前内侧皮质稳定复位对髓内钉系统治疗老年股骨粗隆间骨折效果的影响

2016-02-20王勇肖志坚张宇航陈金洪蓝国华

现代实用医学 2016年5期

王勇，肖志坚，张宇航，陈金洪，蓝国华

王勇，肖志坚，张宇航，陈金洪，蓝国华

目的探讨前内侧皮质稳定复位对髓内钉系统治疗老年股骨粗隆间骨折效果的影响。方法66例老年股骨粗隆间骨折患者均采用髓内钉系统（Gamma钉或PFN）内固定治疗，术后摄股骨正侧位X线，测量内侧皮质对位对线关系，分别为前内侧皮质外嵌复位(29例，A组)，前内侧皮质解剖复位（16例，B组），前内侧皮质内嵌复位（21例，C组）。比较3组术后卧床时间、骨折愈合时间及术后并发症，术后6个月采用Harris评分评价疗效。结果A组及B组卧床时间及骨折愈合时间均要小于C组（均＜0.05）。术后随诊发现C组内固定松动及退钉1例，螺旋刀片切出1例。术后6个月，A组优良率93.1%，B组优良率100.0%，C组优良率71.4%，A组及B组优良率均高于C组（均＜0.05）。结论老年股骨粗隆间骨折手术中解剖复位或内侧皮质外嵌复位患者复位内测稳定性好，并发症发生率低，疗效好。

股骨骨折；骨折固定术，内

股骨粗隆间骨是老年人常见的骨折之一，采用保守治疗可避免手术治疗的二次创伤，但需长期卧床，并发症高发，行保守治疗者1年内病死率可达20%[1]；对于基础情况较好的患者，一般建议采用内固定治疗。张世民等[2]介绍了股骨粗隆间骨折内侧皮质正性支撑复位的概念，并分析了其对内固定效果的影响。本文拟探讨前内侧皮质稳定复位对髓内钉系统治疗老年股骨粗隆间骨折效果的影响，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2015 年1月浙江省杭州市富阳中医骨伤医院收治的股骨粗隆间骨折患者66例，其中男28例，女38例；年龄65～85岁，中位年龄77岁。损伤原因为跌伤48例，车祸伤11例，坠落伤5例，其他2例；骨折类型按AO/OTA分型，均为31A2型；其中合并高血压病47例，糖尿病39例，脑梗死或脑出血13例。均行髓内钉系统治疗。

1.2治疗方法入院后均行X线检查评估伤情，根据Sernbo[3]评分系统评估髋部手术可行性，针对基础疾病积极治疗，均在入院后96 h内手术。均行全身麻醉，术前体表标志标记，仰卧于骨科矫形床上维持患肢内收位，在C形X线透视机透视下行闭合复位，首先恢复颈干角，牵拉患肢内旋10°～15°，屈髋5°～10°。固定好位置，再行有限切开，于大粗隆标记处行长2～3cm纵形切口，依层次暴露至大粗隆顶点，再于大粗隆尖端前部与后部的中间开口，并插入导针扩髓。鉴于老年患者多骨质疏松，简单扩髓或不扩髓，即可徒手插入髓内钉，此时若插入困难，切忌敲打以防股骨爆裂。在C形X线透视机透视下再次确定颈干角已纠正至130°上下，及定位杆定位下继续打入头钉及远端交锁螺钉，并拧入近端尾钉。术中C 形X线透视机透视评估复位是否再移位，对不满意者，行有限切开复位。术后留置引流管24～48 h。并予输血、抗感染、镇痛、预防应急性溃疡等相应对症支持治疗。

