上消化道出血患者营养状态对临床结局的影响

韩菊平，刘 晋

作者单位：430050 湖北省武汉市第五医人民院消化内科(韩菊平)；江汉大学医学院(刘晋)

·论著·

上消化道出血患者营养状态对临床结局的影响

韩菊平，刘 晋

作者单位：430050 湖北省武汉市第五医人民院消化内科(韩菊平)；江汉大学医学院(刘晋)

【摘要】目的探讨上消化道出血(UGIB)患者营养状态对其临床结局的影响。方法选取2009年1月—2011年2月收治于武汉市第五人民医院消化科的UGIB患者413例，根据入院时营养风险评分(NRS2002)将患者分为高营养风险(H-NR，NRS2002≥3分)组和低营养风险(L-NR，NRS2002<3分)组。比较住院期间两组患者临床结局(住院时间、再出血发生率、院内死亡率)。应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价NRS2002对患者再出血和院内死亡的预测价值。结果H-NR组患者NRS2002为(4.0±1.0)分，高于L-NR组患者的(1.4±0.5)分(t=29.210，P<0.001)。两组患者的男性比例、治疗方法分布情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；基础疾病分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中H-NR组十二指肠溃疡发生率低于L-NR组，胃溃疡发生率高于L-NR组(P<0.05)。H-NR组患者住院时间为(7.9±3.5)d,长于L-NR组患者的(7.0±2.5)d(t=2.775，P=0.006)。H-NR组患者再出血发生率、院内死亡率均高于L-NR组患者(P<0.05)。NRS2002预测UGIB患者再出血的ROC曲线下面积(AUC)=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，灵敏度和特异度分别为0.778和0.698，NRS2002最佳截断值为3.5分；NRS2002预测UGIB患者院内死亡的AUC=0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，灵敏度和特异度分别为0.765和0.851，NRS2002最佳截断值为4.5分。结论H-NR与UGIB患者的临床不良结局有关，NRS2002对UGIB患者的临床结局有较好的预测价值，值得临床推广应用。

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是临床常见急症，病死率为6%～13%[1]。UGIB患者常因消化吸收障碍和/或内分泌紊乱而出现营养不良。既往研究发现，营养不良会损害机体免疫功能、延缓创口愈合、延长患者病程，并与肿瘤、慢性肝肾疾病、慢性阻塞性肺疾病以及急性脑血管意外、骨折、胸腹部大手术的预后不良有关[2-3]。目前仍不清楚营养状态是否影响UGIB患者的临床结局，因此本研究拟通过观察患者入院时的营养状态与主要临床结局，来分析两者间的关系。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月—2011年2月收治于武汉市第五人民医院消化内科的UGIB患者413例，其中男 328例，女85例；年龄14～91岁，平均年龄(39.3±13.1)岁；基础疾病：十二指肠溃疡184例、胃溃疡90例、肝硬化72例、胃癌39例、应激性溃疡28例。纳入标准：(1)伴有呕血和/或黑便者；(2)伴有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现者；(3)胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者[4-5]。排除标准：(1)内科治疗无效需外科手术治疗者；(2)肿瘤恶病质者。本研究经医院伦理委员会同意并备案。

1.2消化道出血处理[4-5]患者均进行常规实验室检查，并尽快完成胸部X线片、心电图、腹部超声检查；合适者进行胃镜检查。维持患者生命体征平稳，必要时输血；根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度；酌情选择各种止血药物、抑酸药物(主要包括质子泵抑制剂、生长抑素)、内镜治疗或其他治疗。

1.3营养风险评分(nutritional risk score，NRS2002)[6]入院时患者均进行NRS2002，NRS2002反映由于营养相关因素影响患者临床结局的风险。NRS2002主要包括：营养状态评分(体质指数、近期体质量变化和膳食摄入量变化)、疾病严重程度评分和年龄评分。

1.4患者分组和数据收集根据NRS2002将NRS2002≥3分的患者纳入高营养风险(H-NR)组，NRS2002<3分的患者纳入低营养风险(L-NR)组[6]。记录住院期间两组患者临床结局(住院时间、再出血发生率、院内死亡率)。

