基于英国经验视角下的我国医联体建设

邱国钦 许丽贞

基于英国经验视角下的我国医联体建设

邱国钦 许丽贞

发展医院联合体，合理整合医疗卫生资源，以应对医疗服务中存在的供需矛盾，是国际医疗体系发展和改革的趋势，也是我国深化医改的重要新措施。笔者通过总结分析当前我国医联体尝试和实践探索过程中遇到的主要问题，并借鉴英国成熟的“整合医疗网络”模式，对我国的医联体建设与发展提出相应的建议，以更好地达成医改目标。

医联体;医疗改革;整合资源;提示

医联体是一定区域内由不同类型、层级的医疗卫生机构通过纵向或横向的资源整合而形成的协作联盟或医疗集团，是利益与责任的共同体［1］。患者在医联体内可享受到基层医疗机构和医院间的双向转诊、结果互认、专家社区坐诊和远程会诊等便捷的优质诊疗服务。在当前我国的国情和医疗体制下，建设与发展医联体对提高卫生资源利用效率、缓解看病难看病贵等问题具有积极作用，也是深化新医改的重点和热点，并在很多城市进行了实践探索［2］。然而，我国医联体的组织模式尚未成形，预防、诊治和康复的服务全链条也未真正一体化，尤其是对其组织基础、制度环境及运行机制的理解仍不充分，使得医联体的发展遭遇了困难［3］。而医联体最早起源于欧洲，最成功的是英国，其一些成熟的实践经验可为医联体在我国本土发展提供一定的借鉴。

1 英国医联体发展的经验

英国的医联体被称作国家医疗服务体系(NHS)，建立于1948年，历经半个多世纪的发展与完善，已成为英国福利制度的特色工程［4］。NHS由各级公立医院、社区医疗中心、各类诊所和养老院等组成，构成了医疗服务体系的基本单位，即医院联合体。在英国大多数城市和市镇都有自己的医院联合体，能够为国民提供日常所需的医疗服务。NHS的宗旨是实现医疗服务的公平和可及，通过实施以社区全科医生首诊为基础和双向转诊为途径的分级医疗体系，实现了医疗服务体系内的资源整合［5］。包括将不同环节医疗服务的医疗机构整合为患者提供“一条龙”式服务的纵向整合和通过联盟、控股或合作伙伴等方式在同类医疗机构间建立长久合作关系的横向整合，形成英国整合型卫生服务体系。纵向整合对方式和衔接等要求更高，但对成本节约和服务提供更具优势和潜力。

近年来，英国开始探索建立整合医疗网络(ICN)，推进医疗服务体系的资源整合和一体化。其做法包括初级卫生保健之家和一站式医疗与社会照护服务。前者以全科医疗为基础，承担90%的卫生保健服务，支持自我保健、家庭保健和护理管理，并与公共卫生相衔接;后者整合原来分割的医疗服务为社会照护体系，为患者提供一站式医疗服务［6］。这些探索大大提高了卫生资源利用率并降低了卫生总费用，同时也降低了慢病的发病率和死亡率，保障了国民健康和福利水平。作为医疗体系守门人的全科医师决定着患者的就医选择，并与区域内专科医师共同承担了患者的全程健康管理，保证了资源的有序共享。

2 我国联合体发展的现状和问题

近年来，随着新医改的不断深入，我国医疗卫生事业取得了显著成就。但依然存在医疗资源配置不平衡、患者流向不均衡等问题［7］。为促进优质医疗资源纵向流动，2013年全国卫生工作会议提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体机制”，医联体全面建设工作正式拉开序幕。我国医联体以三级综合医院为核心，纵向联合区域内的三级、二级医院和基层医疗机构组成的区域性医院联合体，可分为松散型和紧密型两种形式。松散型医联体由于未打破原有所有制关系和资产属性，各机构间在人员调配、利益分配等相对独立，其联盟稳定性和可续性较差。紧密型是突破原有体制，在所有权和资产整合的基础上实行人、财、物的统一管理，形成了真正的利益和责任共同体，但因各级机构既有的差异，增加了联合难度。而在当前的医疗体制下，松散型仍然是我国医联体的主要形式［8］。2年来，医联体在促进区域医疗资源整合、理顺患者就医秩序等方面进行了有益的尝试和实践探索，但在取得成绩的同时也凸显了新问题。

