三级甲等中医医院对口支援社区卫生服务现状分析

方 乐 张翔宇 赵楠楠 何威澎 张 璊

三级甲等中医医院对口支援社区卫生服务现状分析

方 乐 张翔宇 赵楠楠 何威澎 张 璊

目的通过阐述三级甲等中医医院对口支援社区卫生服务工作的利好之处，探讨其工作开展进程中现有问题，进而从政府、三级甲等中医医院、社区医院三个层面提出建议。方法由调查问卷得出初步数据，结合CNKI文库相关主题文献检索出文献资料，进而分析、归纳。结果政府、医院等层面出现配套政策落地困难、双向转诊制度不成熟，三级甲等中医医院支援方式存有偏差，医生意愿度低，社区患者少且杂等问题。结论应深化宣传，试点探索多种双向转诊形式，挖掘三级甲等中医医院内部支援动力，建立标准化社区医院工作规范，搭建医疗网络社区平台。

三级甲等中医医院;社区医院;对口支援;双向转诊

自“建设覆盖城乡居民的医疗服务体系、公共卫生服务体系”的战略目标于十七大报告中提出后，北京陆续推出“医院对口支援社区”等制度。其中三级甲等中医医院(以下简称:三甲中医院)作为中国文化精髓的首要传承者，较西医有更多群众基础。三甲中医院对口支援社区卫生服务自然成为新型医疗模式的首选。但受限于多重因素，该模式进展缓慢，现存诸多问题亟待理论界与实务界解决。

1 利好阐述

1.1 共享医疗，平衡卫生资源配置 共享医疗具体指为更好满足民众的医疗卫生需求，增加全社会医疗资源供给［1］。其中，民众医疗需求又可细化为治疗需求与人文需求。一方面，三甲医院专家多具有丰富临床经验，可解决社区医疗卫生服务难以治疗的健康问题，但上级医院在病人康复、疗效回访、健康宣教等后续医疗方面存在实际困难。而社区医疗正好有此便利优势。另一方面，三甲中医院在对社区病人进行一系列诊疗活动的同时，亦对社区医师起到传、帮、带的作用，进而提升整体医疗服务水平。

1.2 双向转诊的进阶实现 卫生资源有效利用率低与就医费用高昂一直是卫生事业改革中现面临的两难困境。原因在于，一方面，卫生服务体系结构不合理致使看病难。大医院门庭若市，不断扩大规模，却始终床位供不应求。而社区医院门口罗雀，医疗资源被闲置。另一方面，卫生资源大材被小用致使看病贵。资料显示，三甲医院均诊次费用为社区医院5.9倍，且三甲医院门诊病例中，64%的问题可在社区解决，若可实现患者分流，将极大节省医疗费用。而双向转诊受制于医疗资源不平衡始终未取得良好效果。通过三甲中医院对口支援社区卫生服务可使社区卫生服务机构与医院密切协作、合理分工，实现小病养在社区，大病治在三甲［2］。大医院减少常见门诊的同时，将有精力、时间专注于重症诊治、临床科研、人才培养，进而实现患者合理分流与医疗资源合理使用的优化升级。

1.3 针对性开展健康宣教 一方面，治疗对象针对性强。社区医院多为中老年慢性病患者服务。相较于西医，中医重养除根，更受社区患者人群信赖。三甲中医院对口支援社区可确使社区患者在家亦可享受放心治疗。另一方面，宣传方式针对性强。针对中老年慢性病患者，授之以渔比授之以鱼更重要［3］。结合中医优势，通过健康大课堂、老年健康大学等形式定期在社区举办健康知识宣教活动，可引导病人培养健康行为习惯与生活方式。

2 望表知里

2.1 配套政策落实困难 第一，在政策层面上，对口支援社区工作的开展屡受掣肘的原因更多在于口号落地的困难。面临专项资金投入困难，社区医生待遇迟迟不能提升等老大难的解决不在于口号是否喊得响亮。而当前各地政府多走上误区，口头上大力支持对口支援社区医疗工作，却在实际资金投入上叫穷［4］。第二，三甲中医院医生在社区医院执业过程缺乏相应法律保护，就诊社区居民或对出诊医师在社区执业合法性产生质疑。第三，相比于国外较成熟双向转诊制度，我国社区卫生工作起步较晚，双向转诊的相关政策法规尚不完善，全民医保等政策在三甲中医与社区医院的衔接工作仍存有不足。

