1例心外膜电极植入术的手术配合

陈莎莉

（浙江大学医学院附属第二医院心血管介入中心，浙江杭州310009）

论著/心脏及血管病

1例心外膜电极植入术的手术配合

陈莎莉

（浙江大学医学院附属第二医院心血管介入中心，浙江杭州310009）

随着经静脉导线系统技术的进步，通过冠状静脉窦（coronary sinus，CS）植入左室起搏电极变得越来越容易和普遍。由于这种植入方法创伤小并且恢复时间短，所以目前已经成为植入左室电极的首选方法［1］。但是冠状静脉窦的解剖结构存在明显的个体差异，如冠状静脉开口畸形、开口处有瓣膜等，加上每个患者病情的复杂性有大约8%的患者经静脉途径手术失败［2］。因此，采用外科手术植入左室心外膜电极就成为一个必要的选择。我院于2014年9月行心外膜电极植入术1例，现将配合体会报告如下。

1 临床资料

患者：女性，64岁，因“反复活动后胸闷气急3年，加重1个月”入住我院。否认高血压、糖尿病等重大疾病史，入院后心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限156ms；动态心电图提示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，频发房性早搏28257次，3125次短串房速。心超示左房内径40mm，左室舒张末内径（LVEDD）58mm，射血分数33%，二尖瓣、主动脉瓣血流未见明显异常。冠状动脉造影未见狭窄等病变。诊断：扩张性心肌病、完全性左束支传导阻滞、房性早搏、心功能III级。予优化心衰药物治疗后行心脏再同步化起搏除颤器（CRTD）植入术。首先经腋静脉分别植入右室单线圈除颤电极（St Jude Medical 7122-65）及右房主动固定电极（St Jude Medical 2088-52），术中冠状窦静脉造影显示冠状静脉窦侧静脉及后侧静脉发育细小，多次尝试植入左心室电极不能到位，故3天后行左心室心外膜电极植入术，电极植入至左室前侧壁。术后CRT反应良好。

2 手术过程

患者仰卧位，左侧抬高30-45度，全麻下气管插管，左侧第4肋间锁骨中线为中心，切开皮肤约7～10cm，逐层进胸。进入胸腔后，切开心包，暴露左室侧壁，选择St Jude Medical心外膜主动电极系统，使用植入工具 FasTac将心外膜主动双极导线Myopore顺时针旋转两圈半固定于左室侧壁，测试膈神经刺激和起搏电极参数后，通过皮下隧道将左室电极导线送入左锁骨下起搏器囊袋，将电极导线与脉冲发生起搏器Unify CD3231-40相连，缝合囊袋。通过Quickopt一键优化对患者的A-V间期和V-V间期进行优化。手术过程顺利，无并发症。

3 手术效果

患者术后QRS波有明显缩短，QRS波从156ms缩减到100ms。术后随访3个月，患者活动耐力显著增强，心功能显著改善。

4 手术护理配合

4.1 术前准备

心外膜电极植入术是我科新开展的一项心内科医生与心外科医生一起手术的新型术式，术前对护士组织专门的培训，技师再次检查手术当天需要的仪器，巡回护士准备手术器械物品，以保证手术配合质量。

4.1.1 手术器械准备 该手术术者有心内科医生与心外科医生，器械物品需准备2套，分别放在2个不同的操作台，心内科：起搏器器械，过桥线，起子，刀片，针筒等。心外科：杂交器械，杂交精细器械，小切口特殊，小切口加长器械，水节，各型号的刀片，缝线等。仪器：麻醉机，程控仪，电刀，头灯，恒温箱。

4.1.2 病人准备 术前常规对病人进行心、肝、肾、肺等检查和水、电解质、出凝血时间、血小板计数的检查，并做抗菌素药敏试验，术前3d停用抗凝药。术前禁食6-8小时，禁水4-6小时。手术当天患者到达导管室护士热情接待，自我介绍，按SBAR交接单正确核对患者身份，手术信息等［3］，结合我课自制的微电影向患者介绍手术房间环境，进手术室后的配合，因手术床较窄，手术过程中需予保护性约束，取得患者的理解和同意。

4.2 巡回护士配合

4.2.1 合理布置房间格局 心外膜电极植入术是心内科医生与心外科医生一起完成的手术，对无菌环境的要求应严格符合外科无菌手术标准［4］，我院在千级层流的杂交手术间进行。手术时以导管床及患者为中心，将麻醉机放于右侧头端，起搏器程控仪，电刀摆放于左侧脚端，器械护士操作台和起搏器医生操作台放置于右侧脚端，巡回护士操作台放置于脚端（距离手术台lm以上），以方便取用物品。

