国际化居民评估工具及其在长期照护中的应用

何 帆，谢海雁，裴晓梅

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1门诊部2保健医疗部，北京1007303清华大学医学院公共健康研究中心，北京100084

国际化居民评估工具及其在长期照护中的应用

何 帆1，谢海雁2，裴晓梅3

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1门诊部2保健医疗部，北京1007303清华大学医学院公共健康研究中心，北京100084

居民评估工具;综合评估;长期照护

全球老龄化社会的发展，使医疗卫生评估体系面临着重大挑战。老年人具有多病共存、多重用药、生理和认知能力下降、衰弱等较强的异质性，容易导致跌倒、失禁、谵妄等不良临床结局，并可能产生因长期照护 (long term care，LTC)而带来的巨大经济及社会支持等需求。然而，因资源有限，必须对LTC的各种需求进行科学评估、合理计划，以使医疗和社会资源得到更加合理的分配。

国际化居民评估工具 (international resident assessment instruments，interRAI)，是起源于1987年美国政府为统一各照护机构的评估标准而研发的最小数据库(minimum data set，MDS)。因interRAI评估体系完整，具有不同评估工具之间临床概念统一等优势，在欧美等国家和地区广泛用于长期接受照护者的评估工具。

本文对interRAI在LTC中的应用进行综述，旨在为中国老年卫生服务管理提供借鉴。

国际化居民评估工具的组成

20世纪90年代以来，国际卫生评估研究者针对不同的人群和不同的医疗照护机构开发了不同版本的interRAI评估工具，将所研发的10余套量表共同组建成综合的老年人和残疾人健康评估系统［1］。

interRAI评估工具主要包括:福利和社区健康评估工具 (community health)、家庭照护评估工具(home care)、辅助生活评估工具 (assisted living)、急症后评估工具 (post-acute care)、和缓医疗评估工具(palliative care)、急性期照护评估工具 (acute care)、住院患者精神评估工具及补充量表 (inpatient mental health/forensic supplement)、长期照护机构评估工具(long-term care facilities)、相关机构精神健康评估(mental health for correctional facilities)、社区精神健康评估工具 (community mental health)、精神病紧急筛分工具 (emergency screener for psychiatry)、智障评估工具 (intellectual disability)、自我报告的生活质量(self-report quality of life)、聋盲评估 (deaf blind)、联系评估工具 (contact assessment)、儿童与青年智障和发育障碍评估 (child and youth intellectual/developmental disability)、儿童与青年精神健康评估 (child and youth mental health)等。interRAI作为一个开放的系统，各种从实践中得到的应用工具还在不断地使这个体系得以完善，如2015年以来，interRAI儿童居家评估 (pediatric home care)也得到了进一步的开发和应用［2］。

国际化居民评估工具的核心架构

interRAI系统由评估表 (调查问卷)、使用手册、临床评估报告 (clinical assessment protocols，CAPs)、评估和筛查标尺 (scales and screener)以及质量评估指标(quality indicator，QI)等部分构成。interRAI所有评估工具的核心特点是具有统一的临床概念和评估编码［3-4］。

评估表主要用于收集被评估对象的社会生活、认知和行为、日常生活和临床资料等方面信息，其特点在于对问卷中的问题和答案均给予了统一的定义和编码，即“使用共同的语言”。这是其成为国际化评估工具的必要条件，而这些项目选择和定义的确认，又代表了各国学者临床研究的结果，有很强的循证医学数据支持。因此，评估表是动态发展的，一方面各个机构可以根据自己的研究结果进行完善和改进，另一方面也给新量表的产生提供了空间，这也是interRAI评估体系拥有旺盛生命力的原因之一。

