临床无创检查在下肢缺血性疾病中的应用

杨鹏云 党永康杨 柳

内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010110

临床无创检查在下肢缺血性疾病中的应用

杨鹏云 党永康*杨 柳

内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010110

近年，多种评估检测下肢缺血程度的方法被广泛地应用于临床，例如踝肱指数（ankle brachial index，ABI）测量、彩色超声多普勒（color Doppler ultrasound，CDU）检查、趾肱指数（toe brachial index，TBI）测量、激光多普勒血流测定（laser Doppler perfusion monitoring，LDPM）、甲襞微循环（nailfold capillaroscopy，NC）测定和经皮氧分压（transcutaneous partial pressure of oxygen，TcPO2）测量等，为下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）、糖尿病足（diabetic foot，DF）和血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）等下肢缺血性疾病的筛查和治疗后肢端缺血症状改善的评估提供了更多的评价方式。临床无创检查方法的应用，不仅减轻了患者的痛苦，还避免了在检查过程中造影剂和放射线对患者身体的伤害，而且可以对治疗前后患者肢体缺血的情况是否改善作出有效的评估，对临床治疗具有一定的指导意义。随着科学技术的发展和测量设备精确度的增加，临床无创检查方法取代传统有创检查方法，将成为今后研究和发展的方向。

下肢缺血；踝肱指数；彩色超声多普勒；趾肱指数；甲襞微循环；经皮氧分压

下肢缺血性疾病主要指下肢的血液供氧状态不能满足人体在静息时下肢组织营养物质的供应、氧气的消耗和组织细胞的代谢，表现为相应区域的缺血、缺氧，出现间歇性跛行、皮肤温度降低、皮色苍白、无足背动脉搏动或者搏动减弱，严重时出现下肢感染、溃烂，甚至坏死等症候群。随着人们生活水平的提高和生活方式的改善，在患有动脉粥样硬化的人群中伴发糖尿病、高血压和血脂异常者比较多，由下肢动脉受累病变引起的下肢缺血性疾病逐年增加。目前，下肢缺血性疾病患者已经接近国内人口总数的10%［1-3］。临床以下肢DSA检查作为诊断下肢动脉缺血性疾病的金标准。但是，造影剂的应用增加了检查的局限性。近年，临床无创检查方法在下肢缺血程度和治疗前后缺血情况改善的评价中被广泛地应用，临床医生越来越青睐于这些能够减少患者创伤和痛苦，并且可以反复操作的检查方法。因此，无创检查方法具有广阔的应用前景，随着研究的深入和评价标准的制定，其检测数据能够为临床诊断提供可靠的依据，本篇综述对应用于临床的无创检查方法进行评价和总结。

1　无创检测方法

1.1ABI测量

ABI是下肢胫后动脉或者胫前动脉的收缩压与上臂肱动脉的收缩压之比。ABI测量作为一种无创检查方法，已经被广泛地应用于临床，在筛查和评价下肢缺血性疾病中具有一定的临床指导意义。根据美国心脏协会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南［4］推荐：⑴ ABI＞1.30提示动脉钙化不可压缩；⑵ 1.0＜ABI≤1.30为正常；⑶ ABI≤0.90作为诊断LEAOD的标准；⑷ ABI为0.40～0.90，血流轻到中度减少；⑸ ABI≤0.40为血流严重减少。

