精神分裂症患者管理中未满足需求的研究进展

朱明环　吕钦谕　张展星　易正辉.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海　008；.上海宝山区精神卫生中心，上海　0900

精神分裂症患者管理中未满足需求的研究进展

朱明环1吕钦谕1张展星2易正辉1
1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海201108；2.上海宝山区精神卫生中心，上海201900

精神分裂症患者在精神疾病的早期治疗、躯体疾病的治疗、社会心理支持、社区精神卫生服务等多个方面存在未满足的需求。为了更好地指导临床治疗及促进精神分裂症患者融入社区生活，本文对有关精神分裂症患者管理中未满足需求的研究进展进行综述。

精神分裂症；未满足需求；临床分期模式；病耻感；社区精神卫生服务

［Abstract］Schizophrenia patients have a lot of unmet needs such as early treatment of mental illness，treatment of somatic diseases，social psychology support，community mental health services and other aspects.In order to guide the clinical treatment better and to promote schizophrenia patients to integrate the community life，the research progress on unmet needs in the management of schizophrenia has been reviewed.

［Key words］Schizophrenia；Unmet needs；The clinical staging model；Stigma；Community mental health service

精神分裂症患者因其疾病的慢性化及致残性，是最容易在社会和经济上被边缘化的人群之一，因此他们有着混杂的临床与社会需求。精神分裂症患者的需求包含了心理健康、躯体健康、亲密的社会关系、家庭支持、教育、就业以及良好生活等诸多方面，为了使他们能够获得、维持或恢复社会独立和有品质的生活，必须满足这些需求［1］。精神分裂症管理的过程中刺激了需求评价工具的发展与细化，随着测量工具对心理病理症状的描述和量化，需求的管理变得更加具体，这些工具的日常使用可以帮助决策患者的治疗并促进康复［2］。从公共卫生的角度出发，精神卫生从业人员在关注精神分裂症患者精神症状的同时还要注意他们躯体疾病的治疗。根据世界卫生组织的调查，大约有32.2%精神分裂症患者未得到有效的躯体健康防护［3］，因此，躯体健康服务的欠缺是精神分裂症患者管理中另一个未满足的需求。当患者精神症状得到改善脱离住院环境之后，他们会面临着社区生活中的歧视、缺乏经济来源、没有稳定的住房及工作等诸多困难，精神分裂症患者的管理应满足社会心理需求、完善社区精神卫生服务，让他们更好地融入社区生活。

1　精神分裂症患者的需求评估工具

为了评估精神分裂症患者的需求，精神卫生从业人员需要借助有效的需求评估工具［4］。目前针对慢性精神疾病患者需求的评估工具有4种：MRC需求评估问卷（The MRC Needs for Care Assessment）［5］、需求等级评估量表（Ranking of Needs）［6］、卡迪纳尔需求评估问卷 （The Cardinal Needs Schedule）［7］、坎伯威尔需求评估问卷 （The Camberwell Assessment of Need，CAN）［8］，其中最常用的是坎伯威尔需求评估问卷。CAN是由英国学者Phelan等［8］为评价社区慢性精神疾病患者需求而开发的，它可以综合评价患者生活和心理健康等方面的需求，是目前唯一从医务工作人员、照顾者、患者三方评价患者需求的问卷［9］。精神疾病患者的需求具有复杂性，需求评估工具搭建了识别问题、实施行动和评价服务之间的桥梁，是心理康复与精神服务计划制订、实施和评价的重要参考。这些需求评估工具除了对当前的医疗决策提供依据外，还可以帮肋探索和定义新的未满足需求［10］。

2　精神分裂症患者管理中未满足的需求

2.1精神分裂症患者早期精神症状的识别与治疗——临床分期模式的应用

针对精神分裂症的早期阶段，当前的诊断系统缺乏准确性及治疗的有效性，因为在早期阶段精神症状是持续进展的可能还没有达到符合传统诊断标准的程度，为了克服当前诊断系统的局限性，临床分期模式（the clinical staging model）［11］这种新的诊断方法被发展并应用于临床。临床分期模式由Patrick［11］首先提出，指在特定的时间节点及时地定义疾病进展，有目的地区分疾病进展中的临床表现。临床分期模式注重提供早期有效的干预，防止疾病向更严重的阶段发展并促进患者康复甚至完全缓解，因此早期临床症状的识别是这个模式的重点。有研究显示，干预措施是否及时与精神分裂症治疗的依从性和对治疗的反应性都密切相关［12］。临床分期模式将精神分裂症早期的发展过程分成三个时期：高危精神状态（the ultra-high risk stage）、首发精神病期（the first-episode psychosis stage）和早期精神病期（the critical period of early psychosis）。高危精神状态包括间断的或者轻微的阳性症状、遗传风险以及衰退症状［13］。对于高危状态的患者的一线治疗必须温和同时要包括心理社会干预措施如认知-行为疗法、支持性疗法等，如果有使用药物的必要，阿立哌唑是最佳的选择［11］。研究显示，高危精神状态患者中有40%即使接受了社会心理干预措施，在随访1年后仍进入到首发精神病期［14］。2005年出版的国际临床实践指南指出首发精神病期干预措施应以第二代抗精神病药物作为一线治疗，在这一阶段，有效的心理干预和药物治疗都是避免疾病进一步进展的根本措施。早期精神病期治疗的关键时期是被明确诊断后的2～5年，这是一个非常重要的阶段，因为这个阶段的治疗重点是稳定患者的人格、保留患者的社会功能，这个阶段应综合药物和社会心理的联合治疗模式促进精神分裂症患者的康复，最大可能地降低复发的风险，减少疾病相关联的残疾以及最大程度促进社会功能恢复。