4.2.2 手术体位的护理 患者仰卧位，左侧抬高30-45度（左肩下，左胸壁下，左腰部下分别垫一个甲状腺枕）关节处于功能位，避免皮肤受压。患者躯干下垫中单，全麻后予双上肢约束，大腿近膝关节处约束，防止手术中术者改变投照体位时误伤患者肢体［5］和防止患者坠床，摆放体位时动作轻柔，避免拖，拉，拽等动作。

4.2.2 皮肤的护理 消毒中单铺平无褶皱无异物，安置妥患者后检查皮肤平整无剪切力形成，骨凸处予悬空，肢体尽可能安置于功能位，约束松紧以能放入四指为宜，手术无菌大单改用一次性大洞巾，手术中用冲洗液提前放恒温箱，温度37℃-43℃。患者入手术室前将循环水温毯开启，温度调至38-40℃，手术结束关闭水温毯。有文献报道循环水温毯可降低压疮的发生［6］。该患者手术时间约2小时，术后未发生压疮。

4.2.3 一次性复律电极片的使用 术中患者可能会发生心律失常，更换除颤仪上的专用模块，连接一次性复律电极片，根据病情粘贴于患者右侧肩胛部和左腋中线［7］，既不影响操作视野又能确保最佳除颤效果，电极片与胸壁间充满导电膏而不留空隙，使电除颤更有效并避免皮肤灼伤［8］，可大大缩短除颤时间，减少手术区域污染的机会，降低术后感染的发生。

4.2.4 起搏器电极的准备 手术前一天手术医生决定起搏器电极型号，通知厂家将物品送至医院临床工程部审核，合格后送心介导管室，导管室负责人或耗材管理员签收。手术前由导管室负责人或耗材管理员交给巡回护士，核对起搏器电极信息。手术时，巡回护士与手术医生再次核对起搏器电极的信息，确认无误后才将电极打到操作台上。严格遵守无菌操作原则。

4.3 器械护士配合

4.3.1 器械护士提前15min上手术台，和巡回护士清点器械，纱布，盐水巾，缝线，检查器械完整可用，螺丝齐全，器械护士应熟知手术进程及个器械使用的时机，根据使用先后顺序摆放，以保证术中高质量的传递。对于术中不用的器械等物品及时收回，用盐水冲洗干净，以便再次使用。巡回护士准备2张操作台，1张用心外科的物品摆放，器械护士使用，其余l张为心内科医生的操作台，切勿混淆。

4.3.2 我院外科手术均用安尔碘消毒液消毒，因安尔碘具有广谱杀茵性，可将所有检测菌包括标准菌株和临床耐药菌株全部杀灭，性能稳定，不良反应小，涂擦后在消毒区留下的浅棕黄着色，可指示消毒范围，避免漏擦，安尔碘消毒后，干燥迅速，消毒区域不黏不滑，极易进行手术贴膜［9］。消毒后协助术者铺巾，手术切口处覆盖一次性使用外科薄膜巾，能避免皮肤毛囊内的暂住菌进入切口，有效的预防切口感染。

5 并发症

结合手术进程告知术者相关动态信息，警惕有无心律失常、心肌穿孔，电极脱离等并发症的发生。

［1］ Gras D，Mabo P，Tang T et al.Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure：preliminary results of the Medtronic Inc.InSync Study.Pacingand clinical electrophysiology：PACE 1998；21：2249-55.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.The NewEngland journal ofmedicine 2005；352：1539-49.

［3］ 2015年JCI国际患者安全目标（IPSG）章节.

［4］ 潘文志，葛均波.2011年美国心脏学会基金会/美国胸外科医师学会经导管瓣膜治疗推广建议解读【J】.中国医学前沿杂志：电子版，2011，3（4）：104-108.张维君，姜腾勇.心导管学【M】.北京：人.

［5］ 崔玉娟赵红霞师金芳改良冠状动脉造影术中监护仪电极片，导线位置对造影图像及监护图形影响的临床应用体会中外健康文摘2013（49）.

［6］ 胡伟张丽娜医用升温毯在失血性休克患者护理中的应用体会齐齐哈尔医学院学报.2012，33（7）：962-963.

［7］ 高级心血管生命支持-学员手册=Advanced Cardiovascular Life Support Student Manual/美国心脏协会著译-杭州：浙江大学出版社.2012.3 ISBN978-7-308-09721-5.

［8］ 赵春云，孙明，张凌峰，等.急诊体外自动除颤仪频繁电除颤成功抢救3例急性心肌梗死后电风暴的护理体会 ［J］.中国医药指南，2011，9（31）：269.

［9］ 宣加芳安尔碘术野消毒效果观察（J）中华医院感染学杂志2008年第18卷第6期 801.复旦大学附属中山医院手术室，上海200032）中图分类号：R187文献标识码：A文章编号：1005-4529（2008）06-0801-OZ

陈莎莉，1982年生，女，浙江杭州人，大学本科，初级护师，主要从事临床护理方面的工作。