2结果

2.1两组患者一般资料比较H-NR组254例(61.5%)，L-NR组159例(38.5%)。H-NR组患者年龄为(40.4±13.2)岁，L-NR组患者年龄为(38.9±12.8)岁，差异无统计学意义(t=1.420，P<0.05)。H-NR组患者NRS2002为(4.0±1.0)分，高于L-NR组患者的(1.4±0.5)分，差异有统计学意义(t=29.210，P<0.001)。两组患者的男性比例、治疗方法分布情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；基础疾病分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中H-NR组十二指肠溃疡发生率低于L-NR组，胃溃疡发生率高于L-NR组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2两组患者临床结局比较H-NR组患者住院时间为(7.9±3.5)d,长于L-NR组患者的(7.0±2.5)d,差异有统计学意义(t=2.775，P=0.006)。H-NR组患者再出血发生率、院内死亡率均高于L-NR组患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　两组患者一般资料比较〔n(%)〕

注：H-NR=高营养风险，L-NR=低营养风险；与H-NR组比较，aP<0.05

表2两组患者再出血发生率及院内死亡率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of rehaemorrhagia incidence and death rate during hospitalization between the two groups

组别例数再出血发生率院内死亡率H-NR组25428(11.0)15(5.9)L-NR组1598(5.0)2(1.3)χ2值4.4135.352P值0.0360.021

2.3NRS2002对UGIB患者再出血和院内死亡的预测价值NRS2002预测UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，灵敏度和特异度分别为0.778和0.698，NRS2002最佳截断值为3.5分(见图1)；NRS2002预测UGIB患者院内死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，灵敏度和特异度分别为0.765和0.851，NRS2002最佳截断值为4.5分(见图2)。

图1　NRS2002预测UGIB患者再出血ROC曲线

Figure 1Prediction of re-bleeding by ROC curve analysis

3讨论

本研究结果显示，UGIB患者中H-NR组254例，即61.5%的患者存在营养风险，提示有必要对这些急症患者进行营养状态评估和适当营养支持。本研究结果还显示，两组UGIB患者基础疾病分布情况有差异，提示基础疾病对NRS2002可能产生干扰作用。UGIB患者的基础疾病多为消化系统疾病，可直接影响各种营养素的消化吸收，易导致人体营养不良。其原因首先与基础疾病造成的不适如腹痛、腹泻和饱胀等有关，也可能与消化道机械屏障和生物屏障受损、胃肠神经系统功能障碍有关；消化道疾病的诊疗过程常需禁食或降低食物摄入量，因此某些营养素的缺失造成机体内分泌代谢障碍也是重要原因[2]。此外，消化道疾病具有病程长、迁延不愈、反复就医的特点，易造成患者焦虑抑郁，影响患者进食欲望[7-8]。

图2　NRS2002预测UGIB患者院内死亡的ROC曲线

本研究发现，H-NR组患者住院时间长于L-NR组患者，再出血发生率、院内死亡率均高于L-NR组患者，提示H-NR患者临床不良结局发生率高于L-NR患者。本研究还发现 ，H-NR组患者NRS2002高于L-NR组患者；NRS2002预测UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，NRS2002预测UGIB患者院内死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，提示NRS2002升高可以有效预测患者住院期间再出血和院内死亡。NRS2002预测UGIB患者再出血的灵敏度和特异度分别为0.778和0.698，NRS2002预测UGIB患者院内死亡的灵敏度和特异度分别为0.765和0.851，其灵敏度较经典的Blatchford和Rockal评分系统(均为1.000)相对较低，但特异度(分别0.018和0.185)明显较高[9-10]。Blatchford和Rockal评分系统中有多个指标反映全身状况，而NRS2002仅纳入疾病严重程度一项指标。由于UGIB患者再出血和院内死亡的决定因素是基础疾病，Blatchford和Rockal评分系统能更客观反映病情，这可能是NRS2002灵敏度低于前两者评分系统的原因。NRS2002系统中的多个指标如体质指数、近期体质量变化和膳食摄入量等与消化道功能关系更加密切，而Blatchford和Rockal评分系统选取的指标中反映消化道功能者较少，可能是NRS2002特异度较高的原因。

由于本研究观察的样本量较少，再出血和院内死亡患者的绝对人数有限，无法对UGIB患者进行亚类分析，因此尚需要扩大样本量进行深入研究。

综上所述，H-NR与UGIB患者临床不良结局有关，NRS2002对本研究观察的UGIB患者的临床结局表现出较好的预测价值，对所有UGIB患者进行NRS2002营养状态评价，将有利于临床制订个性化的治疗方案、防控不良预后事件。NRS2002系统中的各个参数可以在患者入院时第一时间获取，可操作性强，值得在临床推荐应用。

作者贡献：韩菊平负责文章选题，资料收集整理，撰写论文、成文并对文章负责；刘晋负责资料收集、审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Holster IL,Kuipers EJ.Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:current policies and future perspectives[J].World J Gastroenterol，2012，18(11):1202-1207.