2.2精神分裂症患者管理中的躯体情况现状

尽管目前在精神分裂症及其相关的精神障碍的治疗中取得了相当大的进展，但这些患者仍或多或少存在一些躯体疾病，导致这种现象的原因包括抗精神病药物的副作用、物质滥用、不良生活嗜好（吸烟、饮酒等）和较差的营养、卫生状态等，这些因素都使得患者易于发生严重的合并症，如肥胖、代谢综合征、心血管疾病以及慢性感染性疾病［15］。另外，精神分裂症患者特定的临床症状（如妄想、幻觉、认知功能障碍、阴性症状等）可能会损害患者躯体疾病症状的识别及主动求医并遵医嘱配合治疗的能力［10］，进一步危害精神分裂症患者的躯体健康。研究发现，精神分裂症和一些躯体疾病如代谢性疾病、心血管疾病具有显著的相关性，精神分裂症患者出现代谢综合征风险极大，其中以肥胖和胰岛素抵抗最为常见，其他还有高血压、高血脂等［16］，研究显示应用第二代抗精神病药物治疗的患者比应用第一代抗精神病药物治疗的患者更易出现代谢综合征［17］。另外，精神分裂症患者较正常人群出现冠心病、室性心律失常的风险更大，容易出现猝死。除了代谢性和心血管疾病，还应特别注意其他与精神分裂症患者相关的躯体问题，例如住院患者的肺炎［18］和肺结核［19］的发病率比非住院患者高很多。就目前精神科临床工作而言，精神卫生从业人员在精神科临床工作中把主要精力用于分析患者的精神症状，对患者躯体疾病的评估能力可能由于疏于训练会有所下降［10］，进而影响到患者躯体疾病的及时诊断及治疗。

2.3精神分裂症患者管理中的社会心理需求

精神分裂症患者在日常生活中的各个方面都会遇到一定的困难，包括就业、婚姻、受教育水平等，他们大部分没有固定收入，生活依赖于社区援助。精神分裂症患者的预后与患者经济状况，家庭支持度及其他社会心理因素密切相关，一项来自欧洲的调查显示：需求在不同的环境中存在差别，在贫困、失业和其他社会问题更严重城市生活的患者有着更多的未满足的需求，其中社会心理方面的需求是最迫切的，主要包括日常活动、工作和人际关系等。Narrow等［20］调查发现精神分裂症患者因为病耻感而有相当大一部分患者拒绝接受治疗，还有一部分患者因害怕药物副反应暴露自己患病的事实而减药或停药，这些因病耻感所导致的治疗不配合对于患者的后续治疗、社会功能恢复及生活质量的提高造成了不良影响。

病耻感对精神分裂症患者及其照顾者会造成一定的影响，社会上对精神分裂症患者所持刻板消极态度认为精神患者会发生不可预期的暴力行为且精神患者能力下降难以胜任工作等，这种消极态度使精神分裂症患者倾向于认定自己是失败者［21］，这不仅阻碍了他们及时接受治疗与康复，更妨碍了他们回归社会。此外，诸多研究己证实病耻感会延伸到患者的家庭成员，使他们产生“连带病耻感”［22］。精神分裂症病情反复发作且发作的时间较长，一旦治疗不当还会使得病情加重，这就使患者的主要照顾者长期处于不同程度的应激状态下，应激通常会使他们产生恐惧、焦虑、抑郁、紧张、失落等心理困扰，使其在工作、学习、生活中易紧张疲劳、易激惹，不同程度地影响到个体的生活质量和社会功能。

2.4社区精神卫生服务的发展

随着现代社区精神医学的发展，精神障碍患者的诊治与康复主要在社区中进行，社区精神卫生服务已经成为世界上精神障碍患者回归社会的主要方法。国内的研究表明，让精神症状稳定后的患者到社区进行治疗、康复，明显减低住院率及致残率，改善了患者的社会功能，成效显著［23］。国外近年的研究表明，通过社区综合干预方法营造适宜的社区生存空间，逐步保障其享有和普通社区公民一样的责任和权利是社会文明和精神医学的一大进步［24］。Dieterich等［25］的研究报道亦发现，强化社区关爱的服务模式对促进精神分裂症患者的康复更加有效，不仅减少了住院率、增加了治疗的依从性，也提高了患者社会功能的恢复。