2.1 现有的管理体制，阻碍医联体的运作效率

当前公立医院的管理和跨行政区的整合受诸多行政掣肘，导致医院整合动力不足。在既有的医联体中组织结构松散，合作多以政府行政命令为导向，往往流于形式。现行的分级管理制度中，不同级别和地属机构的财政补偿不统一，三级医院多采用总额预付制，而二级和社区医院多采取总额控制，导致资源调控能力不强。同时，多点执业制度仍处于探索阶段，相应的编制也约束了大医院医生深度参与基层服务。由于各机构间的业务整合、信息标准及文化理念等都有较大差异，没有形成依赖利益和责任紧密关联的相关体及规范的合作方式和具体操作实施的模式，阻碍了人、财、物统筹管理，导致职能不清、效率不高，甚至成为医联体推进的瓶颈［9］。尽管卫生行政部门一直在积极落实相关激励和保障政策，但缺乏顶层设计，相关政策滞后。

2.2 各机构间的利益博弈，限制资源的紧密整合

当前我国不同层级、地域的医疗机构服务水平差异较大，也有不同的利益需求和风险承担能力。在疾病治疗周期中，主要费用支出是前期的检查检验、手术和药物治疗，其利润空间往往远大于后期的延续性和康复性治疗。而且在整个利益链条中，受益最多的是三级医院。在当前未建立有效利益分配机制，以及医院和医生未获得相应利益的情况下，若医联体内各医疗机构在患者数量均有所增加时，可能出现各医院为争取优质患者而推诿普通患者的情况，难以形成医疗资源的紧密整合。因此各机构利益的博弈，已成为限制医联体发展的主要障碍。

2.3 各机构间的条件差距，造成患者的错位就医

医改的目的是实现卫生资源的公平可及和高效利用，这需要医患双方共同参与。但当前我国卫生资源配置的不均衡，造成居民对基层医院缺乏信任，担心社区首诊和康复治疗远不及大医院，抵触自上而下的转诊，而且大医院出于自身利益考虑，也缺乏把患者下转的积极性。同时由于三级医院的药品种类和数目多于基层医院，患者转诊到基层医院可能会增加药费支出或难以延续治疗［6］，造成下转的困难。此外，质量控制标准在各级医院的差距，导致了结果无法互认。因此，在没有完善的促进医生流动及引导患者合理就医的激励约束机制下，仅靠医生下派和再培训，对基层医疗水平的提升十分有限，难以缓解当前错位就医问题。

2.4 信息共享平台建设的不完善，影响了资源共享

医联体建设的出发点和落脚点是资源共享，信息化的发展为资源共享提供了战略平台。通过信息平台的建设，可以完善居民电子健康档案，实现双向转诊、远程会诊、慢性病随访和统一预约，并缩小医联体成员间的信息化水平差距。但由于当前我国的信息平台建设仍不完善，造成医联体内的医保统筹层次和联网结算等问题并未能解决，以及各医疗机构及相关行政单位间彼此孤立，不能及时交流患者信息，共享医疗资源［10］。

2.5 不合理的医保政策，影响医联体的可续性

通过利益调配为合作提供持续有力的经济激励，是推动医联体模式可续性的基础条件。但当前我国尚未出台与医联体发展相配套的医保政策，按项目付费的医保支付方式仍占主导，导致患者和提供服务越多，医院收入就越高，从而影响了医院双向转诊的积极性。即便政府强推医联体模式，也会出现基层医院本已不多的患者被大医院吸走的现象［11］。同时按项目付费也不利于建立合理的利益分配机制，使得患者在双向转诊时因各级医院医保起付线的差异而需重复交纳起付费用［8］。当前国内虽在积极推进机构间的合作，但在机制设计上仍然是行政强制或鼓励的方式，缺乏经济刺激，使得医院自身推行整合的意愿不足。

3 对我国发展和完善医联体的建议

3.1 创新管理体制，提高医联体运作效率

我国政府作为公立医院的举办主体和监管者，在医联体构建中应负责整体系统的顶层设计，发挥主导和统筹作用，根据不同需求予不同配套措施和政策支持，为各种形式整合创造条件，提升公共资源公平性。当务之急是出台医保、人事、补偿、运行和监管等配套政策，实现政府、医院、社会和患者共赢［12］。要积极探索建立紧密型医联体，突破现有体制约束，给予医疗机构更多的自主权，增强整合动力。统一医联体内财政拨款和医保政策，对整个医联体实行总额预付制，并分不同级别对各机构进行报销，给社区患者更多利益，引导患者合理就医。建立统一的服务质量标准、学科建设规划、信息化标准、利益分配及绩效考核体系，解决医生在医联体内合理流动，确保医联体稳妥推进。要借鉴英国在NHS体系中导入内部市场制，实现公立医疗机构的法人化［3］，以缓解供需矛盾，满足患者医疗服务多元化与个性化发展的需求，迫使医疗机构把医疗服务质量置于整体工作的中心，促进其质量的提高。

