体实施办法如下:

2.1 临床科室质量评价体系

临床科室质量评价体系采用综合指标评价方式，包括住院部和门诊。例如对住院部的质量评价，首先设立一级指标，包括医疗管理指标、医学教育管理指标、护理管理指标、医院感染与疾病预防管理指标以及科室管理指标等五大类指标，其中医疗管理指标权重最大，占57%。在一级指标的基础上，细化二级指标与三级指标，并制订详细的考核标准、考核方式与考核周期，最后确定考核部门。

终末指标考核是医疗管理指标的考核重点，具有较强的客观性和导向性，主要由治疗质量指标、工作效率指标、诊断质量指标、重返类指标以及抗菌药物临床合理应用指标等构成，占医疗管理指标30%。所有的终末指标均根据前三年数据，制定各科标准。

在设置终末指标时，综合考虑以下几个方面:①是否符合国家的相关评审评价标准。②是否与现代医院发展模式相适应。③是否具有可量化，客观性强，能综合反映医疗质量和医疗技术的特点。例如治愈好转率、危重病抢救成功率等指标虽沿用多年，但主观性强，不能客观评价医疗质量水平;床位使用率设置上限不适用于大型三级综合医院的发展模式;平均住院日的经济导向性过大，不利于优化病种结构和提升疑难危重病种的诊治质量等，因此需逐步摒弃不适用的指标，降低平均住院日的权重，逐步引入与医疗质量与医疗技术相适应的DRGS死亡率指标、重返类指标、手术并发症指标等，摆脱过去“以量的扩张论成败”和急功近利的思想，实现以质量指标为导向的医院发展模式的转变，促进医疗技术与质量的提升，保障患者的安全。

2.2 部分临床与医技科室质量评价体系

部分临床与医技科室质量评价体系既体现了共性管理，也体现了个体化、精细化质量管理的特色。

2.2.1 共性管理特色 医技科室的质量评价由基础指标、环节指标和终末指标构成。虽然各科室的环节指标不同，但在科室管理和服务质量方面存在共性，因此设置基础指标和终末指标为固定指标。

2.2.2 个体化、精细化质量管理特色 医技科室的环节指标根据科室的职能和质控重点分设，综合考虑以下因素:①是否符合医院评审评价标准。②是否符合医院相关管理规定和流程。③是否以“患者为中心”。因此环节指标的制定重点关注服务质量、患者安全和医疗质量安全管理与持续改进等方面。

2.3 行政与后勤职能科室质量评价体系

行政、后勤职能科室的质量评价体系与考核标准遵循“临床为患者服务，行政后勤为临床服务”的宗旨，考核重点为行政管理对临床、医技服务的时效性，主要通过满意度和指标考核两大部分进行考核，其中满意度考核根据临床与行政后勤接触系数的权重进行划分，分别由行政后勤互评、领导评价和临床评价三部分组成，指标考核主要体现为内部管理的考核等。

2.4 实施多途径的全面质量评价方式

我院通过坚持“六查”、加强重点部门和环节检查、建立合理的奖惩制度、畅通反馈机制等方式，充分发挥全院三级质控网络成员的职责，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

2.4.1 坚持“六查”，严格履行质量监控与评价工作 我院长期坚持自查、互查、抽查、季度检查、年终检查和突击检查等“六查”质量监控方式，严格按照《评价标准》实施全面质量检查与评价，评价结果与绩效管理挂钩。

2.4.2 加强对重点部门、关键环节的质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

2.4.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度 运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩，增强质控工作的约束力;设立医疗质量奖、优秀病历奖，对质量管理工作突出的科室和个人给予奖励;建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理。

3 引入持续质量改进理念，建立医疗质量安全管理与持续改进的制度和模式

在卫生部三级综合医院评审标准的指导下，2012年我院开始探索并建立了医疗质量安全管理与持续改进的制度和模式，指导全院实施医疗质量安全管理与持续改进工作，主要体现为:

3.1 建立科室质量与安全管理小组，明确科主任和科室质量与安全管理小组的职责

根据医院工作总体要求和安排，科室质量与安全管理小组需在每年年初制定本科室质量管理计划和年度目标，并组织实施和落实;小组成员需围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响住院诊疗计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化医疗服务系统和流程等。

3.2 形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化

通过制定《医疗质量安全管理与持续改进工作手册》，建立医疗质量安全管理与持续改进的模式，组织全院按照PDCA循环实施医疗质量安全管理与持续改进。以“抓管理、促质量、保安全”为目的，通过编印PDCA学习手册、邀请院外评审专家进行质量管理和PDCA相关知识培训、组织开展PDCA优秀案例竞赛等形式，发掘员工的创造力，利用质量管理工具和手段，查找和改进工作中存在的不足，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

3.3 加强科室质量与安全管理培训学习

医院明确各科室必须组织新来院医生、研究生、进修生，在进入本科室第一周内学习医院各项规章制度和质量标准。全科员工每年应进行不少于2次有关医疗卫生法律、法规的学习，每季组织不少于1次的医院规章制度学习。

4 建立医疗风险管理体系，强化全院风险管理意识，有效减低医疗风险的发生，促进医疗质量改进

医疗不良事件的正确识别、评估和处理，是医疗风险管理的重要环节［3］。我院参照企业风险管理模式，通过优化医院内部环境、制定目标和制度、事件归纳分类、正确评估、合理应对、流程控制、畅通反馈、动态监控以及建立不良事件项目管理小组进行系统流程再造等方面，构建有效的医院不良事件内部管理体系［4］，改变过去以制度建立、缺陷管理为主的自上而下行政化管理模式，逐渐转变为以行政管理与项目推进结合的立体管理模式，改善系统缺陷，促进医疗质量改进。