2.4.1国外的社区精神卫生服务发展历程20世纪60年代，美国开始推行“精神科非住院化运动”，主导模式是建立社区精神卫生中心，由精神科医生、内科医生、精神科护士及其他辅助人员组成专业治疗队伍提供社区精神卫生服务。这一模式提供了连续性、规范化和专业性的服务，改善了由于缺乏有效干预，患者社区治疗依从性较差的情况，明显降低了复发率，减少了再次住院概率［26］。法国推行的分区管理模式以精神卫生机构为中心，凭借其技术优势，分片覆盖到社区，为社区精神疾病患者提供全方位的精神服务。这种模式使专科医院和社区有机地联成一体，既满足了社区对精神分裂症患者提供有效治疗管理的需要，又提升了专科医务人员对社区患者的处置能力［27］。澳大利亚社区精神卫生服务是将急性精神疾患治疗康复治疗与居住安置服务相衔接，由急症住院部、护理之家、支持性住宅和日间医院等各种医疗服务机构有机联系网络，建立医院—社区—患者的综合精神卫生体系。这一模式具有分工明确、服务多样和过程规范的特点，明显提高了社区精神卫生服务的效率［28］。

2.4.2中国社区精神卫生服务发展历程自20世纪70年代开始，中国在城乡逐步建立精神病三级防治网，“七五”规划明确提出了发展社区精神卫生保健的方向，“八五”期间在全国64个市、县进行精神病防治康复试点工作，在 “九五”规划中试点范围扩大到200个市县。自2009年起，中国将重性精神疾病患者的社区管理纳入基本公共卫生服务项目，普遍开展重性精神疾病患者的社区管理并推出了针对慢性精神疾病患者的“阳光心园计划”［29］。

虽然社区精神卫生服务得到了很大的发展目前仍存在较大的治疗缺口 （treatment gap，TG），2004年世界卫生组织针对欧洲人群的一项调查显示，生活在社区范围的严重精神疾病患者的治疗缺口在35.5%和50.3%之间，其中也包括发达国家，这些患者生活在社区中却没有足够的治疗，使得他们的健康逐步恶化，迫使个人生活被长期限制，甚至终生住院。另外由于疾病的特殊性，精神分裂症患者缺乏自知力和自制力，对患有的疾病缺乏有效的认识，主动求治的愿望不强，回到社区后主动服药的自觉性也较差，易于出现症状反复，甚至发生肇事、肇祸事件，严重影响社区精神卫生服务的成效。

3　精神分裂症患者管理中未满足的需求研究展望

综上所述，精神分裂症患者管理中还存在许多未满足的需求，这对从事精神卫生事业的管理者和医疗工作者都是一大挑战，今后可以研究的方向有：①把精神分裂症作为一种可识别进展阶段的神经疾病看待，疾病发展阶段的不同产生不同的医疗和心理需求，因此应依据临床分期模式分别对待。②在精神分裂症患者的管理中精神卫生从业人员不仅应注重患者的精神健康，还要注意患者躯体疾病的识别，定期检查评估药物治疗可能带来的躯体影响、通过个案管理人员及时监测患者疾病情况并促进患者接受相应躯体疾病的治疗、采用协作的治疗模式早期发现和治疗躯体疾病，适时阻止躯体疾病的进展以满足精神分裂症患者对躯体健康的需求。③社会心理方面的未满足需求是广泛的，需要做大量的研究工作发现满足的方法。对于缓解患者病耻感精神卫生从业人员应认真对待精神分裂症患者的歧视状况，帮助患者增强应对病耻感的能力，提高患者的自尊心和自我肯定。对精神分裂症的照顾者可通过心理教育、心理咨询、互助支持、综合式的家庭干预的方式缓解他们病耻感所带来的心理负担。④为了规范精神分裂症社区综合治疗管理、降低精神分裂症患者再次住院风险，社区精神卫生服务应进一步完善社区精神卫生服务的配套政策、加大对社区精神卫生建设的投入、有针对性地采取多种方式对精神卫生从业人员进行培训、加大精神卫生知识的宣传力度，营造宽容的社区康复环境等来克服现阶段精神分裂症社区综合治疗管理工作中存在的种种困难。

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Research progress on unmet needs in the management of schizophrenia

ZHU Minghuan1LU Qinyu1ZHANG Zhanxing2YI Zhenghui1
1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 201108，China；2.Baoshan Distirct Mental Health Center of Shanghai，Shanghai 201900，China

R749.3

A

1674-4721（2016）08（b）-0053-04

2016-04-20本文编辑：赵鲁枫）

国家自然科学基金面上项目（81171272）；上海市公共卫生优秀学科带头人培养计划（GWDTR201227）；上海市精神卫生中心院级课题项目（2014-YJ-04）。

朱明环 （1989.10-），男，上海交通大学医学院2014级精神病与精神卫生专业在读硕士研究生；研究方向：精神分裂症遗传学研究。

易正辉（1971.9-），男，博士，博士生导师，上海交通大学医学院附属精神卫生中心临床八科科主任；研究方向：精神分裂症及抑郁症的社区康复及遗传学研究。