原发性肝癌早期的CT、MRI影像学诊断

符忠祥，王伊，许永华,3

（1复旦大学附属中山医院徐汇医院放射科，中国上海200433；2重庆医科大学2014级博士研究生；3中国科学院上海临床中心）

原发性肝癌早期的CT、MRI影像学诊断

符忠祥1，王伊2，许永华1,3

（1复旦大学附属中山医院徐汇医院放射科，中国上海200433；2重庆医科大学2014级博士研究生；3中国科学院上海临床中心）

CT，磁共振，肝癌，诊断

原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或非上皮组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的、危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较为少见。随着现代影像学技术的发展，肝脏恶性肿瘤及肝脏癌前期病变的检出率大大地提高[1]。早期肝癌，也被称为小肝细胞癌，是指单个癌结节最大直径＜3 cm或两个结节直径的总和＜3 cm[2]。肝癌的早期往往临床上没有任何症状，绝大多数是通过影像学检查发现的，而且CT和磁共振检查的普及起了至关重要的作用，但一些不典型的肝癌在早期却难以明确诊断[3]。为此本文讨论CT、磁共振早期诊断原发性肝癌的临床应用和进展。

1 CT和磁共振影像学检查技术

1.1 肝脏CT检查技术

1.1.1 平扫

发现病灶，确定增强方案。

1.1.2 增强扫描

①单期扫描：门脉期；②双期扫描：动脉期、门脉期；③双动脉期扫描：动脉早期、动脉晚期；④多期扫描（动态增强）：动脉期、门脉期、平衡期和延迟期，检测早期肝癌时常用这个扫描方案。

1.2 肝脏磁共振检查技术

1.2.1 平扫

T1WI，T2WI，DWI。

1.2.2 增强扫描

动脉期，门脉期，延迟期。

1.2.3 血管和肝实质的评价

评估肝脏的管道系统包括动脉及静脉系统，了解有无解剖变异和开放性，了解有无门脉高压及其侧支循环情况，了解肝内的病灶情况。

1.2.4 功能成像

MR扩散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI），MR灌注加权成像（Perfusion weighted imaging，PWI），MR波谱分析（Magnetic resonance spectrum，MRS），MR弹性成像（Magnetic resonance elastography，MRE)。

2 原发性肝癌早期的CT诊断

CT诊断原发性肝癌主要是依据病灶的形态或大小的变化、病灶密度的变化以及病灶和正常肝组织之间的改变。CT平扫病灶多为等或低密度，高密度少见，可有脂肪变，钙化少见，可显示包膜，但平扫对小病灶检出率低。动态增强CT（Dynamic contrast enhanced CT，DCECT）技术的临床应用已经大大提高了原发性肝癌的诊断准确性。DCECT不仅能显示肿瘤的血管灌注状态，而且可以对良、恶性病变进行鉴别。增强后病变和正常肝组织的密度差异清晰可辨。早期原发性肝癌典型增强病灶的强化类型表现为动脉期显著强化，静脉期或平衡期增强消失。因此，增强CT已经成为诊断原发性肝癌的常规检查，研究结果表明其诊断敏感性总体可达到70%～74%以上[4]。Kanata等[5]研究结果显示增强CT动脉期诊断早期肝癌的敏感性、特异性和准确性分别为75%、90%和100%，而静脉期分别为100%、55%和60%。

CT灌注新技术的应用对肝肿瘤可进行动态分析。肝血流、肝动脉灌注和肝门静脉灌注除了可间接反映肿瘤血管生成变化外，有助于揭示肝癌的病理组织学特征，同时更加清晰显示肿瘤的边缘。受病变大小、血供和生长类型以及是否有肝炎肝硬化背景和肿瘤内部成份等因素影响，一些早期原发性肝癌病例的增强CT表现并不典型，因此需要和其他影像检查方法，特别是磁共振检查相结合，综合评估诊断这些CT表现不典型的肝肿瘤。

3 原发性肝癌早期的磁共振诊断

磁共振成像通过水分子的活动可反映有关的生理功能信息，在肝脏肿瘤的诊断中具有较高的准确性，是肝脏检查中一种有价值的诊断方法[6]。磁共振扫描通过多个序列可以检测出小肝癌结节病变，甚至可准确地与血管瘤鉴别。研究显示早期肝癌的磁共振检出率为96.3%，明显高于CT的79.3%[7]；同时磁共振对其诊断的敏感性为82.4%～89.8%，也明显高出CT诊断的57.6%～62.7%[8-10]。与CECT检查方法相比，磁共振成像提高了小肝癌的检出率。

磁共振扩散加权成像（DWI）和增强磁共振能提供更多有价值的肝肿瘤诊断信息[11]，使肝癌的诊断准确率从76.17%提高到82.56%[12-13]。因此，磁共振成像已被广泛应用于小肝癌的早期诊断。钆对比剂（Gd-DTPA）用于增强磁共振扫描能清晰显示肿瘤的血流灌注[14]。新推出的磁共振对比剂钆贝葡胺（Gd-BoPTA）在增强的肝胆期（注射后延时1 h）使肿瘤血管的信号增强，显示早期肝癌的特征性，有助于小肝癌的检出和诊断[15]。这种肝胆期磁共振成像方式提高了乏血供肝癌结节的检出率，因为这种类型的小肝癌往往在超声和CT上难以发现。研究表明增强MRI诊断肝癌的敏感性和特异性分别为78%、79.8%或92%，96.8%[16-17]，成为诊断早期肝癌的一种重要方法。

