制约三级公立医院实施成本管理的若干问题思考

张文良

摘要：本文试从现行医院的经济政策与管理体制、机制上，从完善行政管理与指导同市场竞争相结合下的加强医院成本管理上，从医院经营管理微观层面上分析制约三级医院成本管理实施的若干问题，以期在医改政策制定和制度设计中能够客观认识医院的实际状况，保证三级公立医院的可持续发展。

关键词：三级公立医院 成本管理 问题

一、从现行公立医院经济政策与管理体制、机制上分析

首先认识到公立医院经营管理是在市场经济环境下所实施的各项管理，是尊重与认识市场与价值规律前提下使用的各种管理工具与措施，成本核算与管理也不例外，成本核算与管理是当前三级公立医院经营管理中极其重要的内容与基础性工作。但现有政府制定的价格政策、管理体制机制以及公立医院的补偿政策使医院缺乏成本核算的动力和环境。

（1）某种意义上医疗经济学是解决医疗部门制定的价格与患者的经济能力之间矛盾的学问，而现行的医疗价格政策、医药价格体系与实际的需求相差甚远，医院是在市场经济环境里按计划管理体制与机制管理下的运行模式，市场在资源配置中起决定性作用，但在医疗市场里未能显现，其结果是医院（供方）、患者方（需方）都不满意。

（2）我国一直缺乏对医疗服务成本的系统研究，没有成本就无法形成价格，价格反映价值就是空话。虽然政府负责的是基本医疗，但也要体现医疗服务价格和价值的一致性，即市场属性。

一般认为，是医院先算清自己的运行成本，再去理顺医疗服务价格，但笔者认为，在现今的环境和管理运行下让医院聚焦成本核算和管理并非易事。因为医院面临的是生存和发展的压力，不得不通过扩大投入规模，甚至是借债来发展，实际上其医疗服务的价值被客观环境所压制，甚至扭曲，所以公益医疗服务处处体现着逐利性。在没有遵守基本市场经济规律的情况下，让医院在微观层面去厘清成本要素，准确计量成本确实有些勉强。

从宏观层面上看，医院的运行成本已较为透明，相关资料显示，各个级别的医院中，劳务类成本所占比重最大，并随着医院级别的降低劳务类成本所占比重呈升高趋势，省级医院劳务类成本所占比重为40.74%、市级医院为45.74%、县级医院为49.55%构成在劳务类和材料类成本方面有规律性的差异：劳务类成本所占比重随着医院级别的降低呈升高趋势；材料类成本所占比重随着医院级别的降低呈下降趋势。设备、房屋、水电及其他费用占比在三个级别医院间没有明显差别，这里不包含药品收入与成本。

如果计划指导性价格制定多年不变，造成医院收入结构的不合理及医疗收入中劳务收入比重的较低而药品和材料收入的比重较高，相对于成本支出形成不合理的收入与支出关系，势必导致医院对收入规模的盲目追求，从而造成医院对成本核算的忽视。

因此，笔者认为应当在承认医疗市场的前提下，先改革与理顺价格体系和定（调）价调整机制，让市场说话及合理确定区域性的诊疗、护理、手术、中医以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格的区间。在医疗市场竞争日益激烈的情况下，让医院自己感觉到医院运行成本已成制约医院发展的瓶颈。

客观认识医疗市场的存在，就是尊重其医疗市场价值规律与经济规则前提下的公立医院改革，而政府的主要职能之一是要体现公立医院提供服务的社会公益性。国务院8月27日的常务会议指出：“深化医改要政府和市场‘两手并用。用改革的办法调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。”既然有市场就会有竞争，有竞争就会有经济运行和资金的管理。

二、从完善行政管理与指导同市场竞争相结合下加强医院成本管理来分析

（1）从经济角度看，在医疗市场中只有当社会化大生产利润平均化、市场相对稳定和产品价格上调空间狭小的环境及前提下，医院才关注内部潜力挖掘，即医疗机构对成本核算与管理的热情才能显现，公立医院改革使加强医院成本核算与管理成为可能。这就要求行政管理部门以此为出发点，从卫生规划、医保政策等方面系统考虑医改制度设计与安排。

（2）从宏观上看，我国医疗服务费用占GDP的比重在5%以下，远低于美国的17%，也低于欧洲国家的10%左右，这也从侧面反映了我国公立医院目前的成本管理是以医务人员的低报酬和高劳动量来实现的。把医疗服务价格的合理回归作为医改的重要内容加以推进，已是刻不容缓，也是医院加强成本核算的市场环境要求。在此基础上，用市场的力量加强成本管理也是医疗机构提升自身市场竞争力的现实需要。加强医院成本核算与控制，使其成为卫生部门强化财务监督、行使行业监管职能的抓手，同时也是完善财政补偿机制、改革医保支付政策、科学制定和调整医疗服务价格的重要依据。体现公立医院公益性主要有两个指标，执行国家制定的基本医疗服务价格，不随行就市；完成政府指令性任务，保障医疗质量和医疗安全。

要使医院加强成本管理真正落地实施，必须解决服务价格与人力成本倒挂问题，这是一个复杂的系统工程。涉及探索医疗服务分类定价与调整机制，改革支付方式，完善基本药物制度；探索人员编制备案制，建立合理的薪酬分配管理办法，扩大医疗机构的经营自主权；建立健全分级诊疗制度与机制。也是现行医改所注重整体性、系统性与协调性的推进问题。

三、从医院经营管理微观层面分析三级医院成本核算与管理的难点

（1）现实中，公立医院开展成本核算工作效果不理想，原因之一是缺乏全国层面或省（市）级层面的成本核算准则规范，有些医院仅仅把成本核算当做奖金（劳务费）分配的一个手段，并未切实认识其在医院管理中的重要作用。在当前评价院长绩效考核指标体系中，并未将医院成本管理控制指标纳入或已纳入但却未能突显其地位，也使得院长仍倾向于依靠外延性发展方式获取规模经济效益，认为这样比通过精细化管理降低成本来得容易、见效快，由此缺乏内涵建设动力。

对于三级公立医院的改革，从经营管理角度看，医院应建立医院成本控制考评制度，评价成本控制效益；建立相应的绩效激励体系，将成本控制效果纳入科室绩效考核体系中，做到奖惩分明，真正督促管理者能够自觉控制可控成本，减少资源浪费，降低费用。真正使公立医院实现三个转变，即规模扩张型转向质量效益型，粗放式管理转向精细化管理，注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇，最终实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、政府保障可持续的目标。

（2）医院在运营时面对两个不同性质的市场，一是对待病人的医疗服务市场，要体现社会的公益性，但不是无偿的劳动；另一个是医院所处的市场经济大市场，在这个大环境中，时刻都会受到市场的调节和影响。医院现行的成本费用体系，在运行中出现了许多弊端，效率不高，阻碍了医院改革。

（3）改革公立医院补偿机制。以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，使公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费、财政补助两个渠道。也就是说，医疗服务性收费应该体现市场性，是技术劳务价值的合理回归；医院获得财政补助、医保的支付是公益性的体现。制定医疗服务价格会受到市场的影响，应该建立联动价格调整机制而不是一层不变。

医院应树立战略成本管理理念，使医院有效地适应外部持续变化的环境，为医院的战略管理服务。其关键点是利用成本管理的基本功能去赢得并保持医院的竞争优势。

参考文献：

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[4]江苏省人民政府文件.省政府关于“十二五”时期深化医药卫生体制改革的实施意见[Z].苏政发[2012]90号.

（作者单位：南京医科大学附属南京儿童医院）