目前，国内很多学者对ABI进行研究，相关文献报道：吴丹等对34例确诊为LEAOD的患者制定介入治疗方案，术前、术后均测定ABI，通过LEAOD术前、术后CTA与ABI的对比评价，术前ABI能够准确地显示与CTA相符的阻塞性病变，在经过介入治疗后ABI明显增加。在ABI与下肢血管造影的对比研究中，ABI的阳性预测率为90%，阴性预测率为99%，总体准确率为98%［5］。随着研究的深入，ABI测量越来越被临床医生重视，其高敏感性、高特异性和高准确性使ABI测量在LEAOD的筛查与诊断中得到广泛地应用。不仅在静息状态下测量ABI具有意义，运动后ABI测量也具有一定的诊断价值，并且可以通过对检测者运动后双下肢ABI测量进而对无症状者，甚至症状轻微者进行筛查。国外学者Taylor等［6］在相关研究中报道，运动后ABI值与静息时ABI值相比均有所减少，文献中记载其运动后试验标准：ABI＞0.8为正常，ABI＜0.8为严重动脉狭窄，ABI＜0.6时发生下肢溃疡的概率比较大。目前，国内学者对糖尿病合并下肢血管病变的研究比较多，通过阅读文献，ABI测量在DF治疗中效果评价、下肢缺血性疾病相关危险因素分析和LEAOD治疗前后评价，以及在下肢缺血性疾病的筛查中均具有一定的临床指导意义。随着研究的深入，ABI测量仍然存在一些不足，ABI值仅能够反映下肢缺血的程度，对下肢缺血程度定量的评价具有一定的局限性，当存在动脉硬化时ABI增加，产生假阳性，在诊断疾病时可靠性降低。大量的文献应用ABI在糖尿病患者下肢血管病变中进行研究与分析，目前利用ABI对周围血管疾病治疗前后效果改善的分析和相关影响因素分析的研究，也逐渐成为热点［7-9］。

1.2TBI测量

TBI指下肢趾动脉压力与上臂肱动脉压力之比。能够更好地反映足部远端的供血情况，对反映足远端动脉硬化及其程度具有一定的参考价值。近年，研究者对TBI的报道逐年增多，2005年ACC/AHA提出：在静息状态时，TBI≥0.6提示正常，0.4≤TBI＜0.6提示轻、中度缺血，TBI＜0.4提示中度缺血。国内尚未制定TBI的诊断标准，在所查阅的文献中学者们多应用ACC/AHA的诊断标准。通过对文献的查阅，目前TBI于动脉硬化闭塞症合并糖尿病下肢微循环发生明显改变者的治疗前后下肢循环状况改善的评估和监测中得到广泛的应用。根据中华医学会血管外科学会LEAOD诊治指南推荐：TBI＜0.70即可以诊断为下肢缺血。大量的研究表明，当足远端血管循环受到影响时，TBI和趾动脉压力比单纯的ABI值异常更为敏感，利用TBI对糖尿病患者进行早期下肢血管筛查，更有助于DF的早期诊断，可以大幅度减少致残率［10，11］。TBI测量在某种程度上弥补了ABI检测的不足。有关文献报道，动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者、老年患者和合并肾病长期透析患者，由于血管趾端动脉钙化比较重，单纯测量ABI常不能有效地评估血管病变程度，可以通过测量TBI评估肢端缺血状态。TBI和ABI联合检测用于下肢动脉缺血性疾病的初筛诊断，将更有意义。有研究将ABI和TBI进行相关性研究，ABI和TBI在下肢动脉硬化闭塞肢端处于不同程度缺血时相关性也各有差异。国内学者侯佳宁等［12］在TBI和动脉硬化相关性研究中报道，TBI不能反映动脉硬化程度，不能取代常规的ABI测量，但是可以作为ABI的补充，更准确地显示LEAOD引起的肢端微循环的改变。国内学者在研究TBI时利用多种多样的测量方法，其中应用比较多的测量方法是全自动的袖带加压检测方法，并且第1足趾测压重复性更好，可靠性更高［13，14］。目前，国内学者对TBI的研究逐渐增多，与ABI测量相比较，对多数下肢缺血严重至静息痛的患者进行TBI测量，采用足趾袖带对第1足趾进行加压，患者更能耐受加压后肢体的疼痛，大幅度减轻患者的痛苦。不过仍然需要对TBI进行大量的研究和分析，为TBI评价标准的制定提供有力、可靠的科学数据。

