感染性腹主动脉瘤——挑战与陷阱并存

韩志阳 王海君 那金波 唐 波 刘 冰哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，哈尔滨 150081

专家述评

感染性腹主动脉瘤
——挑战与陷阱并存

韩志阳 王海君 那金波 唐 波 刘 冰*
哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，哈尔滨 150081

感染性腹主动脉瘤（infectious abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一种罕见而且病情凶险的外科疾病。由Osler于1885年首次报道［1］，其发病率低，约占所有腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的0.7%～3.0%，但病情凶险，死亡率可高达70%［2］，死因主要为AAA破裂及脓毒血症。检索国内外文献多为个案或小宗例数的报道，因此相关诊治经验较少。本文总结国内外最新研究进展结合临床经验，对该疾病进行总结论述。

1 病因

IAAA是一种特殊类型的腹主动脉瘤，其主要病因是由致病微生物直接或间接感染腹主动脉瘤所引起。常见的致病菌为沙门氏菌、葡萄球菌、链球菌；较稀有的致病菌有布氏杆菌、结核分枝杆菌、革兰氏阴性菌、梅毒螺旋体及肺炎衣原体，以及其他多种混合细菌和未能检测出的细菌。IAAA的发病原因有：⑴ 原发性IAAA，指邻近的感染灶通过直接蔓延或淋巴途径进入腹主动脉引起，发病率较低；⑵ 栓塞性IAAA，指远隔部位的感染灶血栓随血液循环附着于腹主动脉管壁，导致管壁感染性损害；⑶ 外伤性IAAA，近年腹主动脉贯通伤的增多，血管外科手术不断发展，均导致了金葡菌的感染比例逐年增高；⑷ 隐源性IAAA，其原发病灶不明确，血液中细菌作用于损伤血管内膜，导致腹主动脉的感染坏死，形成腹主动脉瘤。感染性疾病的发生、发展及预后是病原体和宿主2个方面相互斗争的结果。在IAAA疾病中，病原体多为毒力强，不易被控制的致病菌，同时创伤、免疫力低下、高龄、动脉硬化、感染的患者更容易罹患该疾病。

2 诊断

临床对IAAA的早期诊断比较困难，瘤体增长迅速，极易破裂，常常累及周围重要脏器，故死亡率极高，IAAA常合并消化系统疾病，增大瘤体的占位效应导致患者出现恶心、呕吐甚至肠梗阻的症状；腹痛突然加重提示IAAA先兆破裂，患者出现肌紧张伴血压下降提示IAAA破裂大出血。当破裂的瘤体与十二指肠相通，就会表现为消化道大出血。因此，IAAA的早期诊断对减少死亡率至关重要。

腹主动脉瘤患者出现发热、腹痛或腰痛应高度怀疑IAAA；多伴有白细胞、血沉、C反应蛋白增高、血细菌培养阳性。感染性腹主动脉瘤的辅助检查有B超、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查、计算机断层扫描血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。腹部超声可以显示腹主动脉周围非正常的低回声区及腹主动脉囊状动脉瘤，瘤壁通常缺乏钙化表现，对IAAA的诊断价值较低。MRI对钙化不敏感，但便于显示病灶细节，可区分炎性组织与水肿，在T1加权像上，前者表现为低信号，后者表现为高信号。放射性核素检查如67Ga-枸橼酸盐扫描或131In标记的白细胞可显示腹主动脉的局部核素浓聚从而提示感染性动脉瘤的存在，多用于反复菌血症而感染灶不明确的病例。CTA及3维重建技术可以对动脉瘤进行精确的测量，对IAAA的诊断价值大，特征表现为局限性不规则的主动脉扩展而缺乏瘤壁钙化；分叶状囊状动脉瘤；多灶性囊状动脉瘤；其他表现包括主动脉瘤旁出现肿块、液性暗区等以及临近椎体的破坏、腰大肌脓肿或在主动脉瘤周围出现气体影像等。DSA造影几乎被CTA所替代，可见特征的分叶状囊状动脉瘤，且通常为多发性或连续性，主动脉壁可有或无动脉硬化表现，瘤栓可因血栓或周围组织的覆盖而不规则，血栓充满瘤腔时可不显影。

Oderich等［3］提出IAAA的主要特征为：⑴ 发热、血沉及C反应蛋白升高，白细胞升高，血细菌培养阳性。⑵ 影像学提示，不规则的局限性主动脉扩张但缺乏瘤壁钙化；多灶性囊状的动脉瘤；主动脉壁周围可见气体软组织肿块或低密度影；主动脉管径扩张迅速。⑶ 术中可见腹主动脉壁周围脓性深处或炎性肉芽肿，标本培养阳性。综上，一旦发现腹主动脉瘤周围有低密度软组织影，应高度怀疑此病，迅速完善相关检查，避免误诊、漏诊。特别值得一提的是，IAAA一定要与风湿免疫疾病相鉴别，尤其是白塞氏病引起的腹主动脉瘤。

