残胃癌手术治疗3例

黄戈，张献，李威，刘金春东南大学医学院附属江阴医院腔镜中心，江苏江阴　214400

残胃癌手术治疗3例

黄戈，张献，李威，刘金春
东南大学医学院附属江阴医院腔镜中心，江苏江阴214400

目的总结和分析残胃癌的外科手术治疗特点。方法总结该科自2013年6月—2015年6月收治的3例残胃癌病人手术治疗效果。结果3例患者均获手术治疗，手术顺利，术后恢复良好。结论外科手术是治疗残胃癌的重要手段。

残胃癌；胃切除术

［Abstract］Objective To summarize and analysis the operation of gastric stump cancer.Methods To summarize the operation effect of 3 gastric stump cancer in our department from June 2013 to June 2015.Results The patients were operation，recover smoothly.Conclusion Operation is an important means for gastric stump cancer.

［Key words］Gastric stump cancer；Gastrectomy

残胃癌（gastric stump cancer，GSC）亦称胃手术后胃癌，1922年由Balfour首次提出。GSC的概念有狭义和广义之分，前者指因胃良性病变而行胃大部切除术5年以上由残胃发生的原发肿瘤，后者指包括因胃癌或者其他恶性病变而行胃部分切除5年以上在残胃出现的原发肿瘤［1-3］。残胃癌在临床上较为少见，临床报道以胃术后残胃癌较多，食道癌术后残胃癌极少，我科自2013年6月—2015年6月间共收治残胃癌病人3例，其中两例为食道癌术后残胃癌，一例为胃癌术后残胃癌，由于均系再次手术，其外科治疗难度与首次手术相比明显加大，现报道如下。

例1，患者，男性，65岁，因“食道癌术后15年，乏力2个月，黑便1 d。”入院。患者15年前因食道癌于某医院行左胸一切口食道癌切除术，术后恢复良好，术后未作放化疗，门诊胃镜检查提示：胃小弯粘膜见0.8 cm× 1.5 cm凹陷溃疡一枚，表面有白苔附着，周围粘膜充血、水肿，病理示高级别上皮内瘤变。既往有糖尿病史。完善术前检查，未见明显手术禁忌，术中见肿瘤位于原吻合口下约3 cm残胃小弯侧，大小约2 cm×3 cm，侵及肌层，周围未见明显肿大淋巴结，行胸腔残胃全切+右半结肠代食管术+空肠造瘘术，手术顺利，创面大，渗血多，出血量约500 mL，术中输晶体红细胞4.5 U，血浆600 mL，术后予补液抗炎、营养支持及对症处理，于术后第九天发生颈部吻合口瘘，予冲洗引流后治愈出院。术后病理示胃体小弯侧浅表溃疡型腺癌1级，癌组织浸润粘膜下层，上下切缘及送检切缘未见癌组织残留，淋巴结：小弯侧5枚、大弯侧5枚，示慢性炎。

例2，患者，女性，61岁，已婚，因“食道癌术后7年，反酸、烧心伴上腹饱胀1个月”入院。患者7年前因进行性吞咽困难于某医院行食管癌切除术，术后恢复良好，未予放化疗，一月前出现反酸、烧心伴上腹饱胀，行胃镜检查示：胃小弯侧见5 cm×4 cm凹陷溃疡，质硬，表面有白苔附着，周围粘膜充血、水肿，病理示残胃腺癌。腹部超声示胆囊结石，左肾囊肿。完善术前检查，未见手术禁忌，术中见食管胃吻合口位于主动脉弓上，肿瘤位于原吻合口下，大小约4 cm×8 cm，侵及肌层，周围未见明显肿大淋巴结，行胸腔残胃全切+右半结肠代食管术+胆囊切除+空肠造瘘术，手术顺利，创面大，渗血多，术中输晶体红细胞4.5单位，血浆200 mL，白蛋白40 g，术后予补液抗炎、营养支持及对症处理，术后恢复良好，治愈出院。术后病理示（残胃）小弯侧溃疡型腺癌3级，癌组织穿透肌层达浆膜，切缘均未见癌组织残留，局部淋巴结2枚，均示慢性炎，慢性胆囊炎。

例3，患者，男性，69岁，因“胃癌术后6年余，局部复发1个月”入院。患者于2008年曾行远端胃癌根治术（D2）残胃十二指肠吻合术，手术顺利，术后病理报告：胃角隆起型腺癌1～2级，癌组织穿透肌层及浆膜，脉管内见癌栓，切缘未见癌组织残留，淋巴结：小弯侧（11/19）枚，大弯侧（4/4）枚示癌转移。术后予以EOF（奥沙利铂100 mg d1、d8+表阿霉素30 mg d1、d2+5氟尿嘧啶0.5 g泵24 h维持d1-5）化疗5次，一月前行胃镜示：残胃癌，累及贲门。病理示腺癌。既往有高血压史。完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，遂予手术治疗，术中见肿块位于贲门部，大小约8 cm×10 cm大小，穿透浆膜层并与肝脏左叶粘连，行残胃全切除，食道空肠Roux-en-y吻合，空肠造瘘术，手术顺利，术后补液抗炎、营养支持及对症处理，治愈出院。术后病理：（残胃）胃壁粘液腺癌，部分为印戒细胞癌，癌组织穿透肌层及浆膜，送检切缘均未见癌组织残留，淋巴结：小弯侧（3/3）枚，示癌转移。

