脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤

梁才干　莫泉　林子同　谭达安

【摘要】 目的 探讨脑室内颅内压持续监测与阶梯式治疗重型颅脑外伤的临床效果。方法 重型颅脑外伤患者74例， 均进行Spiegelberg脑室探头置入颅内压监测术。根据患者颅内压情况给予相应的阶梯式治疗， 观察颅内压控制以及维持脑灌注压的效果。结果 本组74例患者中， 预后良好55.41%（41/74）， 中残9.46%（7/74）， 重残18.92%（14/74）， 植物状态8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）。结论 对重型颅脑外伤患者进行脑室内颅内压监测， 并配合阶梯式治疗， 能够有效控制颅内压， 维持脑灌注压， 对降低重型颅脑外伤患者的致残率及致死率均有着较高的临床意义。

【关键词】 脑室内颅内压持续监测；阶梯式治疗；重型颅脑外伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.003

Continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma LIANG Cai-gan， MO Quan， LIN Zi-tong， et al. Department of Neurosurgery， Zhaoqing City Huaiji County Peoples Hospital， Zhaoqing 526400， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma. Methods A total of 74 patients with severe craniocerebral trauma received monitoring of intracranial pressure by Spiegelberg ventricular probe. Related gradient treatment was provided in accordance with intracranial pressure in patients. Effects of intracranial pressure controlling and cerebral perfusion pressure maintaining were observed. Results Among the 74 patients， 55.41% of them with good prognosis （41/74）， 9.46% with moderate disability （7/74）， 18.92% with severe disability （14/74）， 8.11% with vegetative state （6/74）， and 8.11% with death （6/74）. Conclusion Implement of continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma patients can effectively control intracranial pressure， and maintain cerebral perfusion pressure. This method contains important clinical significance in reducing disability rate and mortality rate in severe craniocerebral trauma patients.

【Key words】 Continuous monitoring of intracranial pressure； Gradient treatment； Severe craniocerebral trauma

目前研究表明， 由于颅脑外伤导致的脑受伤机制以及机体反应存在差异， 因此重型颅脑外伤患者的颅内压水平变化较大[1]。研究显示， 显著颅内压增高特别是顽固性颅内高压是造成颅脑外伤患者致残与致死的主要原因[2]。因此， 在患者入院后需要严格监测其颅内压变化情况， 降低颅内压水平， 维持适当的脑灌注压， 是临床治疗重型颅脑外伤患者最为重要的环节[3]。本院通过对重型颅脑外伤实施脑室内颅内压持续监测与阶梯式治疗， 取得了较好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究共纳入重型颅脑外伤患者74例， 均为本院2013年1月～2015年1月收治的病例。其中， 男51例， 女23例；年龄18～77岁， 平均年龄（44.3±10.9）岁；损伤原因：车祸伤52例， 坠落伤10例， 砸伤及打击伤7例， 跌伤5例；术前格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）：3～5分32例， 6～8分42例；伤后持续性昏迷56例， 一侧瞳孔散大36例， 两侧瞳孔散大17例；入院头颅CT分类：急性颅内血肿56例（单纯硬膜外血肿7例， 硬膜下血肿28例， 脑内血肿13例， 多发性血肿8例）， 弥漫性轴索伤18例（Ⅰ级1例， Ⅱ级5例， Ⅲ级9例， Ⅳ级3例）；迟发性血肿形成11例；各种复合伤33例。

1. 2 纳入标准 ①患者年龄≥18岁；②入院后经CT检查， 符合重型颅脑损伤者；②入院时GCS评分3～8分者。

1. 3 排除标准 ①入院后经CT检查发现环池受压或消失， 瞳孔散大并脑疝形成， 需要进行急诊手术者；②严重肝肾功能不全者；③既往有严重心、脑血管病变者；④合并严重胸、腹部外伤者。

1. 4 治疗方法 74例患者均进行Spiegelberg脑室探头置入颅内压监测术， 有脑室外引流装置。52例患者在接受颅内血肿清除术后给予脑室内颅内压持续监测；15例患者先实施脑室内颅内压持续监测发现颅内压升高， 于通气下进行开颅血肿清除术， 即在全身麻醉状态下发现颅内压>30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 并持续至少15 min， 此类患者CT检查多发现血肿较小而脑肿胀情况较严重；另外7例患者为单纯弥漫性轴索伤患者。患者脑室内颅内压控制目标：开颅去骨瓣减压骨窗5 cm×5 cm者控制在15 mm Hg以下， 开颅未去骨瓣减压骨窗者控制在20 mm Hg以下， 同时脑灌注压控制在60～90 mm Hg之间。阶梯式治疗的目标以及顺序：常规基础治疗， 主要包括控制体温、血糖、维持电解质平衡等。此外， 中心静脉压控制在5～12 mm Hg， 灌注压控制在60～90 mm Hg， 动脉血氧分压控制在75 mm Hg以上。对于存在躁动的患者， 应早期进行气管切开， 并给予镇静剂。若患者肌张力较高， 可考虑给予肌松剂。保持患者呈头高脚低位， 有利于脑静脉的回流；甘露醇0.25～0.50 g/kg静脉滴注， 并进行血浆渗透压的监测；中等过度通气动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 30～35 mm Hg， 控制患者体温在32～35℃， 进行大骨瓣减压术或内减压。从下一阶梯积极处理后脑室颅内压仍高于治疗阈值并持续30 min为升级到上一阶梯的治疗， 如患者短期内脑室颅内压升高>30 mm Hg。对于此类患者， 应再次进行CT检查， 必要时给予急诊手术。38例患者治疗中采用了机械通气， 使用时间3 d～ 3个月。