1.3术后评估术后行X线检查测量前内侧皮质对位对线关系，66例患者中29例为前内侧皮质外嵌复位，设为A组；16例为前内侧皮质解剖复位，设为B组；21例为前内侧皮质内嵌复位，设为C组。评价3组卧床时间、创口愈合时间及术后并发症等，患者出院后每月门诊复查X线1次，评估骨折愈合时间；骨折临床愈合后每6个月随访1次。术后6个月采用Harris评分法[4]评价疗效：优，90～100分；良，80 ～89分；可，70～79分；差，70分以下。1.4统计方法数据采用SPSS15.0处理，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用检验，多重比较采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均在术后2周内拆线，A组卧床时间为（7.0±0.3）周，骨折愈合时间为（4.0±0.4）个月；B组分别（6.0±0.6）周及（3.0±0.5）个月；C组分别（9.0±0.4）周及（5.0±0.2）个月；3组卧床时间及骨折愈合时间差距均有统计学意义（=4.24、7.56，均＜0.05），A组及B组均要小于C组（≥7.23，均＜0.05）。术后随诊发现C组内固定松动及退钉1例，螺旋刀片切出1例。术后6个月，A组优21例，良6例，中1例，差1例，优良率93.1%；B组优13例，良3例，优良率100.0%；C组优12例，良3例，中3例，差3例，优良率71.4%；A组及B组优良率均高于C组（2=4.25、5.45，均＜0.05）。

3　讨论

老年股骨粗隆间骨折保守治疗致死率高，1年内卧床的病死率高达15%～20%[5]。国内近期对于其选择手术还是保守治疗的研究中指出：针对老年股骨粗隆间骨折患者手术治疗的临床疗效明显优于保守治疗，临床治疗中应优先考虑手术治疗[6]。对于内固定的选择，Mahomed等[7]提出，在不稳定的股骨粗隆间骨折中，尤其是股骨内侧骨皮质完整性或连续性破坏时，Gamma钉对股骨距的加压应力增大，远端锁钉不会改变股骨的应力分布。周雪峰等[8]认为Gamma 3型髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折效果比动力髋螺钉内固定有较多的优势。

本文特别关注了前内侧皮质的复位要求，从生物力学的基础角度分析，在正常负重情况下，股骨近端外侧骨皮质所受为张应力，内侧皮质为压应力[9]。因此理论上可以借助前内侧皮质外嵌复位、解剖复位更好的传导股骨自上而下的压应力。而不满意复位后，前内侧皮质内嵌，则应力较为集中，从而不利于股骨粗隆间骨折断端的愈合，相对增加老年患者的卧床时间，而这对其往往有致命的风险。所以说保证前内侧皮质的稳定，也有助于减少患者术后并发症的发生率。

前内侧皮质结构的稳定性重建，不仅从生物力学角度有利于骨折断的稳定，减少疼痛，促进股骨粗隆间骨折的愈合，更有意义的是其与内固定形成的稳定系统可更有效的承受骨盆传导来的重力，从而使患者具备早期负重的条件。虽然负重锻炼的进程或强度需根据患者的具体情况而定(如骨质疏松情况等）。但在一般情况下，稳定性骨折或是重建了内侧皮质稳定性的不稳定性骨折患者，床上康复训练一般开始于1周后，一般卧床时间在6～7周。本研究结果说明内侧皮质稳定性的重建，有利于减少患者的卧床时间。

需要特别强调的是，本文中关注的前内侧皮质的复位，其与股骨干内侧皮质的对位和相互接触（X线正、侧位像）的评估越来越得到重视[10]，内侧骨折块的理想复位不仅是髓钉顺利打入的关键之一，也是髓钉打入后在Gamma钉和不稳定骨折间进一步建立力学稳定的基础。粗隆间骨折术后出现髋内翻等并发症的原因，主要是由于股骨内侧皮质支撑的破坏，导致股骨张应力侧张应力增加所致，为了增加局部稳定性，要么重建股骨矩等内侧皮质连续及完整性，要么加强张力侧的强度，从而抵御负重时传到而来的应力。但实际操作中，重建股骨矩内侧皮质的可操作性及重建后的稳定更容易实现。

综上所述，前内侧皮质稳定复位对髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果具有积极意义，关于前内侧皮质稳定重建是否优于后内侧皮质的重要性方面，仍有待研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.041

R683.42

1671-0800(2016)05-0642-03

2016-03-17

（本文编辑：钟美春）