[2]Norman K,Pichard C,Lochs H,et al.Prognostic impact of disease-related malnutrition[J].Clin Nutr，2008，27(1)：5-15.

[3]孙江华，王文韬，田贵金，等.上消化道肿瘤术后早期肠内肠外联合营养的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17(6)：915-917.

[4]《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].中华内科杂志,2009,48(10):891-894.

[5]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551-558.

[6]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutritional screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

[7]Kvamme JM,Grønli O,Florholmen J,et al.Risk of malnutrition is associated with mental health symptoms in community living elderly men and women:the Tromso study[J].BMC Psychiatry，2011，11:112.doi:10.1186/1471-244X-11-112.

[8]马锋，喻斌.腹主动脉十二指肠瘘致上消化道出血1例[J]，疑难病杂志，2010，9(8)：574.

[9]Kuipers EJ.Endoscopy:risk assessment in upper gastrointestinal bleeding[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7(9):480-482.

[10]Trawick EP,Yachimski PS.Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage:controversies and areas of uncertainty[J].World J Gastroenterol，2012，18(11):1159-1165.

(本文编辑：李婷婷)

【关键词】胃肠出血；营养状况；预后

韩菊平，刘晋.上消化道出血患者营养状态对临床结局的影响[J].中国全科医学，2016，19(3)：282-284，291.[www.chinagp.net]

Han JP，Liu J.Influence of nutritional status of patients with upper gastrointestinal hemorrhage on their clinical outcomes[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：282-284，291.

Influence of Nutritional Status of Patients With Upper Gastrointestinal Hemorrhage on Their Clinical OutcomesHANJu-ping,LIUJin.DepartmentofGastroenterology,WuhanFifthHospital,Wuhan430050,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of nutritional status of patients with upper gastrointestinal hemorrhage(UGIB)on their clinical outcomes.MethodsEnrolled 413 UGIB patients who were admitted into Wuhan Fifth People′s Hospital from January 2009 to February 2011.According to NRS2002 scores at admission,the patients were divided into high nutritional risk group(H-NR，NRS2002≥3) and low nutritional risk group(L-NR，NRS2002<3).Comparison was made between the two groups in clinical outcomes(length of hospital stay,incidence of rehaemorrhagia and death rate) during hospitalization.ROC curves were used to assess the value of NRS2002 in the prediction of rehaemorrhagia and death.ResultsNRS2002 of H-NR group was higher than that of L-NR group〔(4.0±1.0) vs. (1.4±0.5),t=29.210，P<0.001〕.There were no significant differences between the two groups in male proportion and the distribution of treatment methods(P>0.05).There were significant differences between the two group in the distribution of basic diseases;H-NR group was lower in the incidence of duodenal ulcer and was higher in the incidence of gastric ulcer than L-NR group (P<0.05).Patients in H-NR group had longer length of hospital stay than patients in L-NR group〔(7.9±3.5) d vs.(7.0±2.5) d;t=2.775，P=0.006〕.H-NR group was higher(P<0.05) than L-NR group in the incidence of rehaemorrhagia and death rate during hospitalization.The AUC of NRS2002 predicting rehaemorrhagia in UGIB patients was 0.794〔95%CI(0.708，0.890);P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 3.5;the AUC of NRS2002 predicting death of UGIB patients during hospitalization was 0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 4.5.ConclusionH-NR is correlated with clinical adverse outcomes of UGIB patients,and NRS2002 has good value in the prediction of the clinical outcomes of UGIB patients and is worth clinical promotion and application.

【Key words】Gastrointestinal hemorrhage；Nutritional status；Prognosis

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-10-11)

【中图分类号】R 573.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.008

通信作者：韩菊平，430050 湖北省武汉市第五人民医院消化内科；E-mail：juphan@gmail.com