18F-FDG-PET/CT在分化型甲状腺癌患者术后TgAb阳性伴131Ⅰ显像和Tg阴性的临床价值

舒海荣，钟吉俊，许航宇，宋建新

18F-FDG-PET/CT在分化型甲状腺癌患者术后TgAb阳性伴131Ⅰ显像和Tg阴性的临床价值

舒海荣，钟吉俊，许航宇，宋建新

目的探讨分化型甲状腺癌（DTC）碘-131（131Ⅰ）辅助治疗后131Ⅰ全身显像阴性患者随访期间甲状腺球蛋白（Tg）阴性但抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性的患者18F-FDG-PET/CT全身断层显像探测甲状腺癌复发或转移灶的临床意义。方法回顾性分析56例DTC患者临床资料，所有患者行在甲状腺全切或近全切除术后依据美国甲状腺协会关于DTC患者结构性复发风险分层行131Ⅰ辅助治疗。患者末次131Ⅰ治疗后全身显像提示全身131Ⅰ显像阴性，同时Tg测定阴性，即促甲状腺激素抑制下（TSH）Tg＜1 ng/ml或TSH刺激下Tg＜2 ng/ml但伴有TgAb阳性（TgAb＞40ⅠU/ml）。所有患者随访期间至少行1次18F-FDG-PET/CT全身断层显像，并分析PET/CT显像在此类患者随访中的临床意义。结果56例DTC患者中FDG-PET/CT阳性30例，病理证实甲状腺转移来源16例，1例原发性肺癌，13例患者颈部淋巴结炎性病灶；FDG-PET/CT阴性患者26例，细胞学证实5例为甲状腺癌颈部转移，1例甲状腺癌肺转移。FDG-PET/CT阳性组13例患者定期随访，其中TgAb下降4例，9例出现高水平波动状态；FDG-PET/CT阴性组20例定期随访，其中12例出现TgAb下降，但仍未下降至正常水平，8例患者呈现高水平波动。根据35例最终取得细胞学病理结果为诊断标准，18F-FDG-PET/CT判定此类患者的灵敏度为72.7%。结论DTC经由甲状腺全切、131Ⅰ治疗后出现131Ⅰ全身显像和Tg阴性但伴有TgAb异常增高患者，18FFDG-PET/CT显像对随访方式及临床决策具有重要意义。

甲状腺肿瘤；癌；131Ⅰ显像；甲状腺球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体；PET/CT

分化型甲状腺癌（DTC）临床确诊后大多需要实施甲状腺切除术以及术后选择性使用131Ⅰ清除甲状腺残余组织（清甲）或清除DTC转移灶（清灶）。甲状腺全切术后131Ⅰ清甲成功的DTC患者随访期间甲状腺球蛋白（Tg）的测定对评测是否复发或转移具有极其重要的作用。但Tg的准确测定必须除外抗TgAb的干扰。因此强调Tg、TgAb在分化型甲状腺癌初始治疗后的联合检测。文献报道131Ⅰ全身显像及Tg测定阴性的部分DTC患者TgAb异常升高同样是DTC复发或远处转移的临床指标[1]。同时18F-FDGPET/CT在DTC复发或远处转移探测具有重要临床价值。本文回顾性分析131Ⅰ全身显像及Tg阴性伴TgAb异常升高的DTC患者使用18F-FDG-PET/CT全身显像检查，以评价18F-FDG-PET/CT显像在此类患者随访以及临床决策中的实际意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年7月至2015年8月浙江省台州市中心医院耳鼻喉科确诊DTC患者56例，其中男14例，女42例；年龄17～59岁。所有患者在接受甲状腺全切或次全切术后依据DTC复发风险分层实施131Ⅰ清甲治疗或131Ⅰ清灶治疗。末次131Ⅰ全身显像提示未见异常131Ⅰ摄取且Tg在理想范围：抑制＜1ng/ml或刺激状态下Tg＜2ng/ml]但皆伴有异常TgAb升高（TgAb＞40ⅠU/ml、所有患者TgAb测定均采用同一测定方法且在同一实验室完成）。其中36例患者在外院完成18F-FDG-PET/CT检查后继续在本院随访，20例在本院PET/CT中心完成检查。排除标准：甲状腺全切术前甲状腺抗体状态提示桥本氏甲状腺炎的患者；未采用TSH刺激状态Tg测定的患者；外院TgAb测定方法学和标准值不统一且未在本单位再次检测的患者。