2.2 支援与被支援医院各有难题 首先，全科医疗式支援方式存有先天不足。三甲综合医院术业专攻的分科方式虽可为患者提供精细化医疗，但到社区卫生服务中心支援的医生常受限此:一方面，专业技术施展空间小，转而担当病情顾问或更多提供咨询服务又显得大材小用，对口支援的现实意义落空;另一方面，带教功能难以发挥。提供自身专业领域的指导，对社区卫生服务中心医务人员业务能力的提高作用较小。因此，全科医疗服务提供的不足不但影响支援服务效果，更造成了医疗人力资源的浪费。其次，社区医院本身制度不健全。具体体现如下:一是常出于自身经济利益打“折扣”执行具体规定。如部分无资质社区医院仍在做药物流产，易造成医疗纠纷。二是治疗过程规范性缺失，药价不公开透明、收受红包等现象较普遍。三是人才流失严重，社区医生所享受待遇较差，优质医生往往另觅良院。四是对口支援环节中医疗资金的控制程度难以把握。现社区医院多为独立法人单位，即财政上实行收支两条线管理，该措施虽保障社区卫生服务公益性质不变，切断从业人员其个人收入和业务收入的联系，却会致使工作量加大前提下，固定收入不利于调动社区医师工作积极性。同理，无可支配自由经费亦将限制人才引进等自由发展空间。

2.3 医生意愿度低 首先，医生自我意愿度低。对于社区医生而言，除自身能力不足外，还因待遇较差致使工作积极性不高。对支援医生而言，发展、薪水及名声等原因使得大医院医生对到社区提供出诊等服务存有认识阻力。其次，医生意愿度受现有条件约束。一是根据对口支援文件规定，医生对口支援时间为15天，但并不要求连续，致使现实中支援医师更换频繁，医生意愿度在工作时间段被零散敲碎条件下自然难言积极。二是支援医师在诊断、治疗等诊疗程序中多有所习惯方式及用药考虑，但受限于社区医院的设备、用药等条件，病情稍复杂患者便在社区难以完成必要检查，采购必需药品，只能回大医院补做检查及购买药品，社区诊疗成为鸡肋。

2.4 社区患者少且杂 一方面，当前对口支援过程中，就诊社区患者少，对口支援实施效果不佳。调查数据显示，仅26.5%的人在社区中心看过病，而不知者竟占41.5%。原因在于患者信任度低。社区医院缺少优质医疗设备，且医生水平普遍不如三甲医院，而患者往往不能满足于一般医疗检查或治疗任务，再加之很多社区医院“以药补医”手法的滥用，使得社区看病并不便宜，患者对于社区医院的信赖感自然不高［5］。另一方面，就诊社区患者病症杂，且多集中在内科系统慢性病上。而三甲中医院所派医师不仅受限于精细化医疗分科方式医术有专攻，且未针对社区患者主要病症派遣医师，故常出现麻醉等冷门科室医师出诊时无人问津的尴尬局面。再加之三甲医院对出诊医师下社区时间的频繁调整，使得社区接诊被动，慢性病患者的诊疗难延续。

3 对症下药

3.1 政府:注重宣传，探索多种双向转诊形式 针对对口医疗支援进程屡受阻问题，我们认为，政府应该实施三步走策略。第一步，多方宣传。针对患者对社区医院不信赖现象，一方面引导民众改变大病小病都去大医院的传统就医习惯，提高基层首诊率。另一方面鼓励三甲医院合力社区医院多开展免费咨询、定期开展讲座等健康宣教活动，在将医疗资源沉到基层实处基础上提升社区居民诊疗信心。第二步，落实配套政策。首先，为解决“医生不愿下社区”难题，出台专门政策。可适当降低医生准入门槛，以定向委培等方式推动人才交流，此外，完善绩效考核办法和薪酬制度，使得基层医疗人才待遇得以改善，进而提高社区医院吸引力［6］。其次，完善现有政策。如取消医保制度区域性限制，进阶拉大三甲医院与社区医院间的自付医保报销比例及明确对口支援医生的执业合法化等。第三步，探索双向转诊新形式。一方面，地方试点以家庭医生为核心等多种双向转诊形式，实现患者“医院-社区”一体化式健康管理［7］。另一方面，简化双向转诊步骤，制定可操作转诊指标，开辟转诊患者绿色通道，缩短等待时间。

3.2 三甲中医院:挖掘支援动力，多种创新举措并用 与预想不同，根据我们的调查结果显示，三甲中医院医生大多愿意对口支援社区，但其中对不同事项，意愿度又会有差异。对带教社区医生有较大意愿，却对出诊社区等服务意愿较低，这说明三甲中医院医生对支援社区卫生服务仍存有一定的认识阻力，可进一步挖掘。宜让支援医生充分意识支援社区意义所在，不仅可实现社区居民医疗需求，亦可使自己接触更多病例，延伸服务触角，开拓医疗视野，进而实现“双赢”或“三赢”。