1.3CDU检查

CDU通过二维超声显示血管从内膜到外膜的各层结构。检测是否存在斑块，根据其回声特点判断是否存在闭塞，以及判定血管闭塞的范围和部位，结合CDU进行检查，对血流峰值速度进行检测，观察血流频谱形态，根据血管内血流充盈、缺损情况判定血管的通畅程度［15］。有关文献报道，毕蓓蕾应用CDU对Ⅱ型糖尿病下肢血管病变进行研究，诊断标准选定被检查者下肢血管管腔血流通畅、充盈正常，血管壁光滑，厚度＜1.0 mm为正常；被检查者下肢血管内毛糙，出现粥样硬化斑块、闭塞，管腔内无血流信号等，并且下肢血管管壁厚度≥1.0 mm为存在下肢血管病变。于研究结果中阐述：CDU在下肢血管病变检查中，对诊断血管管腔狭窄的特异度比较高。同时研究者采用随机法选择60例Ⅱ型糖尿病患者和60例同期无糖尿病的患者进行对照研究，对2组患者分别进行下肢血管彩色多普勒超声检查，对2组检查结果进行比较，结果显示，实验组阳性检出率为85.0%，对照组为26. 7%，2组结果比较P＜0.05，差异具有统计学意义［16］。相关文献报道，CDU对判断下肢血管病变的部位和程度，对流入道和流出道的评价，以及腔内介入治疗术前、术后治疗效果的评估，都具有重要的意义。通过对文献的检索和查阅，CDU在糖尿病下肢动脉硬化的诊断和LEAOD的诊断中得到广泛应用，CDU检查属于无创性检查，检出率高，实时动态，能够对下肢病变的血管进行定性和定量的分析，对临床诊断和治疗具有比较高的指导价值［17-19］。有研究报道CDU检测对腘动脉以下病变的评估优于动脉造影，通过进一步对相关文献检索，这类研究报道比较少，这类结论仍然需要进一步研究和证明。彩色多普勒超声已经作为一种检查方式应用于周围动脉疾病的检查中，但是由于CDU检查超声仪器自身的性能、患者的自身条件和操作者的认知水平与临床经验都对检查结果产生影响，因此尚有一定的不足。在国内研究报道中，应用彩色多普勒超声进行下肢缺血性疾病的相关研究比较少。CDU检查具有非侵入性、可重复性、方便快捷和成本低的优势，可以应用于评价和长期监测手术或者药物治疗的效果。在下肢缺血性疾病的临床筛查、检测和诊断中，具有一定的参考价值。随着超声设备精准度的改进和检查者技术的提高，CDU在下肢动脉疾病中具有比较好的临床应用前景。

1.4LDPM

LDPM是一种无创、快速地测量组织血流灌注的方法，其工作原理是激光多普勒血流仪联合一种非接触式、水平扫描激光装置，通过氢氖激光管发出的激光束，在照射组织后发生散射，散射光的强度与运动血细胞的数量呈正比，波长改变的程度与血流运动的速度呈正比，不同波长的光提供不同的血流速度和运动红细胞浓度的信息，最后通过监测仪转换为呈现彩色的编码图像，反映机体的微循环灌注情况［20］。刘亮等［21］利用激光多普勒血流仪对老年下肢动脉硬化闭塞患者用药前后进行临床检测并且对其进行评价，测定48位老年LEAOD患者应用前列腺脂球载体制剂治疗前后足背动脉的激光多普勒血流灌注量，治疗前后结果进行统计学分析，P＜0.01差异具有明显统计学意义，并且其血流图谱的变化和临床症状的改善呈现一致性，与ABI存在直线正相关（P＜0.01）。有关研究结果显示，进行激光多普勒光多普勒血流图像仪测定局部组织微循环血流灌注量，对老年LEAOD患者的临床治疗效果判断具有比较高的实用价值。LDPM对LEAOD、DF和TAO等下肢缺血性疾病导致的微循环障碍的研究和评估，具有重要的临床指导价值，同时激光多普勒血流图像还可以连续地、实时地监测组织微循环的血流量［22，23］。LDPM在临床下肢动脉疾病的监测和研究中相对应用比较少，相关文献报道也比较少，由于存在监测时局部皮肤厚度不同和仪器测量的稳定性等问题，LDPM作为辅助检查进行量化病情时受到一定的限制［24］。但是作为一种新型的临床无创检查方法，具有比较广阔的应用前景和探索意义。

