STER术治疗食管黏膜下病变的护理与配合

王　玲，徐　辉，倪　阵，刘炼炼，秦清清，刘　阳，杨　娜

STER术治疗食管黏膜下病变的护理与配合

王玲，徐辉，倪阵，刘炼炼，秦清清，刘阳，杨娜

食管；黏膜下；隧道；肿瘤；切除术；护理

近年来随着内镜微创手术治疗和超声内镜的发展，越来越多的消化道黏膜下肿瘤被发现。食管及贲门周围固有肌层的肿瘤，过去一直认为需要外科或者腔镜手术切除，因为食管壁外无浆膜层包裹，固有肌层肿瘤如果直接内镜下切除，很容易发生穿孔，同时修补穿孔非常困难，气胸、纵隔气肿等发生率极高[1]。而内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是一种相对安全、经济、有效的全新手术方式[2]，使患者无需采用传统的外科或腔镜手术，且费用低、住院时间短，现将手术护理配合报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料2014年5月～2015年8月在我中心通过胃镜及超声内镜确诊食管黏膜下隆起性病变8例，其中3例起源于黏膜肌层，5例起源于固有肌层；男3例，女5例；年龄27～56岁，胃镜目测病变直径约0.8～1.5 cm，超声内镜测量病变直径约0.8～2.5 cm，考虑为平滑肌瘤或间质瘤。术前告知患者及家属STER相关风险及优势，签署知情同意书。

1.2手术治疗

1.2.1术前器械准备采用日本Olympus GIF-Q260J附送水内镜及透明帽Olympus D-201-10704；黏膜下注射针Olympus 23G，靛胭脂染色剂+生理盐水+肾上腺素；Olympus 135°钛夹、90°钛夹及可旋转重复开闭软组织夹；电刀包括钩刀 OlympusKD-640L、Dualknife（KD-650Q）、IT 刀KD-611L、VSKnife(小刀)；热止血钳FD-410LR、圈套器、网篮；海博刀200D装置、CO2泵及水瓶。

1.2.2手术方法采用静脉麻醉气管插管，患者左侧卧位。经口内镜确定病变位置，距病变上端5 cm处，用注射针注射靛胭脂肾上腺素盐水，Dualknife开窗建立隧道开口，注射针反复注射，逐步分离黏膜下层至跨越瘤体，使瘤体完全暴露，细致处理血管，用IT刀分离与瘤体相连的肌纤维，对起源于固有肌层靠近根部时的肿瘤，紧贴瘤体分离肌纤维，取出标本，测量大小及固定；观察创面有无穿孔，处理创面及隧道血管，吸尽隧道内气体，用钛夹封闭隧道入口；观察隧道表面黏膜是否完整，吸尽胃内多余气体，放置胃肠减压管。

1.3结果7例顺利实施STER微创手术，病变切除率100%；1例起源于固有肌层发生小穿孔，继发皮下气肿，经保守治疗好转，没有发生出血、纵隔气肿等严重并发症。

2　护理

2.1术前心理护理手术对机体是一种伤害性刺激因素，研究发现，患者术前心理反应以焦虑为主，严重时会影响手术过程及术后恢复[3]。STER是一种全新的手术，尽管创伤小，但风险较高[4]。由于患者及家属对STER知识的缺乏，术前患者及家属存在不同程度的紧张、焦虑等情绪，所以，术前心理护理是非常重要的[5]。针对这一特点，我科以幻灯、STER手术视频向患者说明手术过程，以及术后注意事项，增强患者及家属对手术的信心，减轻紧张、焦虑等心理反应。

2.2术中护理配合STER需2名护士配合完成，1名负责器械准备与传递以及术中患者观察，另1名负责与手术医生配合。护士应具备灵活应对各种可能发生的情况以及熟练配合的能力，在术中的不同环节，需要娴熟配合手术医师，才能保证手术的高质量完成：（1）配置黏膜下注射液：为了更好地暴露黏膜下层，需要在黏膜下反复注射，一般采用靛胭脂染色剂3～5 ml+生理盐水100 ml+1 ml肾上腺素，偶会采用2 ml靛胭脂染色剂+甘油果糖（透明质酸钠）。（2）不同电刀使用：配合的护士应在术前1 d准备好电刀，做好非一次性使用电刀的灭菌处理，熟悉各种电刀的使用方法及电刀输出功率的调节，准确根据术者指令迅速传递所需电刀或调整刀尖方向，避免食管外膜、肌层或血管损伤引发出血或穿孔，而导致手术困难或失败。整个过程中，一般情况使用钩刀、Dualknife（KD-650Q）、IT刀，输出模式为ENDO CUT大功率40 W。（3）术中患者观察：手术中患者的观察也是非常重要的，器械传递护士应随时观察患者颈部、背部、胸部有无出现皮下气肿及气道压变化等。

2.3术后护理术后密切监测患者生命体征，观察引流液颜色、量，观察面部、颈部、胸背部有无出现皮下气肿或“捻发感”及胸痛、呼吸困难等。如无异常，12h后可适当床边活动，进食流质饮食，避免进食牛奶；48h后逐步转为半流质或软食；2 w内禁食粗纤维，防止封闭隧道口的钛夹过早脱落引起隧道口开放。本组有1例小穿孔，术后禁食24h，限制活动，术后3个月内避免重体力劳动及过度运动。术后1 w和3个月需复查胃镜。

3　护理体会

STER是一种全新的内镜微创手术，该手术对医生及配合护士的要求很高。术中整个操作空间小，在血管丰富的黏膜下完成，需要精细操作；对各类附件、电刀的使用要求相当精准，稍有不慎就会引起出血、穿孔、黏膜破损，从而导致手术困难或手术失败。所以，护士应熟悉手术的过程及步骤，掌握所有器械的正确使用方法和特点，灵活运用，还要随时清理并摆放好器械，保证操作连续性，防止因配合不当导致的手术困难或失败。同时，对患者及家属实施有效的心理护理，也是手术顺利完成的重要保障。

[1]熊英,胡海清,高影,等.术前标识对黏膜下隧道内迅速发现贲门周围固有肌层肿瘤的应用价值探讨[J].中华消化内镜杂志, 2015,32(4):240-242.

[2]杨晓钟，戴伟杰，王宏刚,等.STER术治疗食管固有肌层肿瘤23例[J].世界华人消化杂志，2014,34：5310-5314.

[3]龚菲,王皓,陈志荣,闵寒,等.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗源于固有肌层食管黏膜下肿瘤患者的围手术期护理 [J].护理研究,2014,28(7):2499-2500.

[4]王亚楠，李艳梅，卢雪峰.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道固有肌层肿瘤的临床价值 [J].世界华人消化杂志，2015,5：793-799.

[5]陈莉，丁静，莫静，等.16例食管固有肌层平滑肌瘤患者行内镜经黏膜下隧道切除术的护理 [J].现代临床护理，2012,11 (10)：44-45.

R 473.6

A

1004-0188（2016）01-0088-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.032

610083成都，成都军区总医院消化内镜中心

（2015-09-11）