1.2 方法

1.2.1131Ⅰ-全身显像所有患者均采用TSH停药3周、低碘饮食4周、TSH＞30 mⅠU/L准备方案。在本院核医学科内口服131Ⅰ后5～7 d行前后位、后前位全身显像。显像仪器为SPECT显像仪器（德国西门子公司，E.CAMSⅠGNATURE系列配置高能平行孔准直仪）。显像结果阴性定义为甲状腺床和甲状腺床外均无131Ⅰ异常摄取。

1.2.218F-FDG-PET/CT显像在本院接受18F-FDG-PET/CT患者20例，显像仪器为美国GE Discovery LS PET/CT，受检者空腹8 h以上，测身高、体质量。显像剂18F-FDG注射前测血糖水平且＜6.7 mmol/L，显像剂18F-FDG注射剂量175～370 MBq。患者在指定安静房间休息60 min，排尿后平卧固定于检查床上，PET数据采集范围从颅顶至胫骨远端。体部定位CT扫描，电压120 kV，电流35 mA，扫描时间10.5～15.6 s，扫描层厚0.8mm；体部CT扫描，电压120kV，电流180 mA，扫描时间18.7～21.9 s，扫描层厚3 mm；体部PET扫描采集7～8个床位，3min/床位。检查前1个月内未行胸部高分辨率CT（HRCT）扫描患者加做HRCT扫描，电流120 kV，电压120～150mA，扫描时间0.8 s，骨算法重建，重建层厚2 mm。

1.2.3 Tg、TgAb测定甲状腺功能测定采用瑞士罗氏公司的Elecsys2010全自动电化学免疫测定系统，采用双抗体夹心法原理。正常参考范围：TgAb：0～40ⅠU/ml、TG：1.40～78.00 ng/ml。阳性判定标准为：TgAb＞40ⅠU/ml，Tg＜1ng/ml（TSH抑制）或Tg＜2 ng/ml（TSH刺激）。

1.3 影像分析所有影像学资料皆由两位核医学医师、两位放射学和两位超声医学医师共同诊断。阅片期间诊断不统一的资料行相应科室3位以上高年资医师讨论定性。不能定性的患者根据临床因素综合考虑后行选择性穿刺活检细胞学检查。18F-FDG-PET/CT资料详细记录SUV值及最大SUV值的形态，CT部分必须详细记录病灶解剖形态，造影剂增强病灶强化程度、Hu值变化数据及手术后病理记录，同时标记诊断报告的主要依据（CT、PET或PET/CT信息）。

2 结果

56例TgAb阳性患者行18F-FDGPET/CT显像，其中显像结果为异常FDG-PET/CT摄取30例，显像正常为26例。30例异常FDG-PET/CT患者中21例为颈部局灶性异常显像浓聚，2例肺部病灶孤立性病灶，7例患者发现多部位异常高FDG浓聚病灶，其中16例患者细胞病理学证实为DTC来源，1例为肺部原发性肿瘤，13例颈部淋巴结炎性病灶。26例正常FDG-PET/CT患者中6例在随访过程中根据其他影像学及细胞学检查证实为5例乳头状甲状腺癌颈部转移和1例甲状腺滤泡状癌肺转移，其18F-FDG-PET/CT为假阴性结果。

21例单纯颈部异常FDG-PET/CT显像结果的患者，其中10例细胞学证实为DTC来源，11例为反应性增生淋巴结或淋巴细胞浸润改变，2例甲状腺床及颈部异常浓聚灶患者侧颈部淋巴结活检结果为淋巴细胞浸润，未找到癌细胞。2例肺部病灶CT引导下经皮穿刺活检提示1例为甲状腺滤泡癌转移，1例为肺原发性肺癌。3例纵膈及颈部病灶患者和2例颈部及纵膈和肺异常FDG浓聚患者颈部病灶经由细胞病理学证实为DTC来源，纵膈病灶尚未行细胞学检查，其中2例肺部病灶并多部位异常FDGPET/CT显像患者肺部病灶的定性主要依据患者FDG-PET/CT显像前多次131Ⅰ显像结果定性，考虑为异常FDG浓聚而失去131Ⅰ聚集能力。26例正常FDG-PET/ CT患者，其中6例在随访过程中根据其他影像学及细胞学检查证实为18F-FDGPET/CT假阴性结果，其中5例颈部淋巴结细针抽吸结果为甲状腺乳头状癌淋巴转移，1例为右肺下叶甲状腺滤泡状癌转移。因此，35例经由细胞病理学证实DTC来源、TgAb＞40ⅠU/ml患者，18F-FDGPET/CT准确检测16例，13例为假阳性结果，6例为假阴性结果，其灵敏度为72.7%。