2 结果

74例患者中一次性脑室穿刺成功70例， 其余4例再次穿刺成功。额角Kocher点穿刺50例， 额角Paine点穿刺17例， 枕角1例， 术中颞角开放探头留置至三角区6例。留置时间4～10 d， 其中5～8 d者最多， 为68例。躁动患者共49例， 46例均给予咪唑安定静脉滴注， 剂量为2～5 mg/h；其余3例给予丙泊芬静脉滴注， 剂量为100 mg/h。18例经镇静剂使用后肌张力仍较高于机械通气后出现呼吸拮抗的患者给予万可松静脉滴注， 剂量为2～5 mg/h。所有患者给予脑脊液引流， 引流量为30～300 mg/d。有6例患者脑室颅内压未超过治疗阈值因此未给予甘露醇， 对于控制目标可以根据情况给予不同剂量的甘露醇（0.25～0.50 g/kg）。10例患者因脑室颅内压顽固性升高， 经CT复查发现为迟发性血肿或脑肿胀加重， 及时进行大骨瓣减压， 其中2例为双额高冠状减压， 8例为额颞大骨瓣减压。4例实施大骨瓣减压术的患者术后再次接受减压术， 1例患者进行脑室颅内压监测后实施了3次开颅手术。第1次因脑室颅内压增高明显， CT检查提示迟发性硬膜外血肿， 给予手术清除血肿；后患者表现为顽固性脑室颅内压升高， 分别进行了双侧额颞大骨瓣减压术以及内减压术。

术后对患者进行了3～18个月的临床随访， 平均随访时间（6.3±4.0）个月。根据格拉斯哥预后评分（GOS）， 74例患者中预后良好55.41%（41/74）， 中残9.46%（7/74）， 重残18.92%（14/74）， 植物状态8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）， 与患者入院时GCS评分直接相关。见表1。

3 讨论

目前研究认为， 重型颅脑损伤患者的脑室颅内压变化较大， 即使患者入院时GCS评分相同， CT表现类似， 但脑室颅内压却可出现较大的差异[4， 5]。患者的脑室颅内压如果处于正常范围， 进行大量脱水就可能导致心肺负荷过大以及水电解质紊乱的发生， 从而加大了监测治疗的难度[6]。反之， 若患者颅内压水平控制不佳则可能导致颅内高压的恶性循环， 进而造成颅内压的顽固性升高， 脑灌注不足发生脑缺血， 直接影响到患者的致残率及致死率[7]。有研究表明， 通过分析脑室颅内压监测以及脑室外引流， 可以显著降低颅脑损伤患者的死亡率。其中， 实施脑室颅内压监测与脑室外引流组患者死亡率为21%， 明显低于不用组的34%[8]。

目前研究表明， 能够影响脑室颅内压的因素较多， 因此需要鉴别并根据情况进行阶梯式疗法[9]。阶梯式疗法于2004年首先由Buncok等人提出， 其主要目的在于采用创伤性较小的干预措施， 以期达到理想的脑室颅内压控制效果[10]。在前一水平如果能够控制理想脑室颅内压， 即可不再进行后一水平的干预治疗， 从而有效的避免了因治疗不当造成的不良后果。如大剂量给予甘露醇可导致患者循环容量出现严重不足， 并引起电解质紊乱以及肾功能损伤等。

目前研究表明， 适当的有效循环容量以及血压水平是维持患者适当脑灌注压的保障[11]。因此， 根据情况合理给予镇静、镇痛、肌松等治疗， 既能够缓解患者的颅内高压， 还能够降低患者躁动与意外拔管的发生率。开放脑室外引流是目前降低脑室颅内压较为有效的一种方法， 由于重型颅脑损伤患者的脑顺应性较差， 压力-容积指数变小， 因此放出较少的脑脊液即能够较大程度上降低患者的脑室颅内压。甘露醇的采用一般根据患者脑室颅内压控制情况以及血浆渗透压监测， 强调甘露醇的降颅内高压作用而非预防颅内压升高的作用。有研究显示， 当血浆渗透压超过320 mOsm/L时， 加大甘露醇的剂量能够导致肾功能损伤但不能增加脱水、降颅内压的效果[12]。对于脑室颅内压持续在25 mm Hg以上的患者， 可考虑进行大骨瓣减压术以降低颅内压。若仍无法有效降低颅内压水平， 则可采用内减压术。

综上所述， 对重型颅脑外伤患者进行脑室内颅内压监测， 并配合阶梯式治疗， 能够有效控制颅内压， 维持脑灌注压， 对降低重型颅脑外伤患者的致残率及致死率均有着较大的临床意义。

参考文献

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[收稿日期：2015-11-16]