使用手册配合评估表使用，不同的量表有不同的使用手册，主要对各种定义和编码进行详细的解释和示例。使用手册为评估者提供详细的评估工具使用说明和指导，也是培训评估人员的主要资料，可以帮助评估人员充分理解评估的关键点，从而开展高质量的评估，使获得的评估数据更为准确。随着软件系统的应用，目前这些定义已经可以嵌入电子评估表格中，方便进行时时查询，大大提高了效率。

CAPs依据被评估者对具体评估项目的回答内容而产生，以帮助评估人员关注被评估者的主要问题，是根据循证医学证据，并结合相关领域的指南而制定，可以给照护人员提供最佳的照护措施建议，每一套interRAI都有不同的CAPs。但需要强调的是这种自动触发的照护量表只是临床决策的参考，照护计划的最终确定和执行仍需临床医师掌握。

评估和筛查标尺用于客观地评估个体的临床表现，简言之，就是抽取部分评估项目组成一个小的标尺。通过连续评估，这些标尺能够动态评价客观指标的变化，成为临床科研中重要的研究参数或结局指标。而相关标尺的开发也是该领域研究的热点，例如压疮标尺 (pressure ulcer risk scale，PURS)的开发受到加拿大和澳大利亚学者的关注［5］。

QI从精神卫生、跌倒、谵妄、疼痛、入住机构风险、住院日延长、皮肤管理等多个方面对照护质量进行评估，是对整个数据库的深入挖掘和利用。如在此基础上衍生出病例组合分类系统 (case-mix)，针对优先群体或高风险群体的筛分算法 (screening algorithms to target priority groups or identify relative risk of adverse outcomes)等［6-7］。通过这些逻辑运算，可以根据评估信息将个体分组以反映该类人群在服务与支持方面的相对花费，这不仅可为报销提供参考，还可比较不同组别的照护计划，并帮助规划人员配比。同时，也使interRAI超越了仅仅作为一种量表使用的功能，使这些逻辑运算数据能够为相关政府机构提供决策支持，并可用于医疗照护机构的质量监督工具。

国际化居民评估工具的工作模式

interRAI体系工作的理念:一次评估，多次使用。一方面，在同一个医疗机构，性别等基本信息的评估项目不需要重复进行，通常评估的时段可以选择在初次入院时、出院前、每季度或病情变化时;另一方面，因为有统一的编码，当被评估者在不同医疗机构或照护地点转诊时，部分核心评估项目亦不用重复评估。这也使得在不同医疗机构之间进行转诊时，患者的信息能够得到良好的交流和描述，为医疗连续性提供了强有力的技术保障［8］。

为了保障评估结果的科学性，评估者需要有一定的医学知识并接受专业的培训和考核，以熟悉inter-RAI评估工具以及配套的评估表使用手册。被评估对象不仅限于患者本人，还可包括家人、保姆以及医务人员等，部分信息可以从医疗记录中获得。在所获得的信息有疑问时，需进一步求证以确保评估结果的准确性［3］。

为了获得更高的评估效率，各个国家均建立了相配套的软件系统对庞杂的数据进行管理。主要包括:数据录入电子化，如使用便携式电脑或手机等直接录入数据;数据管理网络化，如直接使用在线系统，利用统一的终端，在不同机构之间进行数据传输和比对;利用远程医疗进行评估和团队会诊等［9］。

随着信息化技术的发展，interRAI的工作模式也在不断改进，而由此衍生出的医疗及科研团队、信息支持团队、商业团队和培训团队等日益紧密结合，相互促进。

国际化居民评估工具在长期照护中的应用

LTC定义为针对失能者或失智者的功能或自我照护能力提供不同程度的照护措施，使其保有自尊、自主及独立性或享受有品质的生活［10］，LTC涵盖了生活照护、慢病管控、心理照护、患者安全 (如防跌倒)等多个方面。