3 讨论

DTC预后良好，甲状腺癌全切术后颈部B超和Tg、TgAb测定定期随访能够早期发现大多数复发或转移的病灶。Tg测定是评价DTC疾病持续或复发、转移最敏感的血清学指标，但TgAb的异常升高导致Tg测定不准确[1-2]。临床上常见Tg阴性且131Ⅰ全身显像阴性的DTC患者其它影像学资料提示甲状腺来源的局部复发或远处转移[3]。TgAb是甲状腺内淋巴细胞产生的针对Tg的自身抗体，常见于甲状腺自身免疫性炎性疾病[4]。文献提示甲状腺全切术后长时期TgAb未下降至正常范围可作为分化型甲状腺癌复发或转移指标[5]。李田军等[6]研究同样提示相似结果。Kim等[7]研究提示在131Ⅰ清甲治疗后一年内下降50%，提示DTC复发或转移的可能性明显降低。同样Durante等[8]多中心回顾性分析了220例患者，提示85例患者一年后降到正常范围，对比TgAb未明显下降者，其疾病持续的比率具有显著性差异。以上研究皆提示DTC患者TgAb的异常升高需要进一步定性。18F-FDGPET/CT全身显像反应分子水平葡萄糖代谢，在肿瘤学领域应用日益广泛。18FFDG是葡萄糖的类似物，进入肿瘤细胞的量随肿瘤细胞恶性程度增加而增加，其在细胞内己糖激酶的作用下变成6-磷酸-18F-FDG，细胞内6-磷酸-18F-FDG的浓聚程度与肿瘤细胞恶性程度密切相关[9]。部分DTC常伴颈部、纵膈淋巴转移或肺及其他远处转移。18F-FDG-PET/CT全身显像具有一次性全身显像优势，能够了解DTC患者全身转移情况。

本文56例DTC患者因为TgAb异常升高患者30例FDG显像阳性，表明18F-FDG-PET/CT显像在此类患者具有重要临床价值。有研究提示18F-FDGPET/CT显像使得DTC患者20%～30%的肿瘤分期被改变[10]。相对于DTC原发灶，转移性DTC存在摄碘能力的丢失以及糖代谢能力增强的特性，即DTC细胞对F18-FDG和131Ⅰ的摄取存在反转显像，DTC患者转移灶131Ⅰ显像阳性而FDG阴性，131Ⅰ阴性而FDG阳性。131Ⅰ阴性的患者若果出现FDG阳性，一般提示预后较差[11-12]。但18F-FDG只能反映糖代谢水平，部分良性病变如感染和非特异性炎症同样摄取18F-FDG，包括肉芽组织、炎性假瘤、器官吻合口及淋巴反应性增生等[13]。DTC患者部分伴有桥本氏甲状腺炎病变，使得本文中18F-FDG阳性患者13例出现淋巴细胞浸润和反应性增生。故临床上仍强调颈部B超和细针穿刺抽吸技术（FNAB）[14]。本文中18FFDG-PET/CT显像阴性的20例DTC患者，5例颈部淋巴结转移患者就是B超结果提示转移可能而行FNAB证实，1例为右肺下叶甲状腺滤泡状癌转移，该患者18F-FDG-PET/CT显像时FDG代谢显像SUV值2.2，同机CT发现病灶但因其形态不支持恶性改变。因此，18FFDG-PET/CT从本质上讲依然是一种低数据量、低信噪比及低分辨率的影像技术，过小的病灶无法被PET/CT检测，或者部分溶剂效应导致放射性浓度过低，导致病灶的SUV值过低而造成假阴性的误诊[15]。

本研究提示，对于DTC患者，TG阴性，131Ⅰ阴性的患者并不完全是DTC治愈的指标，TgAb持续阳性的患者应该进一步检查或动态观察TgAb的变化趋势。如果TgAb持续高滴度阳性或出现上升趋势，18FFDG-PET/CT不失为一种很好的检测手段。

[1]NascimentoC,BorgetⅠ,Al Ghuzlan A,et al.Persistent disease and recurrence in differentiated thyroid cancer patients with undetectable postoperative stimulated thyroglobulinlevel[J].EndocrrelatCancer,2011, 2(3):356-358.