然而，磁共振成像速度较慢，其影像质量可能会受到呼吸、心肺功能不全和老年患者条件较差状况的影响。此外，由于心脏和主动脉搏动伪影的影响，病变位于右膈下和肝左叶时可能难以发现。磁共振的MRS和MR弹性成像等相关检查方法和磁共振靶向造影剂对肝癌的诊断仍有待于进一步研究。

综上所述，在原发性肝癌的诊断中CT和磁共振检查各有其优点和缺点，对早期肝癌诊断仍有不足之处。超声往往是作为肝癌的一种筛选检查方法，而CT、磁共振主要是反映肿瘤更多的解剖学信息，进一步研究推出的磁共振成像新技术提高了小肝癌诊断准确率。PET/CT虽然还没有在我国普及，但它不仅能提供原发性肝癌的形态学信息，而且还有肿瘤的功能学方面信息。进一步的研究表明CT、磁共振和PET/CT成像的结合，可大大提高肝癌的检出率[18]。总之，对原发性肝癌的早期诊断所采用各种成像方法有待进一步研究，以期提高其检出率和诊断准确率，延长患者的长期生存率。

1.Ahn SS,Kim MJ,Lim JS,et al.Added value of gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MR imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma[J].Radiology,2010, 255(2):459-466.

2.Choi BI,Park JH,Bo HK,et al.Small hepatocellular carcinoma:detection with sonography,computed tomography(CT),angiography and lipiodol-CT[J].British Journal of Radiology,2014,62(742):897-903.

3.Hwang J,Kim SH,Lee MW,et al.Small(≤2 cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT[J].British Journal of Radiology,2012,85(1015):314-322.

4.Alaboudy A,Inoue T,Hatanaka K,et al.Usefulness of combination of imaging modalities in the diagnosis of hepatocellularcarcinomausingSonazoid-enhanced ultrasound,gadolinium diethylene-triamine-pentaacetic acid-enhanced magnetic resonance imaging,and contrastenhanced computed tomography[J].Oncology,2011,81 (1):66-72.

5．Kanata N,Yoshikawa T,Ohno Y,et al.HCC-to-liver contrast on arterial-dominant phase images of EOB-enhanced MRI:comparison with dynamic CT[J].Magnetic Resonance Imaging,2013,31(1):17-22.

6.Roth CG,Mitchell DG.Hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies:MR imaging[J].Radiologic Clinics of North America,2014,52(4):683-707.

7.Clasen S,Rempp H,Hoffmann R,et al.Image-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma(HCC): is MR guidance more effective than CT guid-ance[J]. European Journal of Radiology,2014,83(1):111-116.

8.Hwang J,Kim SH,Lee MW,et al.Small(≤2 cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT[J].The British Journal of Radiology,2012,85(1015):314-322.

9.ParkVY,ChoiJY,ChungYE,etal.Dynamic enhancement pattern of HCC smaller than 3 cm in diameter on gadoxetic acid-enhanced MRI:comparison with multiphasic MDCT[J].Liver International,2014,34 (10):1593-1602.

10.Park MJ,Kim YK,Lee MH.Validation of diagnostic criteria using gadoxetic acid-enhanced and diffusionweighted MR imaging for small hepatocellular carcinoma (≤2.0 cm)in patients with hepatitis-induced liver cirrhosis[J].Acta Radiologica,2013,54(2):127-136.

11.Zhang Y,Zhao J,Guo D,et al.Evaluation of short-term response of high intensity focused ultrasound ablation for primary hepatic carcinoma:utility of contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging[J].European Journal of Radiology,2011,79(3):347-352.

12.Park MJ,Kim YK,Lee MW,et al.Small hepatocellular carcinomas:improved sensitivity by combining gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MR imaging patterns[J].Radiology,2012,264(3):761-770.

13.Chen ML,Zhang XY,Qi LP,et al.Diffusion-weighted images(DWI)without ADC values in assessment of small focal nodules in cirrhotic liver[J].中国癌症研究杂志（英文版）,2014,26(1):38-47.

14.Ahn SY,Lee JM,Joo I.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma using gadoxetic acidenhanced MR and 18F-FDG PET/CT[J].Indian Journal of Nuclear Medicine,2014,29(3):171-174.

15.Golfieri R,Garzillo G,Ascanio S,et al.Focal lesions in the cirrhotic liver:their pivotal role in gadoxetic acidenhanced MRI and recognition by the Western guidelines [J].Digestive Diseases,2014,32(6):696-704.

16.Kierans AS,Kang SK,Rosenkrantz AB.The diagnostic performance of dynamic contrast-enhanced Mr imaging for detection of small hepatocellular carcinoma measuring up to 2 cm:a meta-analysis[J].Radiology,2016,278(1): 82-94.

17.An C,Park MS,Kim D,et al.Added value of subtraction imaging in detecting arterial enhancement in small(＜3 cm) hepatic nodules on dynamic contrast-enhanced MRI in patientsathighriskofhepatocellularcarcinoma[J]. European Radiology,2013,23(4):924-930.

18.Dong A,Yu H,Wang Y,et al.FDG PET/CT and enhancedCTimagingoftumorheterogeneityin hepatocellular carcinoma:imaging-pathologic correlation [J].Clinical Nuclear Medicine,2014,39(9):808-810.

（2016-08-02收稿）

R445.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.007

许永华，男，教授，博士生导师。E-mail：yhxu@scrc.ac.cn