5 建设与现代医疗质量管理体系相适应的信息质控平台，实施医疗质量的系统实时监控

2011年开始我院实行基于院内信息平台的电子病历建设改造，通过实施HIE平台建设和改造，整合医院各级信息系统，从而对内提高实时监控水平，并着手构建MRS全院智能分析平台，同时对外接入公共卫生信息系统(如国家网络直报系统)，基本实现了数据共享、对内质量监测与对外网络上报的管理效能。

5.1 医院内部的体制约束及信息使用规范化和标准化

为确保信息平台的应用规范化，尽可能避免出现“电子管理真空”，医院制定了一系列规范措施。

5.1.1 电子病历的结构化和标准化 我院对电子病历反复进行结构化和标准化改造，以达到质量管理与数据挖掘的要求。

5.1.2 规范首页数据的填写 对病案首页的重点指标加强质量控制，如病例分型指标、是否有31天内再住院计划指标、手术分级指标、手术后非计划重返手术室等指标，填报缺陷较多，为此医院成立病案首页数据项目的QC小组，通过对病案首页的填写重新进行规范、制作指引和培训，对数据的填报进行横断面分析，通过计算机进行自动纠正和提醒等方式，重新规范数据的填报，提高首页填报质量。

5.2 建立医疗质量实时控制管理功能

基于信息交换平台电子病历系统除满足业务科室常规功能外，还必须满足医疗质量的实时监控和分析功能［5］。如全过程病历质控系统、临床路径管理系统、危急值管理系统、阳光用药监测系统、抗菌药物分级管理系统、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物使用管理系统、不良事件上报管理系统等质量监控系统的开发和使用，基本实现医疗质量实时控制的要求。

5.3 全面构建医院领导管理与决策支持系统

随着医院信息化的发展，现代医院借助信息技术逐步从粗放式的管理模式转向精细化的医院管理［6-7］。为提升我院医疗质量数据分析及质控能力，我院成立医疗质量数据分析项目领导和工作小组，全面构建医院领导管理与决策支持系统(Hospital Executives'Administration and Decision Support System，HEADss)。HEADss基于医院新一轮的信息化建设中，选择具有互操作性的医疗信息交换HIE平台作为实现院内信息系统数据共享的基础设施。HIE平台较好地解决了异构系统的数据共享难题，确保各子系统数据的一致性，平台具备了支持日常业务的实时、完整的数据，在此基础上开发的管理与决策支持系统，具有广泛、丰富的应用功能，经过筛选，形成了包括领导驾驶舱、医院日常统计、绩效分析等9大类300多项指标的统计指标和分析型报表，为医院和科室的精细化管理、医疗质量控制、运营决策提供了数据支持［8］。

6 实施效果

实施全面质量管理后，我院在工作量持续增长的情况下，医疗质量监测指标仍得到有效控制，如院本部平均住院日从2008年12.0天降至2014年8.6天，患者满意度持续提高，投诉率逐年下降。同时，该项目的应用也得到国内同行医院的高度评价并投入使用，产生良好效益和示范效能，通过辐射带动，进一步提升国内医院的质量管理水平。

［1］夏 磊，郭清马，马丽春.科学发展观对质量管理的挑战［J］.四川省卫生管理干部学院学报，2009，28(2):215-217.

［2］车 彪，王 凯.多维度三级医院医疗质量控制体系的探索与实践［J］.现代医院，2016，16(3):406-408.

［3］孙纽云.我国患者安全管理与医疗风险预警监测体系建设的思考与设想［J］.中国医院，2011，16(10):1-6.

［4］李 菁，刘秋生，李嘉颖，等.基于企业风险管理的医疗不良事件内部管理体系的构建［J］.中华医院管理杂志，2014，30(3):182-184.

［5］李礼安，杨 洁，张武军，等.新医疗形势下三级医院医疗质量管理［J］.实用医学杂志，2014(20):3357-3358.

［6］唐瑞璠，刘虹群，何拥群，等.基于病案信息数据仓库及数据挖掘技术构建医院决策平台［J］.现代医院，2016，16(1):132-134.

［7］顾松涛，徐卫国，是俊凤，等.基于信息平台的公立医院科主任绩效考核实证研究［J］.中国医院管理，2012，32(12):30-32.

［8］李 菁.互操作性平台基础上的医疗质量管理［J］.科技新时代e医疗，2016(8):70-71.

Construction and Application of Modern Medical Quality Management System Based on the General Quality Conception

LI Jing，LI Jiaying，HUANG Ru，et al

At present，many domestic hospitals are still stuck in the"limited quality conception"of medical quality management，instead of establishing a truly whole-processed comprehensive quality management model.With the implementation of National Accreditation Evaluation Criteria and the needs of the construction of digital hospital，based on the conception of modern hospital quality management，the informationalized platform and the performance management，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University has not only built a multi-level multi-dimentional quality management framework by continuously improving overall evaluation system of quality management，establishing a medical risk management system，carrying out a real-time control of medical care quality and implement the general quality management，in order to meet the needs of modern hospital management and achieve continual improvement of medical care quality.

General Quality Conception;Modern Hospital Quality Management;Overall Evaluation System of Quality Management

The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080，China

R197.323.4

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.034

李 菁 李嘉颖 黄 茹 刘秋生:中山大学附属第一医院 广东广州 510080