具体到所采取激励措施上，首先，在带教医师方面，三甲中医院除专家直接带教社区医护人员外，宜免费接收社区中心医生到相应科室进修学习，跟随出诊、参与查房、病例讨论等，可借鉴温州市人民医院成功经验，效仿国外实行“A+B”导师制，以结对子形式建立“1+8”联系制度，即8位公立医院专家技术支持一个社区的医师团队［8］。其次，在派遣医师的安排方面，在条件许可前提下，支援医院与受援社区医院进行充分沟通，一方面增大带教人员范围、数量，另一方面，相对固定心血管、呼吸、内分泌、消化等热门专业的出诊社区医师，延长支援时间。其中，对外科等专科特点强的专业，可多采取讲座等健康教育方式。此外，对口支援医生配发社区卫生服务指南、社区药品目录等，深化其对社区卫生服务了解程度，提高全科意识。再次，在宏观方面，提高医院领导的重视程度，强化评价考核与监督管理，给予支援医生一定精神奖励，确使对口支援工作长期有序开展。

3.3 社区医院:有序管理，建立医疗网络社区平台

办好社区医院，离不开两个词“信任”与“特色”。“信任”是指社区医院使得就诊居民放心，而让就诊居民放心的首要前提便是社区医院自身规范化建设和管理的强化。规章上，宜建立健全的工作规范，如建立标准，使得双向转诊工作有章可循。财政上，所有社区医院的财政统一实行“收支两线管理”方式，确使资金公开透明。人才管理上，进行全科医师培训，提升社区医师综合服务水平。“特色”是指较综合医院，社区医院须具备自我优势。具体可表现在:第一，医疗有侧重。社区医院医疗资源有限，不仅服务对象宜有所偏向，主要针对辖区内慢性病患者、老弱病残和低保人群，服务内容亦要有所侧重，以预防、健康教育、康复等保健服务为主。第二，服务亲民，如开展上门服务。可将社区医生奖金同上门服务次数或患者测评挂钩，激活社区医生服务积极性。第三，结合新技术，方式便民。有条件社区医院，可逐步建立互动的医疗网络社区平台，甚至可在居委会帮助下，建立辖区居民健康档案，进而实现社区医院同对口医院和社区患者的三方互动。此举不仅有利于管理社区医疗服务，也将间接增加就诊患者对社区医院信任度。

［1］陈 琦，潘岳松，王君丽，等.北京市社区卫生服务门诊患者对大医院医生支援社区的服务利用评价研究［J］.中国初级卫生保健，2009，23(8):33-35.

［2］刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探［J］.中国全科医学，2010，13(7):701-703.

［3］马新丽，徐 磊，高彦兵.新形势下公立医院绩效管理面临的挑战和对策［J］.现代医院，2016(5):720-722.

［4］汉业旭，姚 峥，徐立新，等.大型综合医院对口支援社区卫生机构的实践［J］.中国医院，2014，18(12):37-38.

［5］肖传实.山西医科大学第二医院对口支援社区卫生服务工作的实践与思考［J］.中国全科医疗，2009，12(10):95-97.

［6］李 飞，成祥林，孙亚凌，等.关键绩效指标在对口支援考核中的应用［J］.现代医院，2014(5):131-132.

［7］陶怡聆.三级医院对口支援社区卫生服务的现状分析与功能定位研究［J］.中国全科医疗，2012，15(31):3586-3588.

［8］王 薇，曲 刚，苗 姝.医院对口支援社区卫生工作“短板”机理分析及解决办法［J］.吉林医学，2011，32(26):5624-5625.

Study on the Current Situation of Community Health Services Assisted by Partner Three-Graded Traditional Chinese Medicine Hospital

FANG Le，ZHANG Xiangyu，ZHAO Nannan，et al

ObjectiveTo put forward suggestion to community health services assisted by partner three-graded traditional chinese medicine hospital，introducing the benefits，analyzing the problems.MethodsOn the base of date through the preliminary questionaire，collect and summarize literature related subjects.ResultsThe problem，such as lack of supporting policies，two-way referral system is not mature，low will degree of docter，exists in the levels of government，hospital，etc.ConclusionThe government shall deepen the propaganda，and pilot to explore a variety of two-way referral form.Three-graded traditional chinese medicine hospital shall active the supporting passion of doctor.Community hospital shall establish requirements for the standardization work and build medical network community platform.

Three-Graded Traditional Chinese Medicine Hospital;Community Hospital;Counterpart Support;Two-Way Referral

School of Humanities Faculty，Beijing University of Chinese Medicine College，Beijing100029，China

R197.3

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.029

大学生创新创业项目(编号:201510026072)

方 乐 张翔宇 赵楠楠 何威澎 张 璊:北京中医药大学人文学院 北京 100029