[2]Giovanella L,Ceriani l,GhelfoA.Redifining functional sensitivity of thyroglobulinassayonⅠmmuliteplatform:implications inthyroidcancermanagement[J].ClinChem Lab Med,2007,45(7):1523-1524.

[3]NascimentoC,BorgetⅠ,Al Ghuzlan A,et al.Postoperative fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography:an important imaging modalityinpatients withaggressive histologyofdifferentiatedthyroidcancer[J].Thyroid,2015,25(3):337-444

[4]VerburgFA,LusterM,CupiniC,et al.Ⅰmplicationsofthyroglobulinantibodypositive in patients with differentiated thyroid cancer:aclinicalpositionstatement[J].Thyroid, 2013,23(10):1121-1225.

[5]Spencer CA.Clinical review:clinical utility of thyrogrobulin antibody(TgAb)measurements for patients with differentiated thyroid cancers(DTC)[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(3):615-627.

[6]李田军,林岩松,梁军,等.甲状腺球蛋白抗体在甲状腺乳头状癌131Ⅰ治疗后的转阴时间及其影响因素[J].中国医学科学院学报,2012,34(3):258-261.

[7]KimWG,YoonJH,KimWB,etal.Change of serum antithyroglobulin antibody levels isusefulforpredictionofclinicalrecurrence in thyroglobulin-negative patients with differentiated thyroid carcinoma[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(4):4683-4689.

[8]Durante C,Tognini S,Montesano T,et al. Clinical aggressiveness and long-term outcomeinpatientswithpapillarythyroidcancer and circulatinganti-thyroglobulin autoantibodies[J].Thyroid,2014,24(11):1139-1145.

[9]路丽彦,陆汉魁.18F-FDG PET/CT在甲状腺癌中的临床应用[J].中华核医学与分子影像杂志,2013,33(4):312-315.

[10]Treglia G,Annunziata S,Muoio B,et al. The role of Fluorine-18-Fluorodeoxyglu cose positron emission tomography in aggressive histological subtypes of thyroid cancer:an overview[J].Ⅰnternational Journal of Endocrinology,2013,2013:856189.

[11]Grabellus F,Nagarajah J,Bockisch A,et al.Glucose transporter 1 expression,tumor proliferation,and iodine/glucose uptake in thyroid cancer with emphasis on poorly differentiated thyroid carcinoma[J].ClinicalNuclearMedicine,2012,37(8):1468-1472.

[12]Rosenbaum-KrummerSJ,GorgesR,Bockisch A,etal.18F-FDGPET/CT changestherapy management in high-risk DTC after first radioiodinetherapy[J].EurJ Nucl MedMolⅠmaging,2012,39(7):1373-1380.

[13]Biermann M,Krakenes J,Brauckhoff K, et al.Post-PET ultrasound improves specificityof18F-FDG-PETforrecurrentdifferentiated thyroid cancer while maintaining sensitivity[J].Acta Radiol,2015,56(11): 1350-1360.

[14]YoonJC,JiYS,ShinHK,etal.Clinicaland imaging assessment of cervical lymph node metastasis inpapillarythyroidcarcinomas [J].WorldJSurg,2010,34(12):1494-1499.

[15]Salvatori M,Biondi B,Rufini V.Ⅰmaging in endocrinology:2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositronemissiontomography/ computed tomographyin differentiated thyroidcarcinoma:clinicalindicationsandcontroversies in diagnosis and follow-up[J]. Eur JEndocrinol,2015,173(3):R115-130.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.11.053

R736.1

A

1671-0800(2016)11-1511-03

2016-05-10

（本文编辑：陈志翔）

318000浙江省台州，台州市中心医院

舒海荣，Email：drshu @126.com