为全面而标准化地提供被长期照护者的医学、生理、心理、行为和社会生活状况等信息［11］，interRAI组织以MDS为基础，于1990年创建了interRAI长期照护评估工具 (interRAI-long term care，interRAI-LTC)MDS 1.0，并于1995年发行了第2版 (MDS 2.0)，2001年开始逐渐更新为目前所用的版本 (interRAILTCF 9.1)，包含350个评估项目。该版本既适用于急性疾病后期在具有一定技术的护理康复中心短期康复的人群，也适用于在其他医疗护理机构接受LTC服务的人群，目前在北美、欧洲和亚洲部分地区已经得到比较广泛的应用［3］。

在近30年的研究中，各国学者对interRAI-LTC中衍生的标尺和筛查工具的有效性也进行了多方面的验证。如抑郁量表 (depression rating scale，DRS)是根据汉密顿抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)和痴呆患者的康奈尔抑郁指标而设计，由interRAILTC中7个项目组成，用于抑郁筛查。Burrows等［12］2000年研究揭示，不同养老院间的DRS内部一致性是可靠的，并且优于HAMD和康奈尔抑郁指标。在严重抑郁或非严重抑郁LTC，DRS评分敏感度为91%，特异度为69%，优于15项老年抑郁评分 (geriatric depression scale，GDS)。Martin等［13］研究显示，7818例入院时无抑郁老人，在随访中7.5%发生了抑郁;并发现DRS评分能够有效预测随访中抑郁的新发生率。而对于谵妄评估，Dosa等［14］于2007年验证了将inter-RAI-LTC变量重新排序而得到的居家护理谵妄评定方法 (nursing home confusion assessment method，NHCAM)，其同样具有良好的效度，可以作为早期发现谵妄危险因素的工具;关于压疮评估，Poss等［5］根据Braden压疮评估量表，开发了interRAI-PURS，并验证了其在长期照护人群中预测新发压疮的有效性，能够减少临床上的重复评估。

国际化居民评估工具与其他评估工具的比较

相关学者将interRAI评估量表与其他老年卫生评估工具进行比较，所比较的具有代表性的综合评估量表是世界卫生组织 (World Health Organization，WHO)开发的国际功能、失能与健康障碍分类 (international classification of functioning，disability and health，ICF)和功能独立性测量工具 (functional independence measure，FIM)。

ICF的初衷是作为一个“字典”，用于医疗行业内部以及跨相关行业的交流。加拿大学者比较了inter-RAI家庭照护评估系统与ICF的关系，发现两者在身体功能、活动能力和参与能力等方面有很多重叠性，而使用interRAI系统有良好的支持测量实施的信息平台和支持数据临床应用的系统［15］，更有利于促进不同机构之间标准化报告的生成。

FIM研发于1983年，主要根据照护负担对康复治疗的结局进行评价。研究表明在接受康复治疗的老年住院人群中，FIM躯体功能评估对干预效果大小的评价优于 interRAI［16］，但 Glenny等［17-18］文献综述显示FIM相关研究主要集中于住院患者的康复，而inter-RAI/MDS相关研究集中于护理院。FIM在护理院中的应用情况尚需进一步的验证。

结语

interRAI作为国际化评估工具，有其科学性和先进性，尤其是LTC的应用已经积累了较多的经验和研究成果，为多个国家探讨老龄化社会的资源配置和照护模式提供了一定的数据支持。虽然由于其数据资料庞杂、对信息化程度要求较高、需严格的准入制度(授权执照)及评估和数据收集产生的费用等原因，限制了interRAI在发展中国家，包括中国的发展，但其核心理念和科学架构仍对发展我国的LTC体系有借鉴作用。近年来，香港学者已经对interRAI评估体系进行了信效度验证并在衰弱和抑郁患者进行了相关的研究［19-21］，希望能引起更多同仁的关注。

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裴晓梅 电话:010-62795086，E-mail:peixm@mail．tsinghua．edu．cn

R473;N34

A

1674-9081(2016)02-0132-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.011

2014-08-12)

中央保健第五期科研课题基金 (W2013BJ20);北京协和医院2013年青年基金