3.2 合理整合资源，提高资源利用效率

不同层级医疗机构的合作共赢是组建医联体的核心。在组建医联体时，应建立科学合理的收益共享、风险共担机制，改变各机构间相互割裂的局面，建立医疗一体化系统，在人事、财政、医保统筹方面科学有序连接，促进资源统筹，真正实现优势互补和共同发展的目的。要加强合作和对口支援，推动医生和患者流向基层医院，以提升基层的基本公共医疗服务水平、功能及参与度，提高居民对优质资源的可及性。要结合当地的区域规划，限制大医院变相扩张或单纯追求经济利益，也要避免在整合中出现大医院对小医院、高层级对低层级医院“帮扶”而削弱整合动机的现象。同时要提升医联体内部协调合作能力，避免机构间的竞争，通过分工协作，逐步构建基层首诊、急慢分治、双向转诊的分级诊疗模式，现实资源、效率、效益最大化［13］。

3.3 各级医院应合理定位，实现平衡发展

新医改以来我国基层医疗机构的硬件设施已有较大提升，而英国的社区守门人制度表明，当前强化我国基层医疗服务能力的关键是培养一支以全科医生为核心的医疗服务团队。逐渐建立社区首诊的双向转诊制度，将大部分患者和小病截留在社区，实现公共卫生及保健功能为主，促进和维护居民健康为其职责。二级医院负责常见病、多发病的诊治及急症患者的抢救，并承接三级医院下转的康复期患者。三级医院作为区域医学核心，承担危重疑难患者的救治，开展医学科研，以及指导基层开展业务、培训学科骨干，全面提升基层技术水平，建立患者对社区医疗服务能力的信任，让居民放心在基层就诊、康复等，从而促使各级医疗机构平衡发展，优化资源配置，推动卫生与社会服务的整合，真正实现“小病在社区，大病在医院”。

3.4 搭建共享信息平台，丰富诊疗模式

医疗信息的互联共享是实行整合医疗、促进分工协作的必要条件。英国的医疗信息化建设对医疗一体化网络的推动作用说明了医联体的有效运行依赖于信息化［14］。因此，在我国的医联体建设中，应搭建沟通各级医疗机构和卫生行政部门的卫生信息网络平台，全面优化整合区域内的医疗卫生资源，实现医疗机构和资源的统一调度和共享服务。在社区卫生机构建立居民电子健康档案并进行健康信息的动态管理，综合性医院设计健康指导方案并进行评价，同时保持良好的双向服务的绿色通道。各医疗机构通过信息平台实现居民在各机构间诊疗资料的实时采集、全面共享和交换，促进业务协同，以实现预约诊疗、远程会诊、专家社区坐诊、结果互认和双向转诊等便捷的优质诊疗服务，提高资源利用效率，降低医疗成本。

3.5 完善医保政策，发挥其主导性作用

英国的医疗预算70%～80%由全科医师负责并承担相应的费用风险，NHS与全科医生签约并按居民健康信息采用按人头付费方式，为社区参与医联体提供强大激励。对医院多按保险方或国家预先商定疾病的付费标准采用按病种付费，提高其成本意识，削弱过度服务动机，并激励将恢复期患者转到社区后续治疗［3］。而当前我国医联体成员的医保总量互不相干，严重影响资源共享。要吸引居民首诊在基层，应通过强化医保政策导向，开展由按项目付费逐渐过渡到按人头付费结合按病种付费的方式改革［13］，将医保费用的管理权逐步下放社区，对医院转诊患者的医保额度进行单列，真正发挥全科医师健康守门人的作用。并在医联体各成员间建立稳定的利益平衡机制和长期有效的激励机制，全方位推进双向转诊和分级诊疗服务。同时在总额预付制度下，驱动以居民健康管理为中心，形成由全程的医疗服务向疾病预防的保健服务演变。

总之，在我国医联体的实践探索中依然存在很多有待解决的问题，但其优势显而易见。管理学上没有最好的模式，只有最适合的模式。英国医联体的实践经验虽给了很多启迪，但由于两国在经济水平、文化背景、服务模式、人口数量、医疗体制等多方面存在诸差异，还需要有选择的借鉴和吸收，来逐步完善我国医疗卫生服务体系。

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Construction of Health Alliance in China Based on the Perspective of British Experience

QIU Guoqin，XU Lizhen

In order to deal with the supply and demand of medical services，the development of health alliance and the integration of health resources legitimately are the trends of the development and reform in international health care system.And these are also the important initiatives to deepen health reform in China.This paper supply some recommendations to achieve the aim of health care reform successful by analyzing the main problems exist in the process of health alliance attempt and practice and learning British mature"integrated health care network"mode.

Health Alliance;Health Care Reform;Resources Integration;Prompt

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R197.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.031

邱国钦 许丽贞:厦门大学附属成功医院暨解放军第174医院 福建厦门 361003