3 治疗

IAAA的治疗原则包括：早期准确的诊断；规律、联合、长期的抗感染；安全有效的手术方案；严格的随访。

3.1 抗生素治疗

关于IAAA的治疗，临床上普遍认为一旦怀疑有IAAA，立即应用广谱抗生素，待药敏结果后再选择敏感抗生素，且抗感染治疗贯穿整个治疗过程，包括整个围手术期，部分患者甚至需终身应用抗生素。

3.2 手术治疗

虽然抗生素治疗是成功进行IAAA手术的基本要素，但患者的生存率还是取决于早期诊断和及时的手术治疗。在临床工作中，会遇到在抗感染过程中突发动脉瘤破裂。因此，对于有先兆破裂的IAAA应急诊手术治疗。

如何在保证远端血供的条件下，最大化减少移植物的感染率及复发，是治疗的核心问题。目前在关于IAAA是否原位重建及重建方法上仍存在争议。目前主要由4种术式：⑴ 解剖外途径血管重建；⑵ 原位血管重建；⑶ 腔内治疗；⑷ 杂交手术。台湾学者Lai等［4］汇集了1993—2011年共226例感染性腹主动脉瘤患者的手术方式，其中行原位血管重建术占64%，解剖外途径血管重建占34%，腔内治疗占2%。可见原位重建还是主要的手术方案，其安全有效性已得到循证医学的支持，较低的死亡率、再感染率及较好的远期通畅率使其成为首选。因而总结临床经验，若瘤床无严重化脓，切除动脉瘤后原位重建可行，但若感染严重，应避免原位重建。常见的解剖外旁路手术为腋双股动脉旁路术式、结肠沟旁血管重建，术后并发症包括主动脉残端破裂、下肢动脉栓塞、腋-股动脉旁路感染、截肢等。国外文献报道［5］术后5年通畅率为67.0%；国内文献报道［6］术后2年通畅率为57.1%。

腔内治疗创伤及手术风险低，操作简单，手术时间较短，对于需紧急控制出血或不能耐受开放手术的患者尤为适用，但因其感染灶并未彻底清除，移植物直接接触感染灶，该手术方式的复发及再感染率是否高于其他术式，仍需进一步研究。Kan等［7］对22篇国外文献中报道的48例经腹主动脉腔内隔绝术的患者，30 d围手术期死亡率为10.4%，2年死亡率为17.8%。国内文献报道［8-12］26例感染性腹主动脉瘤行腹主动脉腔内隔绝术围手术期生存率为100%。随访1年死亡率为11.5%。腔内治疗的适应证为：⑴ 急诊发生的IAAA破裂；⑵ 一般状态差，并发症多，无法耐受手术；⑶ 经抗感染治疗，感染症状得到控制。腔内治疗已展现出了良好的前景，其有效性和安全性仍有待进一步探索，能否替代原位血管重建作为治疗IAAA的主要手段仍需更多的临床资料支持。

杂交手术在IAAA的应用经验仍有待积累，若1期行感染性腹主动脉瘤腔内隔绝，术后感染持续存在并加重，出现难以控制的发热、已经缩小的瘤体再增大或支架远、近端动脉破裂等术后严重问题，应考虑外科治疗。杂交手术一般分2期完成：1期行感染性腹主动脉瘤腔内隔绝术；2期行腹主动脉瘤及内部支架血管切除、旁路重建或解剖外旁路重建双下肢动脉。国内外针对IAAA行杂交手术的报道甚少，2011年，国内报道［6］3例感染性腹主动脉瘤行杂交手术的患者，2年生存率为66.7%。

4 关于IAAA治疗的一些思考

原位重建创伤较解剖外旁路移植术小，远期通畅率高，缺点是一旦感染灶清理不净或抗感染力度不够，术后感染继续加重，吻合口一旦破裂则情况较为棘手。解剖外旁路血管置换术优点为：可使移植人工血管远离感染区域，最大程度避免移植物感染，且该术式解剖表浅，操作简单。然而该术式也会导致并发症，例如急性上肢动脉栓塞，窃血综合征，神经损伤（缺血性）。对感染性肾下型腹主动脉瘤患者行解剖外旁路移植术（腋-双股解剖外旁路术）同样可得到类似原位重建的生存率，但应在原位重建实施有障碍时选择。腔内隔绝对全身状态差或伴有其他严重疾病的患者是最适合的治疗方法，这种方法最大程度地减少了手术创伤，避免了开刀手术引起腹腔感染加重的可能。杂交手术优点在于可以减少手术创伤，缩短手术时间，1期不需要阻断腹主动脉，维持术中血流动力学的稳定以及减小了缺血再灌注损伤，且手术成功率较高，若腔内隔绝术后随访发现感染加重等严重问题，可考虑外科开放治疗。

目前IAAA的治疗方案尚不完善，一些研究表明：评估致病菌毒性、主动脉感染范围及严重程度较动脉重建的方式和路径更为重要。根据患者的情况，个体化术前评估及手术方式的选择才是手术成功的基本要素。在这个挑战与陷阱并存的疾病中，仍然需要更多的研究资料和更完善的长期随访，才能将最适合的治疗方案应用于临床，挽救患者生命。

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2096-0646.2016.02.03.01

刘冰，E-mail：liubing1004@163.com