1.5NC检测

NC测定是根据“甲襞微循环加权积分法”，分别检测研究对象甲襞微循环的形态（清晰度、管袢数、输入支管径、输出支管径、袢顶直径、管袢长、交叉管袢数、畸形管袢数）、流态（流速、血管运动性、红细胞聚集、白细胞数、白微栓、血色）和袢周状态（渗出、出血、乳头下静脉丛、乳头、汗腺导管）。以积分作为评价标准，积分越高病变程度越严重［25］。NC是临床常用的观察活体微循环状态的窗口，能够从整体上反映微循环的状态，并且能够在一定程度上反映大循环的血管状态。LEAOD主要由血管内皮细胞、脂质、单核巨噬细胞、平滑肌细胞和血小板共同参与而导致的进行性血管病变，主要累及大、中动脉，但是由于大部分患者同时合并高血压、高血糖、高脂血症等，常导致大、中血管病变和微血管病变同时存在。由于NC测定受皮肤血流量变化比较明显，观察范围比较局限，应用范围比较窄，在20世纪80—90年代应用比较多；在21世纪后期，随着其他无创检查的应用，关于甲襞微循环监测的研究相对减少，相关论文也减少［26］。近年，随着微循环的发展和周围血管疾病逐渐备受重视，甲襞微循环的研究又得到了许多学者的关注。在有关研究中宋丹丹等［27］对正常人足趾甲襞微循环进行研究，通过对26例正常人左右足拇趾甲襞微循环检测进行分析，并且总结出了中、青年正常人群足趾甲襞微血管形态、微血流流态和微血管袢周状态等一系列参考指标：左侧足趾和右侧足趾微血管管袢的数目、输入支管径、输出支管径、袢顶直径和管袢长度分别为（5.0±0.54）条/mm和（5.0±0.67）条/mm、（8.0±2.50）μm和（7.61±1.37）μm、（10.30±2.11）μm 和（10.04± 2.01）μm、（10.15±2.51）μm 和（9.96±2.26）μm、（119.81±36.11）μm和（105.48±34.54）μm。 张 庆富等［28］对青春期青少年足甲襞微循环和正常人足趾甲襞微循环进行研究，得出一定的参考数值：在青春期青少年足甲襞微循环的观测方法和结果中阐述观测指标和正常值为：清晰度（清晰）、管袢数目（7.0条/mm ±3.74条/mm）、输入支长度（89.57 μm±46.20 μm）、输出支长度（106.45 μm±62.30 μm）、袢顶直径（10.89 μm± 4.02 μm）、管袢形状（发卡型和交叉型）、血流速度（线流、线粒流和粒线流）、红细胞聚集（无）、血色（玫瑰红）、白细胞计数（1～30个/15 s）、血管运动性（0～1次/min）、白微栓（无）、渗出（无）、出血（无）、乳头下静脉丛（11%可见）、皮肤乳头（波纹状和浅波纹状）、汗腺导管（0～2个/1趾甲襞），总结出青少年甲襞微循环的正常值和成年人存在差别，为不同年龄微循环的检测结果评价提供了科学依据。近年，血管系统研究的焦点主要集中在微循环与大循环的相关性。因此，甲襞微循环的测定在下肢缺血性疾病导致的微循环改变的监测上具有一定的临床评价意义。笔者推测大血管病变与微循环障碍密切相关，即微循环障碍反映动脉硬化的进展程度，在大血管病变之前可能已经存在微循环异常，因此微循环检测可能成为动脉粥样硬化筛查、预防的切入点。有关研究以颈动脉粥样硬化患者为研究对象，探讨微循环与大血管病变的相关性，其结果显示甲襞微循环形态积分、流态积分和袢周状态积分随着颈动脉粥样硬化程度的加重而增加，NC与颈动脉粥样硬化密切相关。临床可以通过检测NC，间接地判断动脉粥样硬化患者的大血管的病变情况。联合ABI测量进行临床LEAOD治疗前后监测和临床诊断，具有更有效的临床指导意义［29］。