讨论：残胃癌的发现率近年有所增高，一来是由于20世纪70年代前后盛行胃良性疾病行胃大部切除手术，二来是对残胃这种特殊的癌前状态的认识明显深刻，故临床报道中胃术后残胃癌较多，而食道癌术后残胃癌的报道则较少，同时，食道癌术后曾行开胸手术，胸腔粘连通常较严重，分离粘连渗血较多，手术难度亦明显增大，本报道中两例食道癌术后患者即是这种情况，术中通过输血、血浆等予以纠正。对于食道癌术后残胃癌再次手术的消化道重建问题，由于胃与食管位置邻近、可塑性好、血供丰富等优点，管状胃代食管通常为代食管首选术式，本组两例食管癌患者即是，但对于术后残胃癌，此时，已不再具备胃代食管的条件，带血管袢的结肠则是重建消化道的另一选择器官。虽然，结肠代食管术吻合口多、手术时间长、创伤大、术后并发症发生率较高且相对严重（如结肠坏死，吻合口瘘等），但移植的结肠经食管床至颈部所经过的距离最短。对胸腔内心肺的压迫小，是最好的移植路径，为我们所采用。空肠由于血供丰富，取材方便，有利成活，长度不受限制，与食管组织结构相似，接近生理需求等特点，近年已有不少胸外科医师采用空肠带蒂移植代食管，但需行血管吻合，最常选用的一对血管是左侧甲状腺上动脉和颈外静脉与肠系膜动静脉吻合［4］，临床上报道尚不多。本组两例食道癌术后残胃癌患者由于距离首次手术在五年以上，且在外院手术，其肿瘤分期情况已无法知晓，消化道重建均采用较为普遍的结肠代食管，术中行空肠造瘘管以便术后肠内营养支持，两例中有一例发生颈部吻合口瘘，予换药、冲洗引流后痊愈，另一例恢复顺利。另一胃癌术后残胃癌患者，行残胃全部切除，食道空肠吻合，术后顺利恢复。

残胃目前已被公认为胃癌癌前状态，其恶变的机制可能与以下因素有关：①胃部分切除术后，分泌的胃酸明显减少，甚至处于无酸状态，适合粪球菌和厌氧菌的生长，致癌物质N-硝基化合物产生增多。②改变了胃内微环境，十二指肠肠液反流，胆汁、胰液等对胃粘膜会产生损害作用，破坏残胃粘膜的屏障作用，粘膜细胞动力学改变，致癌物质易进入胃粘膜细胞引起癌变。同时胃泌素减少，随时间延长，胃粘膜出现萎缩性胃炎，肠上皮化生等公认的癌前病变［5］。③幽门螺杆菌、EB病毒感染等与残胃癌的发生有密切关系［6］。

残胃癌的临床表现无特异性，一般表现为消化道出血、上腹隐痛不适、消瘦、贫血、进食梗噎等症状，上述症状易误认为食道或胃切除术后所致，以致易延误诊断。胃镜检查是发现残胃癌的最有效手段，诊断率高达80%～90%［7］。对食道或胃切除10年以上患者，其残胃癌发病率明显升高，故建议食道或胃切除术后10年以上者，即使无症状也应每年定期胃镜检查以排除病变［8］。

外科手术是残胃癌的主要治疗手段，只要诊断明确，无手术禁忌，无论肿瘤大小，均应行全胃切除［9-10］。

残胃癌手术曾一度被认为是外科医师的挑战，特别是食道癌术后残胃癌，胸腔粘连，对病人的心肺功能要求更高，对手术者的经验、技巧也具有一定的要求。随着围手术期处理水平的提高，外科手术经验的积累，肠内、肠外营养支持技术的改进，残胃癌的外科治疗基本不存在问题，该组3例患者术后均恢复顺利，由于本组病例数较少，手术时间尚短，远期疗效尚有待进一步观察。

［1］苏向前，李子禹，步召德，等.残胃癌的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24（7）：406-408.

［2］张传林，师丙帅，翟二涛，等.19例残胃癌临床分析［J］.河南医学研究，2014，23（8）：123-124.

［3］郑明，左伯海，束宽山，等.残胃癌42例诊治分析［J］.实用医药杂志，2014，31（8）：678-680.

［4］王鲁峰，韩玉龙.空肠带蒂移植代食管术治疗颈段食管癌［J］.中华显微外科杂志，2007，30（2）：71-72.

［5］姜宇残胃癌的临床诊治分析［J］.基层医学论坛.2015，19 （14）：2000-2001.

［6］钟晓刚，殷舞，麦威，等.残胃癌外科治疗临床分析及再认识［J］.中国普外与临床杂志，2012，19（1）：23.

［7］Kikuchi S，Sato M，Katada N，et al.Efficacy of endoscopic surveillance of the upper gastrointestinal tract following distal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Hepatogastroenterology，2003，50（53）：1704-1707.

［8］许东奎，赵平，王成峰，等.45例残胃癌诊治的临床分析，中国肿瘤临床，2005，32（23）：136 1-1363.

［9］苏向前，李子禹，步召德，等.残胃癌的外科治疗，中国实用外科杂志，2004，24（7）：406-408.

［10］邢建军，雷虹，杨玉英.残胃癌双侧输尿管转移1例［J］.中国当代医药，2009，16（21）：108-109.

Operation of gastric stump cancer in 3 patients

HUANG Ge，ZHANG Xian，LI Wei，LIU Jin-chun
Thoracoscope and laparoseopy surgery of Jiangyin people's Hospital，Jiangyin，Jiangsu Province，214400 China

R735.2

A

2096-1782（2016）08-0118-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.08.118

黄戈（1973.11-），男，湖北大冶人，硕士，副主任医师，从事临床外科工作。

2016-05-05）