1.6TcPO2检测

TcPO2检测是通过电极对皮肤进行加热，使血管中氧气最大程度地通过皮下组织扩散到皮肤，进而被电极监测。直接地反映下肢微循环的情况，推断局部组织细胞的实际氧供情况，间接地反映大血管的病变情况［30-32］。TcPO2作为微循环无创检查手段，近期比较多地应用于临床，尤其下肢缺血性疾病的药物治疗前后药物效果的评估和手术介入治疗前后治疗效果的评价。相关文献在TcPO2评价糖尿病下肢动脉病变的应用进展中论述，TcPO2这项能够反映皮肤组织实际供氧量的技术，已经被证实在组织缺血的判断中其准确性接近动脉造影。对膝下动脉病变诊断的准确率达91.0%。在下肢缺血性疾病的筛查中，ABI假性正常的LEAD患者高达18.7%～46.2%，但是TcPO2均明显减少。众多研究表明，在评估组织灌注和DF溃疡愈合方面，TcPO2可能比ABI更具有价值［33］。根据文献查询，TcPO2检测比较多地应用于DF肢端缺血、缺氧状态的评估［34］。有研究结果表明，TcPO2检测比较容易受环境温度、局部组织皮肤的状态、皮肤大血管和骨骼突出部位的影响，所以临床不能完全依赖于TcPO2评价微循环状况，需要结合其他检测结果和临床症状进行分析。随着技术的改进和检测精确性增加，TcPO2作为一种无创、相对精确的检查技术，具有广阔的应用前景，更需要进一步地探索和研究［35］。

1.7其他

通过对大量的文献进行检索和研究，有文献报道空气体积描记法（APG）、光电体积描记（PPG）和脉搏波传导速度（PWV）等均可以对下肢缺血性疾病进行检查和评估。在对文献进一步地查找和研究时发现，目前临床对这些无创检查方法的应用比较少，相关文献报道更少，这些无创检查方法具有更广阔的临床应用前景和研究价值。

2　小结

随着科学的进步，临床无创检查方法逐渐增多，多种检测方式的应用为临床诊断LEAOD和动脉硬化导致微循环的变化提供了更加新颖、更加具有价值的诊断意义，临床下肢髂动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫动脉和腓动脉均通畅而远端流出道阻塞的病例也比较常见。在单纯地应用ABI测量时若有血管动脉粥样硬化，管壁顺应性减低，ABI在真实值基础上有所增加，结果实际测量值可能处于正常值范围内，所测值不能有效而准确地评估下肢缺血的情况，此时若ABI与TcPO2测量联合应用，既可以反映下肢大、中动脉的血流情况，又可以评估足部微循环血流情况。因此，临床无创检查方式的联合应用，能够完善下肢缺血性疾病的诊断，防止在筛查时误诊和漏诊。现在已经有比较多的学者进行ABI与TBI的研究，并且联合应用ABI与TBI测量对缺血下肢进行诊断和评估。ABI测量、TBI测量、LDPM、NC测定、CDU和TcPO2测量等检测方法，具有无创、连续监测和反复监测等优点，对下肢缺血的程度、微循环改变的检测和判断具有重要的评价价值。临床无创检查方法的联合应用，在评价、诊断下肢缺血程度方面具有开发价值和研究前景，需要学者对这些无创方法进行大量的实验和数据收集，制定适合临床应用的诊断标准，这样才能准确地为临床诊断和治疗提供指导。

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Clinical nonivasive examinaton in the treatment of ischemic diseases of lower extremity

YANG Peng-yun DANG Yong-kang*YANG Liu
Inner Mongolia Medical University， Hollyhock 010100， China

lower limb ischemia； ankle brachial index； color Doppler ultrasound； toe brachial index； nailfold capillaroscopy； transcutaneous partial pressure of oxygen

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.16

党永康，E-mail：13904769941@163.com